化療后血小板下降的應(yīng)對策略

1、化療后血小板下降的應(yīng)對策略腫瘤化療所致血小板減少癥（ CIT）是指抗腫瘤化療藥物對骨髓巨核系細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用， 導(dǎo)致血小板生成不足和過度破壞， 致使外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常值。紫杉類、蒽環(huán)類、鉑類、吉西他濱等化療藥物較易引起 CIT ，CIT 可造成患者化療藥物劑量降低、 化療時(shí)間延遲甚至終止化療， 并增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板一般是在化療后 3-4 天開始下降，其最低點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間和降低的幅度與化療藥物、 劑量、是否聯(lián)合用藥以及患者的個(gè)體差異和化療次數(shù)有關(guān)。1、出血風(fēng)險(xiǎn)評估PLT50 109/L 時(shí)，可引起皮膚黏膜出血， 手術(shù)和侵襲性檢查存在出血風(fēng)險(xiǎn)； PLT20 109/L 時(shí)，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)

2、高； PLT10 109/L 時(shí)，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)極高。2、CIT 診斷標(biāo)準(zhǔn) 外周血 PLT100109/L ； 發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀、體征逐漸減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常； 排除其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患的基礎(chǔ)病變和合并癥，如再障、急性白血病、放射病、 ITP、脾亢、骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤等； 排除能夠引起血小板減少的非化療藥物，如磺胺類藥物等； 避免因 EDTA 為抗凝劑所致的假性血小板減少癥； 患者伴或不伴出血傾向，如皮膚出瘀斑、瘀點(diǎn)或不明原因的鼻出血等表現(xiàn)，以及重要臟器出血表現(xiàn)； 再次使用相同化療藥后血小板減少癥再次出現(xiàn)。C

3、IT 診斷標(biāo)準(zhǔn)縮減版： 使用能引起血小板減少的化療藥物后， 出現(xiàn)外周血血小板減少， 伴或不伴出血傾向， 停藥后血小板減少所致癥狀體征減輕，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常， 再次使用相同化療藥后血小板減少癥再次出現(xiàn)。需排除其他可能引起血小板減少的非化療藥物、 基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室干擾。3、CIT 診斷和評估4、CIT 的治療流程5、血小板輸入預(yù)防和治療因血小板減少或其功能障礙導(dǎo)致的出血。當(dāng)血小板 10109/L 時(shí)，對于成人白血病和多數(shù)實(shí)體瘤患者， 需預(yù)防輸注血小板。一般手術(shù)和侵襲性檢查 PLT50109/L ；顱腦、眼等關(guān)鍵部位手術(shù)PLT100109/L 。PLT 劑量 = 需要的血小板增加量 （PI ）患者

4、血容量（BV）0.67-1（其中：0.67為校正因子：約33%的血小板進(jìn)入脾）;BV估算方法：患者體表面積2.5 ，或者成人按70 ml/Kg計(jì)算。一個(gè)成人治療劑量的血小板體積：單采血小板約150-300 ml，全血濃縮血小板約 150-450 ml；PLT 數(shù)量 2.4 1011。對于大多數(shù)成年患者，預(yù)防性輸注血小板通常給予1個(gè)治療單位血小板既能滿足需求。輸注時(shí)間建議 30 min ?；颊叽嬖?DIC 、發(fā)熱、感染、膿毒癥、脾大、應(yīng)用抗生素等危險(xiǎn)因素時(shí)，以及接受強(qiáng)烈化療的膀胱癌患者，需要提高預(yù)防性血小板輸注的閾值至 20 109/L 。當(dāng)有活動性出血時(shí)，甚至20 109/L 水平的血小板都不

5、能滿足機(jī)體的止血需要，根據(jù)出血的具體部位（呼吸道、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)），需要將輸注閾值提高到更高的水平。6、促血小板生長因子的應(yīng)用rhTPO：300U/Kg，ih ，qd, 于化療結(jié)束后 6-24 h 使用 , 連用 14d 。血小板的升高一般在一周之后， 血小板的高峰大多出現(xiàn)在用藥后的第1014 天之后。rhTPO 是比較有針對性的作用于巨核細(xì)胞系列的一個(gè)細(xì)胞因子， 可以縮短血小板減少持續(xù)的時(shí)間， 減少血小板輸注的需求， 用藥期間要監(jiān)測血常規(guī)，嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染者禁用。rhIL-11 ：25-50ug/Kg ，ih ，qd，于化療結(jié)束后 24-48 h 使用 , 連用 7-10d

6、。rhIL-11可以縮短 CIT的持續(xù)時(shí)間、 減輕 CIT的嚴(yán)重程度、 減少血小板的輸注需求，血小板的峰值一般是在IL-11用藥的 14天之后。rhIL-11可引起過敏反應(yīng)，腎功能不全者需減量， GFR30 ml/min 者應(yīng)減量至 25ug/Kg ，器質(zhì)性心臟病者慎用。對于有水鈉潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，應(yīng)用要慎重、密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。Tips ：用藥過程中定期復(fù)查血常規(guī)（biw 或 qod ），當(dāng) PLT 100109/L 或較用藥前升高 50 109/L ，應(yīng)及時(shí)停用。對于上一個(gè)化療周期發(fā)生過 2 級以上 CIT 或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者， 建議給予二級預(yù)防

7、治療。7、CIT 二級預(yù)防二級預(yù)防用藥是指對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，為預(yù)防下 ?個(gè)化療周期再發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少， 可預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子，以保證化療的順利進(jìn)行。二級預(yù)防使用指征：1）上一化療周期PLT 最低值 50109/L ；2）上一化療周期 50 109/L PLT75109/L ，同時(shí)滿足下列條件之一者：既往有出血史；接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環(huán)類等藥物化療；易導(dǎo)致血小板減少的靶向藥物及化療藥物聯(lián)用；腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；ECOG 評分 2分；既往或正在接受放療，特別是長骨和扁骨。二級預(yù)防用藥方法：化療結(jié)束后 1-2d內(nèi)開始使用 rhTPO 或 rhIL-11；已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板