醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

1、XX）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、中心必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn) 納入各項工作中。二、中心成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專 （ 兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及 持續(xù)性改進(jìn)工作。三、中心醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和本中心醫(yī)療、護(hù)理工 作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對中心全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各 項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療 質(zhì)量管理小組每季度組織一次全院檢查。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，

2、進(jìn) 行講評，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)中心醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實。XXX2生服務(wù)中心2017年1月12日鳳嶺北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持 續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強 基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價 和持續(xù)改進(jìn)機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)， 提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)中心

3、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理，制定中心質(zhì) 量管理方案，對本中心醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進(jìn)措施。社區(qū)中心 主任是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護(hù)理組、行政辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理 的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向中心質(zhì)量管理委員會提出評價和改 進(jìn)措施。中心 醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本中心 醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì) 量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對 診室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。中心實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位 職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。社區(qū)服務(wù) 中心實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)

4、任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。1 、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、傳染病管理制度等，有效 防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥 物和適宜技術(shù)。4 、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意 度。5 、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施， 認(rèn)真落實醫(yī)德

5、考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人 員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。6 、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機制。7 、加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。8 加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。9 加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。1 、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定 期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2 、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、 手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加

6、強 手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、 術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。3 、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程 觀察，麻醉意外處理及時。三）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重 點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感 染治理相關(guān)活動。（四）以貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點，認(rèn)真做 好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項工作。1 、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理

7、應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（1）中心主任作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建 立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔 案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類 和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在 較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取 得相關(guān)診療科目的。2 、認(rèn)真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用

8、藥。（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測 及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。（2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物分級管理 制度，嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進(jìn)合理用藥 工作。（3）以嚴(yán)格控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強圍手術(shù) 期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用 和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要 求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真 落實。（五）加

9、強臨床檢驗的質(zhì)量控制。1 、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機 構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公 布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。2 、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、 維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。3 、提供 24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要4 、對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。（六）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管 理規(guī)定，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動。（七）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。1 、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)

10、。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨， 服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、 布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服 務(wù)，縮短患者等候時間。2 、門診的診斷與治療、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。3 、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查 報告時間。（八）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者 安全目標(biāo)。嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全 教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工 作的各項措施落到實處。（九）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)

11、療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。1 、加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī) 務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理 人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管 理理論水平和實際操作能力。2 、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教 材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳（1）利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、電子屏開辟專欄，院內(nèi)醒目位置懸掛橫幅 等形式宣傳活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗并加以報道。（2）加強輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新 舉措、新成績，宣傳家庭醫(yī)生簽約的好處，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提 高

12、醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組 織開展相關(guān)知識競賽活動。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理 中心實行新業(yè)務(wù)、新項目準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療 科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人 員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證 明的技術(shù)。二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療業(yè)務(wù)科、護(hù)理組、行政科、藥劑科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委 員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2中心質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對個別現(xiàn) 象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行整體督辦制度，限期 整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和