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文檔簡介

1、附件3受理編號： 體外診斷試劑經(jīng)營企業(yè)（批發(fā)）申請審查表  擬辦企業(yè)名稱： 申請人：  填報日期：年月日 受理部門： 受理日期：年月日填 報 說 明 1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構。2、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。  表1：企 業(yè) 基 本

2、 情 況 企業(yè)名稱 注冊地址 經(jīng)營范圍 倉庫地址 法定代表人 職務 技術職稱 企業(yè)負責人 職務 技術職稱 質量負責人 職務 技術職稱 質量管理部門負責人 從事體外診斷試劑質量管理工作年限 執(zhí)業(yè)藥師 聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質量管理人員總數(shù)技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師其它     設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）  配備總量

3、60;購進記錄用 入庫驗收用 銷售記錄用 出庫復核用 表2：                         現(xiàn) 場 驗 收 記 錄 檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目 組長：  組員：  組員： 檢查情況及結論   &#

4、160;    檢查組長簽字：年 月日 表3：                          審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結果自：年月日至：年月日  發(fā)證部門審批意見審查意見  經(jīng)辦人：年月 日審核意見  負責人：年月 日審批意見審批：年月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱 注冊地址 企業(yè)法定代表人（負責人）  質量負責人 經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍 倉庫地址&#

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