表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)臨床觀察

1、表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)臨床觀察作者：劉 晶時(shí)間：2007-11-23 10:19:00 【摘要】 目的 分析和探討表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化折疊人工晶體植入術(shù)的安全性及療效。方法 對40例50只高度近視眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行表面麻醉下超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)，觀察術(shù)中疼痛感、并發(fā)癥及術(shù)后效果。結(jié)果 46眼無疼痛、2眼有輕微脹痛、2眼感脹痛，術(shù)中追加1次表面麻醉，2眼發(fā)生后囊膜破裂，1眼發(fā)生部分懸韌帶離斷，無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月視力0.5者占60%，1.0者占18%。結(jié)論 表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)安全、療效可靠、并發(fā)癥少

2、。 【關(guān)鍵詞】 高度近視；超聲乳化白內(nèi)障；表面麻醉 【Abstract】 Objective To evaluate the effect and safty of phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation operation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract. Methods The operation were performed successively in 40 patients (50eyes)with topical

3、anesthesia. Pain during operation complication，postoperative effects.Results 46 eyes with no pain， 2 eyes with a little distending pain， 2 eyes with distending pain， and another topical anesthetic was given during operation. Intra-operative complications included posterior capsule rupture in 2 eyes，

4、partial suspensory ligament breaking in 1 eye， but without retinal detachment. Postoperative 3 months visual acuity was 0.5 or better in 60%，was 1.0 or better in 18%.Conclusion Phacoemulsfication under opical anesthesia to treat high myopia patients with cataract is safe，with good effect and low com

5、plication. 【Key words】 high myopia；phacoemulsfication；topical anesthesia 高度近視眼白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障，屬于高難度的白內(nèi)障，文獻(xiàn)報(bào)道高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較正視眼高出幾倍1。隨著超聲乳化技術(shù)水平的不斷提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累成熟，在吸收他人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我院眼科開展表面麻醉下經(jīng)角膜透明切口行超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 一般資料 自2000年3月2003年12月在我院采用表麻下經(jīng)角膜透明切口高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及折疊人工晶體植入術(shù)高度近視眼白內(nèi)障患者40例50

6、眼，男27例32眼，女13例18眼；年齡4778歲，平均65歲。白內(nèi)障類型：核性14眼，后囊下混濁24眼，皮質(zhì)性6眼，混合性6眼。核硬度級12眼，級2眼。術(shù)前視力（矯正）：光感0.2；眼軸2635mm；其中眼軸30mm者16眼，眼B超檢查伴有鞏膜后葡萄腫19眼；玻璃體混濁32眼，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。植入的人工晶體度數(shù)在+12-5D之間。 麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前1h滴美多麗眼液充分散瞳，0.4%倍諾喜表面麻醉，每5min點(diǎn)眼1次，共3次，視患者情況術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑和碳酸酐酶抑制劑起到鎮(zhèn)靜和降眼壓的效果。術(shù)前眼球不加壓，術(shù)中不做上直肌縫線，開瞼器開瞼，3.2mm角膜刀作10點(diǎn)透明角膜緣隧道切口，15刀2

7、點(diǎn)鐘位作角膜輔助切口，前房內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，環(huán)形撕囊，水化分離后使核能自由旋轉(zhuǎn)，采用乳化劈核技術(shù)和攔截劈核技術(shù)等多種劈核方法將晶狀體核碎裂乳化吸出。超乳機(jī)采用AMO公司的WhiteStar型，能量30%35%，負(fù)壓280400mmHg。皮質(zhì)吸出、干凈后對后囊拋光，注入黏彈劑，植入AMO公司折疊型人工晶體于囊袋或睫狀溝內(nèi)。置換黏彈劑，從側(cè)切口注水至眼壓正?；蚵愿?，角膜緣切口檢查無漏水，結(jié)膜下注射妥布霉素2萬u及地塞米松2.5mg。 2 結(jié)果 麻醉效果 麻醉效果分為顯效、有效、無效。顯效共46眼，手術(shù)過程中患者無痛覺并能很好地配合手術(shù)，眼球固視好。有效2眼，能與術(shù)者較好配合，有輕微痛感，眼球固

8、視好，不需追加麻醉。無效2眼，不能與術(shù)者配合，有明顯痛感，眼球固視不好，需追加其他麻醉。 手術(shù)結(jié)果 術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中發(fā)生2例2眼后囊膜破裂，人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，2眼眼軸均大于30mm，1例1眼在劈核時(shí)發(fā)生部分懸韌帶斷裂，術(shù)中仔細(xì)操作，仍將人工晶體植入囊袋。術(shù)中3眼小范圍的角膜后彈力層剝脫，未進(jìn)行處理，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后角膜保持透明。術(shù)后視力：術(shù)后1周視力：0.10.4者25眼，0.50.9者23眼，1.0以上者2眼；術(shù)后3個(gè)月矯正視力：0.10.4者20眼，其中16眼眼軸30mm，黃斑變性6眼；0.50.9者26眼；1.0以上者4眼。術(shù)后有4眼角膜水腫較明顯，經(jīng)對癥治療均在1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后未

9、發(fā)生角膜失代償或視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。 3 討論 高度近視眼合并白內(nèi)障的特點(diǎn) 高度近視眼眼軸較長，鞏膜較薄，往往伴有鞏膜后葡萄腫，晶狀體懸韌帶較正常眼數(shù)量相對減少而且細(xì)長，脆性較大，懸韌帶容易斷裂；玻璃體液化較明顯，穩(wěn)定性較差，進(jìn)而對晶狀體的托浮作用亦弱；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度也較小。 表面麻醉的意義 白內(nèi)障手術(shù)通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉聯(lián)合球周麻醉或聯(lián)合球后麻醉達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果。各種麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥也不盡相同。球后麻醉可刺破眼球，尤其是高度近視眼患者眼軸較長，常伴有鞏膜后葡萄腫，更容易發(fā)生眼球穿孔。球周麻醉需要壓迫眼球，易引起心-眼反射，同時(shí)壓迫眼球可引起高度近視眼

10、晶狀體懸韌帶離斷。表面麻醉的機(jī)制是通過結(jié)膜表面給藥，使藥物易于擴(kuò)散，迅速直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，使結(jié)膜、鞏膜、虹膜無痛，保證了眼內(nèi)手術(shù)的順利進(jìn)行。表面麻醉劑0.4%倍諾喜單次一滴的起效時(shí)間平均為24s，完全麻醉狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間約為9min，無痛持續(xù)時(shí)間平均為13min 4s2。目前，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高使得超聲乳化手術(shù)的時(shí)間縮短，操作熟練者可在10min左右完成手術(shù)。因而眼科表麻劑可以安全應(yīng)用于表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。Jolliffe3報(bào)道了表面麻醉的可行性，并認(rèn)為表面麻醉較球周、球后麻醉更安全。Claoue等4認(rèn)為表面麻醉在行小切口白內(nèi)障時(shí)是適合的，不

11、影響手術(shù)的安全性，可避免球周、球后麻醉引起的并發(fā)癥。因而表面麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度地減少球周、球后麻醉引起的并發(fā)癥。尤其對全身患有心血管疾病的患者，增加了手術(shù)的安全性。并且表麻手術(shù)無須牽引上直肌、壓迫軟化眼球等步驟，不但縮短了手術(shù)時(shí)間，而且表面麻醉下手術(shù)可以讓患者的眼球轉(zhuǎn)動至最佳位，從而獲得最佳的手術(shù)視野。 Mclntyre5認(rèn)為表面麻醉在超聲乳化手術(shù)操作中有一定的危險(xiǎn)性，尤其是焦慮型的患者。因此適應(yīng)證的選擇十分重要，年齡不易過大，能充分散瞳，且不伴有眼部炎癥。對聾啞、兒童、弱智、語言交流障礙、眼球震顫、精神高度緊張的患者均不易采用表面麻醉。同時(shí)應(yīng)向患者交代術(shù)中不擠眼、不用力咳嗽、不憋氣

12、憋尿等注意事項(xiàng)消除患者的緊張心理，使手術(shù)順利完成。 高度近視眼白內(nèi)障術(shù)前檢查及術(shù)中操作注意事項(xiàng) 術(shù)前除常規(guī)檢查外還應(yīng)行眼部B超檢查了解有無視網(wǎng)膜脫離、鞏膜后葡萄腫及玻璃體混濁，A超反復(fù)多次測量眼軸長度，取平均值，切忌壓迫眼球。 術(shù)中角膜刀最好一次性使用，避免后彈力層剝脫，盡量采用劈核技術(shù)，將晶狀體核劈為若干碎塊以減少超乳時(shí)間，減少對角膜內(nèi)皮的損害；盡量在瞳孔區(qū)中央超乳，避免損傷虹膜和前囊撕囊口，從而減少對囊膜和懸韌帶的損傷作用，避免后囊膜破裂和懸韌帶的離斷。同時(shí)要控制灌注量，保持前房穩(wěn)定，避免出現(xiàn)因灌注量較大、前房較深而出現(xiàn)“晶狀體-虹膜隔后退綜合征”現(xiàn)象6，增加后囊膜破裂的幾率，引起玻璃體脫

13、出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。本文中2例后囊膜破裂者的眼軸均30mm，因術(shù)中玻璃體清除干凈并將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，故未引起視網(wǎng)膜脫離。 影響術(shù)后視力的因素 高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后矯正視力往往較一般白內(nèi)障為差。影響術(shù)后視力的因素有眼軸的長度、有無鞏膜后葡萄腫和眼底的病理改變7。眼軸越長，眼底改變越重，伴有鞏膜后葡萄腫，則術(shù)后視力差。本組患者術(shù)后矯正視力0.5以上占60%，與翁宏等8報(bào)道的61%相近，本組眼軸2629mm者術(shù)后矯正視力0.5以上者為89%；而眼軸 30mm者術(shù)后矯正視力0.5以上者為21%。 總之，本文結(jié)果顯示，表面麻醉下高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)不但是必要的，而且是可行的

14、，并且安全有效，具有較球后、球周麻醉更安全、快捷的優(yōu)點(diǎn)。 【參考文獻(xiàn)】 1 徐國旭，徐國彤，劉艷麗.高難度白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù)技巧及其并發(fā)癥的處理. 中國實(shí)用眼科雜志，2001，19(6)： 252-253. 3 Jolliffe DM， Abdei-khalek MN， Norton AC. Acomparison of topical. Anesthesia and retrobulban block for cataract surgery.Eye， 1997， 11(3)： 858-862. 4 Claoue C， Laanigan C. Topical anesthasia for cataract Surgery. Austral New Zeal J ophthalmol， 1997， 25(4)： 265-268.5 Mclntyre D，黃一飛（譯）.表面麻醉的危險(xiǎn).眼科精粹，1998， 26(5)： 2-3. 6 Wilbrandt HR， Wilbrandt TH. Pathogenesis and management of the len