浙江綜合性醫(yī)院放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)2017年版2003文檔

1、浙江省綜合性醫(yī)院放射質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（共 150分）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值備注醫(yī)學(xué)影像服務(wù)通過(guò)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目 許可登記，符合放 射診療管理規(guī)定， 取得放射診療許可 證，提供診療服務(wù) 滿足臨床需要。注重 學(xué)科建設(shè)（20 分）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記項(xiàng)目相符合，大型乙類設(shè)備具有配置許可證2從事CT MRI醫(yī)技人員及DSA技師應(yīng)具備上崗資質(zhì)2DSA技師上崗資質(zhì) 二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)X線攝影、CT提供24小時(shí)X 7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)2有明確的服務(wù)項(xiàng)目、報(bào)告時(shí)限規(guī)定（急診X線攝影和普急診 CT檢查半小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；急診 CT檢查并

2、需要圖像重建的， 即刻圖像重建，重建完成后半小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；普通檢查2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。CT MR普通造影檢查24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告）。診療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)公示。2科室對(duì)診療服務(wù)開展的項(xiàng)目和服務(wù)情況有自查2主管部門對(duì)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容和報(bào)告時(shí)限有檢查、分析、反饋2診療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)有成效，服務(wù)項(xiàng)目合法合規(guī)，服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量滿足臨床服務(wù)需求2科主任具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)認(rèn)證資格2三級(jí)醫(yī)院要求主 任醫(yī)師，二甲醫(yī)院 要求副主任醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)置若干專業(yè)組，專業(yè)組設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理2二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)各亞專業(yè)組應(yīng)由副高以上人員負(fù)責(zé)。2二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)

3、范， 落實(shí)崗位職責(zé)，開展 質(zhì)量控制（20 分）有各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范3有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)3有質(zhì)量控制指標(biāo)3科室有自查，對(duì)存在的問(wèn)題有分析和改進(jìn)措施3主管部門對(duì)科室制度建設(shè)和落實(shí)有檢查、分析、反饋3持續(xù)改進(jìn)有成效，各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)落實(shí)到位，質(zhì)量控制工作有效開展5采用多種形式，開展 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)（15 分）米取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)2注重各個(gè)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)控，圖像質(zhì)量可以追溯到個(gè)人3有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，每月對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)5主管部門對(duì)圖像質(zhì)量管理情況有檢查與監(jiān)管2持續(xù)改進(jìn)有成效，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)管理規(guī)范3醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及 時(shí)、規(guī)范，有審核制 度與流程（15 分）科室有診斷報(bào)告書

4、寫規(guī)范、審核制度與流程2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具，及審核醫(yī)師簽名2有影像報(bào)告時(shí)限要求。每份報(bào)告時(shí)間到“分”1科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施5主管部門對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量管理情況有檢查、分析、反饋2持續(xù)改進(jìn)有成效，診斷報(bào)告制度落實(shí)到位，臨床科室對(duì)報(bào)告質(zhì)量滿意度不斷提高3建立影像手術(shù)病例、 疑難病例隨訪與反饋 制度，開展疑難病例 討論與讀片（15 分）有手術(shù)病例、疑難病例隨訪與反饋制度3定期召開手術(shù)病例和疑難病例討論與讀片會(huì)，每周不少于3次5手術(shù)病例和疑難病例討論與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持2主管部門對(duì)影像疑難病例管理制度的落實(shí)有檢查與監(jiān)管2持續(xù)改進(jìn)有

5、成效，疑難病例診治和手術(shù)病例隨訪管理制度有效落實(shí)，診斷質(zhì)量不斷提高3有醫(yī)療安全制度與隱 私保護(hù)措施，保障患 者安全（30 分）科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室配備有急救藥品器材2科室相關(guān)人員經(jīng)過(guò)急救培訓(xùn)，具備緊急處理的能力4科室有專人自查急救藥品器材和記錄1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室應(yīng)急藥品和器材準(zhǔn)備規(guī)范，相關(guān)人員應(yīng)急救治能力達(dá)到要求3建立危急值（病）報(bào)告制度，危急值（?。﹫?bào)告落實(shí)到位2建立停電應(yīng)急預(yù)案1建立網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù)案1有不良事件報(bào)告和登記2嚴(yán)格核對(duì)制度，預(yù)防差錯(cuò)2建立科室質(zhì)量與安全小組。有年度質(zhì)量與安全計(jì)劃2開展質(zhì)量與安全培訓(xùn)，每年至少2次；規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科室有自查2放射科檢查室設(shè)更衣室（處

6、）2患者影像檢查過(guò)程中有隱私及安全保護(hù)措施1患者檢查資料隱私有效保護(hù)1門診影像資料保存不少于15年，住院影像資料保存不少于30年1主管部門對(duì)科室應(yīng)急管理與隱私保護(hù)有檢查與監(jiān)管1各項(xiàng)安全制度落實(shí)到位，醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)有成效2有放射安全管理相關(guān)制度1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度和定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告，有專人分工負(fù)責(zé)1醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢 測(cè)，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò) 環(huán)境評(píng)估，制定和落 實(shí)受檢者防護(hù)及放射 安全管理相關(guān)制度， 有等關(guān)制度，（15 分）大型設(shè)備日常校正（水膜校正等）和保養(yǎng)，設(shè)備使用日志有記錄1有設(shè)備不良事件報(bào)告制度和記錄1在影像檢查室門口設(shè)置電離放射警告標(biāo)志1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估1科

7、室至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，對(duì)存在的冋題進(jìn)行整改1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員告知患方放射對(duì)健康的影響，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)1對(duì)員工有放射安全防護(hù)培訓(xùn)，對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)1相關(guān)人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量?jī)x1放射工作人員至少每2年進(jìn)行一次職業(yè)健康檢查，有完整的放射防護(hù)案與健康檔案1科室有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施1主管部門對(duì)放射安全、相關(guān)人員培訓(xùn)效果和放射防護(hù)制度落實(shí)有檢查與監(jiān)管1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射防護(hù)制度落實(shí)到位，受檢者和工作人員防護(hù)得到保障，無(wú)放射安全不良 事件1質(zhì)量和安全目標(biāo)（20 分）參

8、加放射質(zhì)控活動(dòng)；按時(shí)向省放射質(zhì)控網(wǎng)站上報(bào)規(guī)定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)5危急值（?。┩▓?bào)率 100%2危急值（病）通報(bào)及時(shí)率100% （診斷報(bào)告完成后10分鐘內(nèi)報(bào)告危急值）1診斷報(bào)告優(yōu)良率90%5影像質(zhì)量：DR CT、MRI圖像優(yōu)良率90%5影像診斷與手術(shù)病理符合率：三甲94%三乙92%二甲90%1CT MRI檢查陽(yáng)性率60%1二、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（共 50分）備注：二級(jí)醫(yī)院可缺項(xiàng)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值備注介入診療技術(shù)與醫(yī)院 功能、任務(wù)相適應(yīng)， 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要 求（10 分）介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。根據(jù)臨床需要，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。1有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)

9、癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支 持。2有介入診療組/科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。2相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。2主管部門對(duì)開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。1持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無(wú)違規(guī)2執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制 定的介入診療技術(shù)管 理規(guī)范（10 分）根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則與流程，并執(zhí)行1有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培養(yǎng)方案并考核2在實(shí)施介入診療前， 必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并記錄2相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范2有主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在

10、其他有改進(jìn)措施1持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無(wú)違規(guī)操作事件發(fā)生2掌握介入診療技術(shù)的 適應(yīng)癥和禁忌證，保 障患者安全（10 分）各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行2介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前評(píng)估與訪視2介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行1科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)癥進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量2主管部門對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施1持續(xù)改進(jìn)有成效，介入診療管理規(guī)范，病例符合適應(yīng)癥要求2有介入診療工作制 度、技術(shù)操作常規(guī)， 開展質(zhì)量控制，定期 質(zhì)量評(píng)價(jià)，保障介入 診療安全（10 分）有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)1有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品等保障措施1各級(jí)各類人員知曉修改制度和崗位職責(zé)并遵守1對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪2科室有自查，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施2主管部門對(duì)介入診療全程管理，有檢查、定期評(píng)價(jià)和分析，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)建議1持續(xù)改進(jìn)有成效，介入診療管理、術(shù)后隨訪和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作規(guī)范，診療能力和水平不斷提升2有介入診療器材購(gòu) 入、使用登記制度， 保證器材來(lái)源可追溯（10 分）有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追