抗病毒耐藥和慢性乙型肝炎的治療

1、抗病毒耐藥和慢性乙型肝炎的治療王程 侯金林 在過去10年中慢性乙型肝炎治療有了長足的進步，主要歸功于口服核苷類似物在抗病毒治療中的應用。這些藥物耐受性良好，能有效地抑制病毒復制，其安全性在過去510年的臨床實踐中得到驗證。核苷類似物治療的主要缺點是停藥后病毒學復發(fā)率高。因此，治療即使不是無限期的，也必須是長期的。遺憾的是，長期的治療可能會引起抗病毒耐藥，使治療前功盡棄，有時可能導致肝炎突發(fā)，甚至死亡。因此，乙型肝炎管理的主要挑戰(zhàn)是如何最好地使用這些藥物，無論是單獨、序貫或聯(lián)合用藥，以盡量減少發(fā)生抗病毒耐藥的風險。這篇綜述將集中討論抗病毒耐藥的發(fā)生機制、耐藥術(shù)語、已獲批準藥物的耐藥率，對耐藥的管

2、理，以及慢性乙型肝炎抗病毒耐藥的預防策略。一、抗病毒耐藥為什么會發(fā)生？盡管乙型肝炎病毒 (HBV) 為DNA 病毒，但是它的復制通過 RNA 中間體的步驟。缺乏校正能力的病毒編碼的RNA依賴DNA聚合酶以及HBV極高的復制率增加了每一天HBV全基因組每一個核苷酸位點發(fā)生變異的風險。在抗病毒藥物的選擇壓力下，具有復制優(yōu)勢的病毒變異株被選擇出來，并最終成為優(yōu)勢病毒株。根據(jù)我們目前的認識，與抗病毒耐藥的若干相關(guān)因素中，最關(guān)鍵的是病毒的復制能力和抗病毒藥物的基因型耐藥屏障。病毒適應性通常指病毒在特定環(huán)境下的復制能力，包括兩個主要組成部分：復制能力，這指的是在沒有藥物干預的情況下與野生病毒株、藥物敏感病

3、毒株比較，病毒變異株的復制能力；復制空間，這是指病毒生存環(huán)境對病毒復制的影響，對于HBV來說指宿主肝細胞的情況。通常情況下，病毒變異株存在復制缺陷，即它們的復制能力不及野生病毒株，但是在藥物壓力下具有生存優(yōu)勢。隨著治療時間的延長，補償或二級變異彌補了因原發(fā)耐藥引起的病毒聚合酶功能缺陷。這些補償性突變使病毒復制能力接近野生型病毒的水平，從而導致病毒抗藥性的發(fā)生。一種核苷類藥物的抗病毒效果是與天然酶作用底物競爭性抑制HBV聚合酶的能力。臨床上，藥物效力主要表現(xiàn)為如何更快速地抑制病毒復制，從而減少發(fā)生抗病毒耐藥的風險。一種具有緩和抗病毒活性的藥物對病毒抑制不完全，為病毒耐藥性的發(fā)生提供了最大機會。作

4、者單位：510515 廣州 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 耐藥的基因屏障指在藥物干預下病毒獲得有效復制所需的突變位點數(shù)?；蚰退幤琳喜糠忠蕾囉诳共《舅幬锏慕Y(jié)構(gòu)以及在不顯著降低聚合酶活性的情況下病毒聚合酶對補償性突變的耐受性。因此，一個具有較高耐藥屏障的藥物發(fā)生耐藥的可能性較低。宿主的一些因素對耐藥的發(fā)生有間接作用。免疫抑制，不論先天或后天，可能會影響病毒復制率，從而，影響突變的發(fā)生率。是否能獲得有效的藥物濃度的影響因素包括：肥胖改變了分布容積影響，患者依從性差，宿主細胞酶對于藥物前體的磷酸化作用。最后，因既往抗病毒藥物服藥史所篩選出來的突變位點可能降低基因耐藥屏障的作用，并導致更快耐藥，例如rtM20

5、4V/I位點突變（拉米夫定耐藥位點）和后續(xù)治療中恩替卡韋耐藥的發(fā)生。二、抗病毒耐藥命名抗病毒耐藥規(guī)范命名的重要性不僅與臨床研究相關(guān)，而且與臨床實踐相關(guān)。界定哪些核苷酸的突變?yōu)槟退幫蛔兒托碌哪退幾儺惖奶匦杂欣谠u估抗病毒藥物的確切耐藥率以及對現(xiàn)有的抗病毒藥物做出直接的比較。此外，規(guī)范名稱可以更好地評估抗病毒耐藥的臨床效果并改善治療策略以管理耐藥的發(fā)生。（一）原發(fā)無應答 原發(fā)性無應答的定義是治療6個月內(nèi)無法使HBV DNA水平下降1 log10 IU/mL。定義各有不同，專家們對這一定義的共識是因為其突破的HBV DNA檢測水平的差異，真實地反映了病毒學應答，但不僅僅是臨床反應。原發(fā)性無應答與抗病

6、毒藥物的效力有關(guān)，也可能與宿主酶的多態(tài)性有關(guān)，后者與藥物前體轉(zhuǎn)化為活性成分有關(guān)。無證據(jù)支持預先存在的耐藥突變與原發(fā)無應答相關(guān)。界定原發(fā)無應答的意義在于預測治療的拐點，因為在治療612個月時仍殘存較高的病毒水平增加了耐藥發(fā)生的風險。（二）病毒學突破 病毒學突破是抗病毒耐藥發(fā)生的首發(fā)臨床變現(xiàn)。其定義為一個依從性良好的患者在獲得初始應答后，連續(xù)2次或2次以上間隔大于1個月檢測到血清HBV DNA水平比最低值1 log10 IU/mL。血清HBV DNA 水平初始表現(xiàn)為低水平復制，因為，正如之前所描述的，與HBV 野生株相比，大多數(shù)的抗病毒耐藥變異株復制適應性較弱。然而，隨著治療時間的延長，補償性變異

7、的出現(xiàn)修復了變異株的復制缺陷，病毒水平再次升高甚至可以超過治療前的病毒水平。這一現(xiàn)象稱為病毒反彈。（三）生化學突破 生化學突破定義為一個依從性良好的患者治療過程中獲得了ALT復常后，血清ALT水平再次升高。生化學突破通常滯后于病毒學突破，血清ALT水平在發(fā)生抗病毒耐藥后仍保持正常達數(shù)周至數(shù)年。因此，血清ALT 水平并不是抗病毒耐藥發(fā)生的敏感指標。個別的病例，血清ALT 水平顯著升高提示肝炎活動(定義為血清ALT水平>5倍正常值上限)，甚至患者可能發(fā)生肝功能衰竭。（三）基因型耐藥 基因型耐藥是指在抗病毒治療過程中HBV 逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)檢測到氨基酸位點突變，這些變異位點經(jīng)過表型耐藥檢測證實對某一

8、抗病毒藥物耐藥。這些耐藥變異位點通常在患者病毒學突破時檢測到，但也可在病毒低水平復制時檢測到少量變異株。在治療前，這些變異毒株很少被檢測到。三、耐藥率臨床研究中對于耐藥率的定義較為棘手，因為發(fā)表論文中對于耐藥率的不同定義（定義為基因型耐藥、病毒學突破或生化學突破）；基因型耐藥各種檢測的敏感性不同，以及不同臨床試驗入選患者的差異。因此，論及何時及如何檢測耐藥的文獻亟待規(guī)范化。對于臨床試驗，治療前患者都必須經(jīng)過直接測序法檢測耐藥變異，并且每年對于所有HBV DNA陽性和初始治療失敗的患者進行耐藥檢測。而且，累計病毒學和生化學突破也應報道。這一領(lǐng)域文獻的規(guī)劃化不僅可以體現(xiàn)抗病毒藥物真實的耐藥率，而且

9、可以明確其臨床意義，交叉耐藥的情況，并最終促進臨床上對患者的管理。在臨床試驗中，若非患者既往有抗病毒治療史，對于初治患者通常不進行耐藥檢測。對于抗病毒應答欠佳面臨治療拐點以及出現(xiàn)病毒學和生化學突破的患者應該接受耐藥檢測。發(fā)表論文中慢性乙型肝炎初治患者接受已注冊抗病毒藥物治療的平均耐藥率， L-核苷類抗病毒藥物的耐藥率最高(拉米夫定、替比夫定)，耐藥率較低的是非環(huán)狀碳磷酸鹽組(阿德福韋酯和替諾福韋)以及環(huán)戊烷組（恩替卡韋）。（一）L-核苷類 拉米夫定和替比夫定是在美國注冊唯一的L-核苷類藥物。克來夫定在韓國被批準，恩曲他濱和替諾福韋酯聯(lián)合用藥為未經(jīng)臨床試驗驗證的經(jīng)驗用藥。L-核苷類藥物具有相近的

10、分子結(jié)構(gòu)、作用位點，因此抗病毒耐藥變異模式也相同。因而，L-核苷類藥物存在交叉耐藥。L-核苷類藥物可以終止正鏈和副鏈HBV DNA的合成。這一類藥物作用點是HBV 多聚酶的逆轉(zhuǎn)錄區(qū)。拉米夫定特異性原發(fā)耐藥位點是rtM204V/I，替比夫定耐藥位點是rtM204I。有病例報道了rtA181T/S位點置換也是拉米夫定原發(fā)耐藥突變。從結(jié)構(gòu)角度來看，拉米夫定原發(fā)耐藥變異引起空間構(gòu)象的變化，從而降低了拉米夫定與病毒多聚酶的結(jié)合。拉米夫定原發(fā)耐藥變異的結(jié)果是，病毒核苷酸位點突變引起的活化區(qū)模板和引物序列的改變導致了多聚酶催化活性的下降。體外研究表明，rtM204V/I位點變異可使病毒多聚酶對拉米夫定的敏感

11、性下降>1 000倍，同時會降低病毒多聚酶的功能。補償性突變包括rtV173L、rtL180M和rtL80I 通常與原發(fā)性耐藥突變伴隨出現(xiàn)，可修復病毒變異株多聚酶的功能使其接近野生病毒株水平。體外實驗表明，單獨的補償性變異與耐藥無顯著相關(guān)。臨床試驗中，拉米夫定的耐藥率相對較高，11%24%的HBeAg陽性患者和6%18%的HBeAg陰性患者治療1年時出現(xiàn)基因型耐藥，連續(xù)治療8年的患者>70%出現(xiàn)基因型耐藥。引起以上研究中耐藥率的差異的原因：是否所有入選患者還是發(fā)生了病毒學突破的患者接受了耐藥檢測，耐藥檢測是采用了直接測序法還是限制性片段長度多態(tài)性分析。替比夫定在HBeAg陽性患者治

12、療中的耐藥率比拉米夫定低，治療1年為5%，但是治療2年時耐藥率升至22%，這表明隨著治療時間的延長耐藥的問題可能會突顯出來。HBeAg陰性患者治療1年耐藥率為2%，治療2年時升至11%.基線HBV DNA高水平、HBV DNA較慢的清除率(定義為連續(xù)治療6個月時病毒水平仍處于檢測限以上)以及治療時間延長使接受拉米夫定和替比夫定的患者更傾向于發(fā)生耐藥。有一項研究，服用拉米夫定的患者接受Cobas HBV定量監(jiān)測，治療24周HBV DNA水平>200拷貝/mL的耐藥率為60%，而治療24周HBV DNA水平<200拷貝/mL耐藥率僅為8%。與此類似的，服用替比夫定的患者接受Cobas

13、HBV定量監(jiān)測，治療24周HBV DNA水平>3 log10拷貝/mL的患者在治療104周時約有80%的患者發(fā)生了耐藥，而HBV DNA低于檢測限的患者僅有4%發(fā)生了耐藥。然而，這些差異有可能隨著治療時間的延長而消失。（二）非環(huán)狀碳磷酸鹽組 阿德福韋酯和替諾福韋是已獲批準用于慢性乙型病毒性肝炎治療的非環(huán)狀碳磷酸鹽類藥物。從結(jié)構(gòu)上來說，與磷酸組相比，此類碳磷酸鹽類藥物可作為鏈終止劑，而不會被宿主酯酶所清除。此類化合物與脫氧腺苷三磷酸天然底物的結(jié)構(gòu)相似性、小而靈活的碳磷酸鹽聯(lián)合讓這些化合物可以順利地通過HBV 多聚酶活化區(qū)。阿德福韋酯耐藥變異位點在YMDD基序之外，在HBV多聚酶的B和D區(qū)。

14、在病毒多聚酶區(qū)有2個阿德福韋酯原發(fā)性耐藥位點，即rtA181T和rtN236T。這些位點的變異僅使半數(shù)有效濃度（EC50）輕微上升。盡管如此，阿德福韋酯與變異的HBV多聚酶結(jié)合的細微改變可引起病毒突破。一項涉及3位患者的研究報道了阿德福韋酯耐藥引起的初始無應答，此項研究結(jié)果并沒有被后續(xù)的研究所證實。HBeAg陰性患者接受阿德福韋酯治療長期隨訪結(jié)果表明2年基因型耐藥率為3%，5年累計耐藥率為29%。有趣的是，阿德福韋酯治療5年時的病毒突破率僅為20%，生化學突破率為11%，這可能與耐藥變異對半數(shù)有效濃度的影響有關(guān)。HBeAg陽性患者長期治療的耐藥率仍不清楚。有報道中位治療時間235周耐藥率為20

15、%。然而，此項研究結(jié)果必須謹慎對待，真實耐藥率可能更高，因為多劑量中斷的影響入選患者接受阿德福韋酯治療時間差異較大。拉米夫定治療第1年時殘余病毒量可預測后續(xù)治療發(fā)生耐藥的風險。阿德福韋酯治療48周時的病毒水平可預測是否發(fā)生耐藥。治療48周時HBV DNA>1 000拷貝/mL的患者49%在治療192周時發(fā)生了耐藥，與之相比，治療48周時HBV DNA<1 000拷貝/mL的患者僅有6%發(fā)生耐藥。該項研究選擇治療時間48周作為觀察點，而不是和其他抗病毒藥物一樣選擇24周作為觀察點，是因為阿德福韋酯較低抗病力效力和非理想的臨床治療劑量。體外研究表明替諾福韋與阿德福韋酯抗病毒效力相等，但

16、其臨床療效明顯優(yōu)于后者是因為替諾福韋注冊的臨床劑量是阿德福韋酯的30倍。在接受替諾福韋治療的HBeAg陽性和陰性的患者中都可以觀察到病毒學突破，但隨訪2年，并沒有監(jiān)測到HBV 逆轉(zhuǎn)錄區(qū)基因型耐藥變異。病毒學突破多考慮為患者依從性差。(三)環(huán)戊烷組 恩替卡韋是具有抗HBV活性的脫氧鳥苷的2-碳環(huán)類似物。恩替卡韋抑制病毒復制包括抑制啟動環(huán)節(jié)、抑制負鏈和正鏈的合成的3個環(huán)節(jié)。恩替卡韋具有高耐藥屏障，這意味著病毒需要類似若干變異位點才會出現(xiàn)病毒學突破。rtM204V/I 位點變異是經(jīng)典的拉米夫定耐藥變異，也是恩替卡韋發(fā)生病毒學突破的必要條件。在拉米夫定原發(fā)耐藥缺如的情況下，恩替卡韋耐藥突變僅使EC50

17、輕微下降，然而，當合并拉米夫定耐藥突變的情況下對病毒多聚酶的敏感性下降1 000倍。已報道的突變有2種模式。一種模式是rtI169T+rtL180M +rtM204V + rtM250V，另一種模式為rtL180M +rtT184G+ rtS202I 和rtM204V。rt169 和rt250位點的突變影響逆轉(zhuǎn)錄酶引物結(jié)合區(qū)，而rt184和rt202突變改變了催化區(qū)多聚酶核苷酸結(jié)合袋的空間構(gòu)象。恩替卡韋治療核苷酸初治患者出現(xiàn)的抗病毒耐藥率極低，1年0%，5年1.2%。根據(jù)體外數(shù)據(jù)預測，在治療前已存在拉米夫定耐藥突變rtM204V/I±rtL180M的患者，恩替卡韋耐藥率顯著升高。拉米

18、夫定耐藥患者接受恩替卡韋治療的累計基因型耐藥率由1年的1%升至5年的51%。四、抗病毒耐藥的臨床結(jié)局抗病毒耐藥的發(fā)生通常與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。一項標志性的臨床試驗中，橋樣纖維化和肝硬化的患者隨機接受拉米夫定或安慰劑治療以防止肝病進展，中位隨訪時間32個月，研究發(fā)現(xiàn)拉米夫定治療可延緩50%的肝病進展。拉米夫定耐藥患者比沒有發(fā)生耐藥的患者臨床獲益較少，但是其臨床結(jié)局仍優(yōu)于安慰劑治療組。已出現(xiàn)耐藥的患者在更長的臨床隨訪中是否出現(xiàn)較差的臨床結(jié)局仍需要進一步的研究。另一項研究拉米夫定長期治療過程中病理學獲益的情況，治療的有效性因發(fā)生了拉米夫定耐藥而被否定。拉米夫定連續(xù)治療3年以及沒有耐藥證據(jù)的患者更容易

19、獲得病理學的改善（77% vs. 44%），而出現(xiàn)疾病進展的幾率低于已經(jīng)發(fā)生耐藥的患者(5% vs 15%)。已發(fā)生拉米夫定耐藥2年以上的患者獲得病理學改善的概率最低(36%). 接受拉米夫定治療的患者出現(xiàn)拉米夫定耐藥后獲得HBeAg陰轉(zhuǎn)率和血清學轉(zhuǎn)換率也較低。已有報道關(guān)注抗病毒耐藥發(fā)生后出現(xiàn)的肝炎活動、肝功能失代償、甚至是死亡。一項入選了998例HBeAg陽性、代償性肝病患者接受拉米夫定中位治療時間4年的回顧性研究表明，發(fā)生拉米夫定耐藥后隨著治療時間的延長，出現(xiàn)肝炎活動的風險和嚴重程度都隨之上升，因此發(fā)生拉米夫定耐藥后繼續(xù)治療4年以上的患者中80%會出現(xiàn)1次以上的肝炎活動。此項隊列研究中，肝

20、功能失代償?shù)陌l(fā)生率極低（<1%），而在拉米夫定耐藥超過4年的患者中有所上升。這項隊列研究短期臨床結(jié)局總體較理想可能與入選患者年齡小(平均 32歲)，以及治療開始前僅有10%的肝硬化患者?？共《灸退幰鸬奶厥獾膯栴}是后續(xù)的治療選擇可能會因此受到局限。例如，恩替卡韋在初治患者中的耐藥率非常低，5年為1%，而由于恩替卡韋和拉米夫定交叉耐藥的存在，恩替卡韋治療拉米夫定耐藥患者5年的耐藥率為51%。既往曾服用過拉米夫定的患者數(shù)量使這一臨床相關(guān)問題突顯出來。最后，抗病毒耐藥毒株向初治患者的傳播引起了潛在的公共衛(wèi)生為題。令人欣慰的是，這一臨床現(xiàn)象已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。五、抗病毒耐藥監(jiān)測專業(yè)學會指南和專

21、家共識推薦，治療過程中抗病毒耐藥的檢測需要一個完善的監(jiān)測時間表。各個指南均推薦了耐藥監(jiān)測的合適的時間表和病毒檢測方法。指南和專家共識推薦采用敏感的檢測方法定期監(jiān)測血清HBV DNA定量。采用基因測定來監(jiān)測耐藥的發(fā)生不是適用于臨床實踐，是因為其費用高、缺乏標準化檢測以及必須治療前明確抗病毒藥物的耐藥位點突變。同樣地，單獨對血清ALT的監(jiān)測對于檢測耐藥既不敏感也沒有特異性。因此，定期監(jiān)測所有接受核苷類似物治療的患者的HBV DNA水平以便于了解是否獲得初始病毒學應答，同時對于已獲得初始病毒學應答的患者后續(xù)治療中是否出現(xiàn)治療失效。合理的監(jiān)測時間點是治療前和治療開始后每3個月直至HBV DNA轉(zhuǎn)陰，其

22、后可轉(zhuǎn)為每36個月。盡管對耐藥缺乏特異性，仍需血清ALT以了解是否存在生化學突破。血清HBV DNA水平較最低值升高提示治療失敗或者服藥依從性差。因此，建議間隔1個月時再次檢測以確認HBV DNA水平，除非是一名依從性良好的患者出現(xiàn)初次HBV DNA水平升高時即同時伴有血清ALT水平的升高。如果可能，出現(xiàn)病毒學突破的時候須進行基因型耐藥的檢測，有利于臨床醫(yī)師可以更準確地選擇合適的后續(xù)治療方案并避免不恰當?shù)闹委煼桨傅母?。沒有推薦監(jiān)測HBV DNA水平的特殊的檢測方法。理想的檢測方法應達到以下特點：良好的敏感性，檢測下限可低至10 IU/mL，為了可以更早地檢測到病毒學突破；寬的線性范圍可涵蓋未

23、治療和治療后的病毒水平；以及對所有的基因型都保證檢測的準確性。因此，推薦采用實時PCR因其高敏感性和78 logs10的線性范圍。治療隨訪過程中為了準確地比較檢測結(jié)果而采用同一種檢測方法是重要的。臨床實踐中基因型耐藥的意義仍在探討中。目前，對于初治患者在治療前不建議檢測耐藥，因為沒有接受過治療的患者治療已發(fā)生耐藥的發(fā)生率低，采用超敏感的方法檢測到<5%少數(shù)病毒變異株的臨床意義也并不明確。如果條件允許，對既往有過用藥史的患者開展耐藥檢測有利于針對不同藥物交叉耐藥情況制定治療救援治療的方案。兩種類型的商品化試劑盒可用于基因型耐藥檢測：直接測序法(TRUGENE HBV, Siemens He

24、alth Care Diagnostic Solutions, Tarrytown, NY, and Affigene HBV DE/3TC Assay, Sangtec Molecular DiagnosticsAB) 和逆向雜交法 (INNO-LiPA DR Version 2.0, Innogenetics)，這兩種檢測法均具有各自的優(yōu)勢和局限。直接測序法可以檢測所有存在和新出現(xiàn)的位點突變但是不能檢測到<20%的少數(shù)病毒變異株。此外，對直接測序數(shù)據(jù)的解釋存在爭議，基因型耐藥的確定還需要表型耐藥檢測確認HBV 多聚酶的變異與治療敏感性下降相關(guān)，或者與其他臨床數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)。以雜交為基礎(chǔ)的

25、檢測法更為敏感，可以檢測到占總病毒株<5%的病毒變異株。然而，這種檢測方法的局限性在于只可以檢測已知耐藥位點，如果要檢測新的耐藥位點必須摻入心的特異性的探針。更多敏感的技術(shù)包括質(zhì)譜測定法和焦磷酸測序法，但目前這些技術(shù)僅被用于實驗研究中。六、抗病毒耐藥的管理近年來出現(xiàn)的一些重要的概念不斷完善抗病毒耐藥的管理。病毒學突破出現(xiàn)后更早的調(diào)整治療方案與更好的遠期病毒學結(jié)局有關(guān)。一項旨在評估救援治療的起始服藥時機對病毒學預后的影響，阿德福韋酯救援治療起始于接受拉米夫定的患者檢測到基因型耐藥時或者出現(xiàn)了基因型和生化學突破時。阿德福韋酯救援治療2年后，一檢測到基因型耐藥即啟動救援治療的患者病毒應答率為1

26、00%，而在出現(xiàn)了基因型和生化學突破后才開始救援治療的患者僅為78%，提示盡早啟動救援治療能獲得更好的臨床結(jié)局。另一個新的概念是疊加治療，在預防多重耐藥方面疊加治療明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)換治療。一項對588例拉米夫定患者的回顧性研究，303例轉(zhuǎn)為阿德福韋酯單一治療，285例接受拉米夫定和阿德福韋酯的聯(lián)合治療。治療3年時，轉(zhuǎn)換和聯(lián)合治療的病毒學應答率相近(71% vs. 78%)。然而，轉(zhuǎn)換組的病毒突破率(30% vs.6%)和阿德福韋酯基因型耐藥率(16% vs. 0%)明顯高于疊加治療組，突顯了聯(lián)合治療預防多重耐藥發(fā)生的優(yōu)勢。一項小型隨機臨床試驗進一步支持疊加治療，入選的拉米夫定基因型耐藥和生化學突破的

27、HBeAg陰性患者被分入阿德福韋酯單一治療組或加用阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合治療。2個治療策略組的病毒學和生化學應答相近，但阿德福韋酯單一治療組在治療1518個月時有21%的患者出現(xiàn)了阿德福韋耐藥，疊加聯(lián)合治療組的耐藥率為0%。肝硬化患者如果出現(xiàn)了耐藥，肝炎活動引起剛功能失代償?shù)娘L險很高，此時應立即調(diào)整治療方案。最后，對于一位攜帶HBV耐藥毒株患者的救援治療方案應該根據(jù)已知突變的交叉耐藥情況來選擇針對這些突變具有抗病毒效力的藥物，同時需要考慮合并存在其他系統(tǒng)的病變例如腎功能不全。七、抗病毒耐藥管理的選擇現(xiàn)有的臨床試驗數(shù)據(jù)和體外試驗為拉米夫定耐藥患者提供了可供選擇的后續(xù)治療方案。這些治療方案包括加

28、用阿德福韋酯，轉(zhuǎn)為具有更高抗病毒效力和高基因耐藥屏障的藥物如恩替卡韋或替諾福韋，或采用替諾福韋與恩曲他濱的聯(lián)合治療(未經(jīng)臨床試驗驗證)。然而，新的試驗數(shù)據(jù)提示恩替卡韋治療拉米夫定耐藥患者的耐藥率高得令人難以接受，長期治療約有51%的患者出現(xiàn)耐藥，因此，對于拉米夫定耐藥患者這并不是一個合適的選擇。HBeAg陽性患者，加用阿德福韋酯10 mg/d mg/d或替諾福韋300 mg/d在治療48周時的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率(采用敏感的PCR檢測方法)分別為35%、21%和91%。盡管這些研究結(jié)果因為入選患者的基線特征的差異并不適宜直接比較，加用阿德福韋酯、轉(zhuǎn)入恩替卡韋或替諾福韋單一治療1年的耐藥率分別為

29、0%、1%和1%。這些數(shù)據(jù)支持在短期治療中采用以上治療策略，但長期治療的數(shù)據(jù)可以使其中的一個治療策略的優(yōu)勢突顯出來，成為推薦的治療策略。HBeAg陰性的拉米夫定耐藥患者，救援治療的病毒學應答優(yōu)于HBeAg陽性的拉米夫定耐藥患者，這和初治患者中的情況相同。一項研究中，66%和64%的轉(zhuǎn)入阿德福韋酯單一或聯(lián)合治療的患者獲得了病毒學應答。然而，疊加治療比轉(zhuǎn)換治療發(fā)生的阿德福韋酯耐藥率更低，分別為0% vs 16%。目前，HBeAg陰性的拉米夫定耐藥患者轉(zhuǎn)入恩替卡韋或替諾福韋酯救援治療的數(shù)據(jù)只有個案報道，因此對于這一用藥并沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持。阿德福韋酯耐藥的管理，循證醫(yī)學證據(jù)來源于小型病例報導和體外

30、試驗研究。這些文獻建議應該根據(jù)阿德福韋酯耐藥突變的模式來進行耐藥管理。對攜帶rtN236T變異毒株的患者，后續(xù)治療方案包括改用或加用恩替卡韋，加用拉米夫定，改用替諾福韋，或轉(zhuǎn)入替諾福韋和恩曲他濱的聯(lián)合治療(未經(jīng)臨床試驗驗證)。若出現(xiàn)rtA181T突變，后續(xù)治療方案較少，包括改用或加用恩替卡韋，改用替諾福韋，或轉(zhuǎn)入替諾福韋和恩曲他濱的聯(lián)合治療(未經(jīng)臨床試驗驗證)。拉米夫定不推薦使用，因為rtA181T突變?yōu)槠浣徊婺退幬稽c。恩替卡韋耐藥的管理是主要是依據(jù)病例報導和體外表型耐藥檢測。由于循證醫(yī)學證據(jù)有限，可供選擇的3個方案包括：改用或加用阿德福韋酯；或改用或加用替諾福韋；或轉(zhuǎn)入替諾福韋和恩曲他濱的聯(lián)

31、合治療(未經(jīng)臨床試驗驗證)。涉及替比夫定耐藥管理的資料較為有限，但是因其與拉米夫定的類似性，替比夫定耐藥后的救援治療方案與拉米夫定相似。對于多重耐藥的管理缺乏數(shù)據(jù)支持。應當采取一切可能的措施避免這一臨床現(xiàn)象的發(fā)生，因為一旦出現(xiàn)多重耐藥，后續(xù)治療方案有限。對于這一類患者，在謹慎選擇病例和遵循專家指導的情況下可以選用聚乙二醇干擾素。八、抗病毒耐藥的預防預防抗病毒耐藥的發(fā)生是今后治療策略的主要目標。慢性乙型病毒性肝炎患者的治療首先應選擇合適的病例，同時謹慎地選擇抗病毒藥物。HBeAg陽性、處于免疫耐受期的患者(極高HBV DNA水平和正常的ALT水平)應避免不恰當?shù)目共《局委?。若治療指征明確，應選擇具有高抗病毒效力和高耐藥屏障的藥物。尤其適用于HBeAg陽性、高病毒載量的患者，這