加強(qiáng)人為差錯性飛行事故研究

1、加強(qiáng)人為差錯性飛行事故研究 2007年07月24日07:12 我來說兩句 字號：大 中 小 來源：解放軍報 非應(yīng)急狀態(tài)下人為差錯性飛行事故，一直是威脅飛行安全的大敵，也是制約當(dāng)今各國空軍降低飛行事故萬時率的瓶頸。 所謂非應(yīng)急狀態(tài)下人為差錯性飛行事故，是在飛行人員身體良好、飛行狀態(tài)穩(wěn)定、飛機(jī)質(zhì)量完好、飛行課目簡單、氣象保障正常情況下，由于飛行人員自身原因?qū)е碌某鋈艘饬系娘w行事故。 它同空中出現(xiàn)飛行員產(chǎn)生錯覺，發(fā)動機(jī)停車，座艙蓋爆裂，氣象條件驟變等特殊情況時發(fā)生的飛行事故有本質(zhì)的不同。 早期飛行人員人為差錯性飛行事故，多呈現(xiàn)技術(shù)欠缺的特點。據(jù)統(tǒng)計，我國1910年至1929年，各省組建的航空隊累計發(fā)

2、生嚴(yán)重飛行事故43起。其中，飛行人員技術(shù)方面原因造成的20起，占46.3%；屬于機(jī)械故障的7起，占16.3%；屬于氣象的2起，占4.7%；原因不明的9起，占20.9%。由于飛行人員技術(shù)方面的原因造成的嚴(yán)重飛行事故所占的比重最大。原因不明的9起事故中，也不能排除是由技術(shù)欠缺造成的。人為差錯飛行事故的原因，主要是早期航空理論不完善，飛行人員飛行時間少，以及缺乏飛行特殊情況處置訓(xùn)練等。第一次世界大戰(zhàn)也印證了這一點。第一次世界大戰(zhàn)打了4年時間，交戰(zhàn)雙方投入作戰(zhàn)飛機(jī)數(shù)萬架，總共墜毀8000多架，其中60%不是擊落的，而是由于飛機(jī)失速和進(jìn)入螺旋摔下來的。這些當(dāng)時頻繁造成飛行事故的技術(shù)難題，如操縱飛機(jī)轉(zhuǎn)彎、

3、失速等，現(xiàn)在都已屬于基本的飛行技術(shù)。 航空理論和技術(shù)逐漸成熟的二次大戰(zhàn)，執(zhí)行軍事行動時戰(zhàn)損飛機(jī)與飛行事故損失的飛機(jī)仍幾乎平分秋色。美空軍在二次大戰(zhàn)中戰(zhàn)損飛機(jī)2.05萬架，而飛行事故損失了2.1萬架?！吧衬L(fēng)暴”中非戰(zhàn)斗減機(jī)27架，而整個行動中真正因戰(zhàn)斗損失僅33架。據(jù)美空軍2007年4月透露，在伊拉克戰(zhàn)場上損失的直升機(jī)中，1/3是被擊落的，另外2/3是飛行事故導(dǎo)致的。英阿馬島戰(zhàn)爭期間，時任英國海軍司令部飛行安全與事故調(diào)查中心主任理查德摩西中校發(fā)布的信息稱，戰(zhàn)爭中英海軍航空兵共損失飛機(jī)25架，其中13架是在戰(zhàn)斗中被對方擊毀，其余12架則毀于飛行事故。 非應(yīng)急狀態(tài)下人為差錯因素，為什么會引發(fā)如此之

4、多的飛行事故？英國皇家空軍在二戰(zhàn)結(jié)束后，對戰(zhàn)爭中失事的戰(zhàn)斗機(jī)、犧牲的飛行員，以及失事的原因和地點進(jìn)行過統(tǒng)計，結(jié)果顯示：造成人機(jī)損失最多的主要原因，是飛行員不該發(fā)生的操作失誤；飛行事故發(fā)生的時段多在飛行員完成任務(wù)返航，或即將著陸的幾分鐘時間里。最可怕的殺手是脫離空戰(zhàn)應(yīng)急狀態(tài)后的慣性放松 心理。美國空軍對600起空中飛機(jī)危險接近原因進(jìn)行分析，其中86%發(fā)生在能見度大于9公里的晝間簡單氣象條件。俄羅斯空軍70%-80%的飛行事故，也是人為差錯造成的。其中由于飛行人員職業(yè)心理不良，在非應(yīng)急狀態(tài)下僥幸投機(jī)心理作祟的飛行事故高占69%。這些數(shù)據(jù)都在證實，減少非應(yīng)急狀態(tài)下人為差錯性飛行事故，已經(jīng)成為保證飛行

5、安全，提升航空兵部隊?wèi)?zhàn)斗力的關(guān)鍵之所在。 在航空技術(shù)發(fā)展日趨成熟，航空武器裝備可靠性越來越高，飛機(jī)安全系數(shù)越來越大，維護(hù)手段越來越完善的前提下，要有效降低飛行事故萬時率的瓶頸，保證飛行安全，減少無謂消耗航空兵部隊有生戰(zhàn)斗力，必須時不我待地加強(qiáng)對非應(yīng)急狀態(tài)下人為差錯性飛行事故研究，拿出切實的解決辦法。 人為差錯百分百飛行安全的最大障礙 民航安全網(wǎng) 2010-2-21 去年五月底的一個大風(fēng)夜晚，飛行員在丹佛國際機(jī)場降落前，飛機(jī)遇到了等待著陸的問題。 飛機(jī)的減速裝置機(jī)翼上的擾流板承擔(dān)著抵消強(qiáng)順風(fēng)的部分責(zé)任。飛機(jī)開始失速。而由于分心去準(zhǔn)備著陸，飛行員在仍使用剎車的同時，加大了引擎油門。 “有10秒鐘，

6、我無法對情況做出反應(yīng)，”飛行員在事件報告中寫到。飛行員正確安全地著陸。 在關(guān)鍵時刻，人為因素是一個引起危險的潛在過失。但這樣的事件在DIA或者任何其它機(jī)場并非是罕見事件。根據(jù)NASA自愿報告數(shù)據(jù)庫以及來自飛行員和其它業(yè)內(nèi)人員的匿名報告數(shù)據(jù)庫。從2005年開始在DIA被報道的74起商業(yè)航空安全事件中，人為因素被列為引發(fā)事故的主要因素。 多年以來，飛行員的失誤已大幅度上升成為商業(yè)航空事故的主要原因。一年多以前科爾根航空公司的小飛機(jī)在紐約州布法羅市附近失事造成50人遇難，突出了這個問題以及飛行員訓(xùn)練，飛機(jī)調(diào)度和支線客機(jī)租用其令人不安的發(fā)展趨勢。國家運(yùn)輸安全委員會發(fā)布報告認(rèn)為失事的主要責(zé)任歸咎于機(jī)長。

7、 上周在博爾德兩架小飛機(jī)空中相撞，凸顯了人為差錯也是通用航空事故的主要原因。兩名飛行員和一名乘客在事故中遇難。事故調(diào)查人員說，他們將在飛行殘骸中尋找事故線索，并關(guān)注飛行員的操作程序。 盡管技術(shù)上的進(jìn)步例如，警告他們與其它飛機(jī)或山脈可能發(fā)生沖撞-在過去幾十年已經(jīng)幫助減少事故率，人為因素仍然是大多航空災(zāi)難發(fā)生的中心因素。 在駕駛艙內(nèi)，這些因素的呈現(xiàn)非常不同而且包羅萬象，包括相關(guān)工作或是私人事情引起的注意力分散；訓(xùn)練不足；飛行員之間缺乏溝通；以及注意力不集中。飛行員呼吁航空公 司，特別是支線航空公司訓(xùn)練和調(diào)度的整修，以解決這些問題。 去年英國民用航空局報道聲稱，1997年到2006年期間全世界范圍內(nèi)

8、三分之二的重大商業(yè)飛機(jī)失事事故的主要因素是飛行機(jī)組的問題。而2006年美國聯(lián)邦航空管理局的研究發(fā)現(xiàn)，1990至2002年，美國重大航空事故的百分之四十五和通勤航空公司失事事故的百分之七十五與人為差錯有關(guān)。 商業(yè)航空事故經(jīng)過幾十年的下降后，在過去五年中商業(yè)飛機(jī)事故率趨于平穩(wěn)，致使很多航空專家認(rèn)為，未來航空安全的最大進(jìn)展將在于人為差錯的減少。 但這是一個復(fù)雜的研究領(lǐng)域涉及到心理學(xué)，決策，機(jī)組成員的協(xié)作，訓(xùn)練，駕駛艙設(shè)計以及人與先進(jìn)的自動化系統(tǒng)之間關(guān)系這些方面的研究有時候?qū)τ诟嗝黠@的安全威脅這些方面處于次要地位。 “事故率能否進(jìn)一步地大幅度減少？答案絕對是能，”加利福尼亞州莫菲特場的NASA艾姆斯

9、研究中心人為因素研究技術(shù)處的首席科學(xué)家RobertDismukes說，“但是這要求能更好理解人為差錯的潛在原因和研究能更好避免人為差錯的方法?！?飛行員擔(dān)心駕駛艙自動化技術(shù)已經(jīng)漸漸消弱了其在緊急情況下所需的基本飛行技能。 小公司，大災(zāi)難 科爾根航空公司的空難事故引起人們對支線航空公司飛行員的訓(xùn)練、檢查、調(diào)度、雇用、薪酬和職業(yè)行為的注意。在布法羅機(jī)場進(jìn)近時，結(jié)冰條件下飛行員失去了對渦輪螺旋槳飛機(jī)的控制。 美國國家運(yùn)輸安全委員會將錯誤歸結(jié)于機(jī)長在其它錯誤之中對于失速警告的不當(dāng)反應(yīng)，并向FAA提出了一系列建議，以加強(qiáng)對支線航空公司的監(jiān)督。 FAA稱上個月一直密切注意支線飛行員的訓(xùn)練，并推動支線航空公

10、司更好地關(guān)注狀態(tài)不佳的飛行員。飛行員工會批評安全委員會將責(zé)任幾乎完全歸咎于科爾根航空公司的飛行員，而不是找尋一系列的原因：包括工會指出的因削減成本的行業(yè)慣例而導(dǎo)致的疲勞，訓(xùn)練不足和缺乏經(jīng)驗的問題。 賴斯說“我們不僅要知道出現(xiàn)了錯誤，還要知道為什么會發(fā)生錯誤?！?工會要求對飛行員訓(xùn)練進(jìn)行徹底整改，要涵蓋更多的飛行模擬，使用高科技動態(tài)模擬器更好地進(jìn)行險情訓(xùn)練，更多無自動化系統(tǒng)協(xié)助的飛行，加強(qiáng)操作技能以及對經(jīng)驗不足的飛行員進(jìn)行指導(dǎo)。 賴斯說，支線航空由于面臨著來自干線航空服務(wù)的壓力而壓縮成本，訓(xùn)練不足以及相對的經(jīng)驗不足造成了飛行員的不成熟。 但主要原因也包括削減飛行員的訓(xùn)練需求以降低成本。賴斯說他3

11、0年前開始在干線航空飛行時，初始訓(xùn)練花了3個半月，而現(xiàn)在只需要大約3個半星期 。地面學(xué)校和飛行模擬時間都被消減，飛行員在復(fù)訓(xùn)之前被要求在家通過DVD自我培訓(xùn)。 一位行業(yè)發(fā)言人稱航空公司在削減成本的同時并沒有降低安全要求。 “在其說法之外，他引證了任何飛行小時數(shù)和訓(xùn)練機(jī)制是如何影響安全的實例嗎？”航空業(yè)團(tuán)體空運(yùn)協(xié)會的DavidCastelveter說?！笆欠裼薪Y(jié)果，一個分析結(jié)果，能證明飛行是不安全嗎？我們相信沒有?！?Castelveter說，航空業(yè)曾和FAA、飛行員和其它人密切合作多年研究人為因素。航空公司通過員工匿名報告程序、加機(jī)組雇員和分析飛行數(shù)據(jù)收集關(guān)于機(jī)組成員表現(xiàn)的信息。 Castel

12、veter說，干線和支線航空公司嚴(yán)格遵循而且是往往超越了FAA訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。 “FAA批準(zhǔn)了我們的訓(xùn)練計劃，“他說?！比绻鸉AA認(rèn)為這些計劃仍然不夠，我們將參與任何需要進(jìn)行的工作小組或?qū)彶榈墓ぷ??！?各級別航空公司都存在人為差錯 飛行員差錯并不局限于支線航空業(yè)。盡管干線航空公司飛行員受益于更多的經(jīng)驗，駕駛艙自動化系統(tǒng)和更大的雇主，他們也很容易產(chǎn)生人為差錯。航空專家說，提高飛行員在整個行業(yè)的表現(xiàn)水準(zhǔn)也同樣重要。 自2001年以來美國沒有發(fā)生過造成乘客死亡的干線航空空難，而支線航空卻有4起空難事故。但最近的一次涉及美國干線航空公司的空難，即2001年一架美國航空公司的飛機(jī)在紐約皇后區(qū)墜毀造成了265人

13、死亡，主要責(zé)任歸咎于飛行員在遭遇尾流時的不當(dāng)反應(yīng)。最近，涉及干線航空飛機(jī)的少數(shù)事故、僥幸脫險的事件和其它事件說明了這個問題的嚴(yán)重性。 美國國家航空航天局的航空安全報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫含有數(shù)千份與人為因素有關(guān)的報告。2007年，丹佛的案例中，一架從滑行道誤入跑道的渦輪螺旋槳飛機(jī)險些與進(jìn)場飛機(jī)相撞。 許多案例都涉及飛行員對諸如遭遇強(qiáng)風(fēng)或可能與其它飛機(jī)撞擊這類突發(fā)事件的反應(yīng)。2008年12月DIA空難，源于美國大陸航空公司客機(jī)在數(shù)據(jù)庫沒有強(qiáng)烈陣風(fēng)數(shù)據(jù)的條件下起飛，調(diào)查人員還沒有確定這起事故是否與機(jī)組成員人為差錯相關(guān)。 在2009年5月事件中，飛行員說飛機(jī)沒有遭遇危險，但他稱這是“在相關(guān)環(huán)境和條件下，習(xí)慣

14、模式、可能存在的疲勞、注意力分散以及它們是如何像滾雪球般快速地生成一個錯誤鏈的寶貴經(jīng)驗教訓(xùn)?！?近年來最出名的美國航空事故，也許是2009年1月美國航空公司一架噴氣式客機(jī)在遭遇鳥擊后雙發(fā)失效，成功在哈德遜河水面迫降。以42歲的老機(jī)長ChesleySullenberger為首的機(jī)組，使飛機(jī)滑翔飄降在河上，機(jī)上乘客幸免于難。 這次事件展現(xiàn)出飛行員駕駛技術(shù)的最高水平乘 客所希望每次乘坐商業(yè)航班時駕駛艙里都是這樣一位技術(shù)超群的飛行員。但2009年也有其它的非致命性事件，使機(jī)組表現(xiàn)和培訓(xùn)的問題浮現(xiàn)出來。 10月19日，從巴西起飛的美國德爾塔航空公司飛機(jī)降落在哈茨菲爾德-杰克遜亞特蘭大國際機(jī)場的滑行道上。

15、 兩天之后，一架美國西北航空公司飛機(jī)飛越其目的地明尼阿波利斯-圣保羅國際機(jī)場150海里。由于來自圣地亞哥的航班太多，機(jī)組與空管人員失去無線電聯(lián)絡(luò)。飛行員說，他們當(dāng)時利用筆記本電腦，討論公司的調(diào)度方案。 12月22日在牙買加，一架美國航空公司的飛機(jī)在風(fēng)暴中沖出跑道。它降落在離8，900英尺跑道盡頭約4000英尺的地方。繼這次事故以及12月的2次著陸機(jī)翼擦地事件之后，F(xiàn)AA加強(qiáng)了對航空公司的監(jiān)察。 飛行駕駛，自動化操作的精通 位于美國弗吉尼亞州亞歷山大國際非盈利性組織飛行安全基金會的主席BillVoss說，全世界越來越多的事故反映飛行過程中令人不安的發(fā)展趨勢：飛行中飛行員對自動操作異?；蚴У牟划?dāng)

16、反應(yīng)或忽視。 最近的兩個致命事故的案例是：2009年2月阿姆斯特丹機(jī)場，一架土耳其航空公司客機(jī)在著陸在跑道前撞上地面，以及6月法國航空公司飛機(jī)遭遇強(qiáng)雷暴在大西洋墜毀。 土耳其航空公司飛機(jī)的高度表失靈，導(dǎo)致自動駕駛儀過早降低發(fā)動機(jī)功率。等飛行員意識到的時候，墜機(jī)已不可避免。 法航的飛機(jī)發(fā)生了什么并不清楚，但調(diào)查人員說飛機(jī)在墜毀前空速指示器給出了錯誤讀數(shù)。Voss認(rèn)為這是一個危險的情況，但對于經(jīng)過訓(xùn)練有警覺機(jī)組來說危險情況本身是可以糾正的。 “我無法想象自動化技術(shù)已經(jīng)挽救了多少人的生命，但在面臨突變情況時，我們所展開的訓(xùn)練進(jìn)行的并不是很如意，”他說?！叭魏渭夹g(shù)都會有新的故障模式，而我們從來沒有針對

17、這些新的故障模式進(jìn)行評估和訓(xùn)練。 經(jīng)FAA和航空業(yè)界的共同努力，波音公司和商業(yè)航空安全小組稱，從1999到2008年，世界范圍內(nèi)，“失控”事故機(jī)組無法從諸如發(fā)動機(jī)失效和失速的突發(fā)事件中恢復(fù)常態(tài)占商業(yè)航空死亡事故的42%，多余其它原因?qū)е碌氖鹿省?據(jù)FAA統(tǒng)計，在過去十年中美國的飛機(jī)失控事故有所減少，在2000年到2009年間占有商業(yè)客機(jī)重大失事事故的29%，比率低于前一個十年的34%。 自動化技術(shù)和熟練程度 位于丹佛的商業(yè)航空公司的資深飛行員MikeGillen通過研究這一問題指出，減少事故的一種方法是增加飛行員基本飛行技能的訓(xùn)練，以補(bǔ)救由于自動化操作而消弱的一些基本飛行技能。 Gillen對30位商業(yè)航空飛行員進(jìn)行 了5項機(jī)動動作測試，包括起飛、儀表進(jìn)近、復(fù)飛、等待盤旋和起飛發(fā)動機(jī)失效。Gillen說，平均而言，飛行員的這些飛行技術(shù)低于航空公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在某些情況下還會犯下嚴(yán)重錯誤，。 “我不是說飛行員使用機(jī)上設(shè)備時不精通飛行，”他說。“我指的是當(dāng)設(shè)備嚴(yán)重