精品資料（2021-2022年收藏的）清華大學(xué)科技成果處置審批表

1、清華大學(xué)科技成果處置審批表 （雙面打?。?編號(hào)：成果名稱技術(shù)領(lǐng)域共同權(quán)利人該成果是否存在清華大學(xué)以外的其他專利權(quán)人成果完成人請(qǐng)列出所有發(fā)明人完成人之外為成果轉(zhuǎn)化做出貢獻(xiàn)的人員成果完成人/轉(zhuǎn)化人員是否含領(lǐng)導(dǎo)干部正處以上干部：報(bào)干部工作小組審議副處以上干部：報(bào)干部工作小組備案團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人院系聯(lián)系方式團(tuán)隊(duì)聯(lián)系人院系聯(lián)系方式是否來源重大專項(xiàng)成果是否來自涉密項(xiàng)目 否 是（請(qǐng)?zhí)顚懜奖砹┨幹梅绞秸?qǐng)選擇其一：普通許可、排他許可、獨(dú)占許可、權(quán)利轉(zhuǎn)讓、投資入股；針對(duì)許可方式可以進(jìn)一步限定許可領(lǐng)域、許可年限、許可地域。技術(shù)受讓方注明企業(yè)名稱，可以選擇既存企業(yè)或創(chuàng)辦新企業(yè)（若未核準(zhǔn)請(qǐng)注明）成果完成人與受讓企業(yè)是否存在

2、關(guān)聯(lián)關(guān)系說明 無關(guān)聯(lián)關(guān)系 與作為合同相對(duì)方的自然人有親屬關(guān)系（包括配偶關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系或者姻親關(guān)系）； 本人或親屬在合同相對(duì)方任職或者兼職； 本人或親屬（直接或間接、單獨(dú)或聯(lián)合）在合同相對(duì)方持有股份，未控股； 本人或親屬（直接或間接、單獨(dú)或聯(lián)合）在合同相對(duì)方持有股份，并控股； 本人或親屬通過協(xié)議等形式對(duì)合同相對(duì)方實(shí)施控制或施加重大影響； 其他可能影響交易公正性的關(guān)系評(píng)估價(jià)格僅評(píng)估項(xiàng)目填寫評(píng)估基準(zhǔn)日評(píng)估公司交易價(jià)格/所占股份股權(quán)管理公司收益分配方案及受獎(jiǎng)人員貢獻(xiàn)情況學(xué)校、院系部分：團(tuán)隊(duì)部分：請(qǐng)具體到個(gè)人；如有擔(dān)任副處級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部人員請(qǐng)注明，并詳述參與及貢獻(xiàn)情況；如有成果

3、完成人未簽字，請(qǐng)說明理由。成果完成人意見：確認(rèn)該項(xiàng)成果相關(guān)信息屬實(shí)。該項(xiàng)成果處置對(duì)我校已簽署的合同不會(huì)帶來任何法律糾紛，對(duì)本研究組以后的技術(shù)研發(fā)、成果申報(bào)和推廣應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響。全體成果完成人同意該成果處置和收益分配方案。如存在關(guān)聯(lián)關(guān)系，承諾與關(guān)聯(lián)方的交易符合國家法律法規(guī)和學(xué)校各項(xiàng)管理規(guī)定，保證不從事不公正的關(guān)聯(lián)交易，不損害國家和學(xué)校利益。成果完成人/轉(zhuǎn)化人員簽字：請(qǐng)所有人員簽字年月日院、系（所）審批意見：經(jīng)審核確認(rèn)，該項(xiàng)成果相關(guān)信息屬實(shí)，其處置已征得所有成果完成人同意，對(duì)本院（系）以后的技術(shù)研發(fā)、成果申報(bào)和推廣應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響。同意成果處置和收益分配方案。院系領(lǐng)導(dǎo)簽字： （院

4、系蓋章） 年 月 日股權(quán)管理公司意見（入股項(xiàng)目）：簽字：年 月 日成果與知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理辦公室意見：簽字：年 月 日附表一：擬處置知識(shí)產(chǎn)權(quán)清單（請(qǐng)附專利證書，未授權(quán)請(qǐng)附受理通知書）編號(hào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)名稱類型證號(hào)法律狀態(tài)附表二：知識(shí)產(chǎn)權(quán)基本情況1. 是否存在法律糾紛？2. 項(xiàng)目來源（請(qǐng)?zhí)顚懼С珠_展此項(xiàng)研究的項(xiàng)目來源）項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人起止時(shí)間 3. 是否已實(shí)施？（未實(shí)施請(qǐng)注明；若實(shí)施，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚╉?xiàng)目名稱時(shí)間金額受讓方使用情況附表三：經(jīng)濟(jì)價(jià)值分析（相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，與同類技術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，基于技術(shù)產(chǎn)生的產(chǎn)品或服務(wù)，對(duì)應(yīng)的市場(chǎng)規(guī)模、盈利前景、發(fā)展趨勢(shì)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況）附表四：受讓方基本情況1. 股權(quán)結(jié)構(gòu)股東股份出資情況2. 高管團(tuán)隊(duì)姓名職務(wù)負(fù)責(zé)工作從業(yè)經(jīng)歷3. 與清華是否有任何形式的關(guān)聯(lián)關(guān)系或合作淵源4. 是否涉外或涉密5. 營運(yùn)情況（包括主營業(yè)務(wù)、行業(yè)地位、資金實(shí)力、技術(shù)實(shí)力