關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

1、關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察    作者：張綱 孫英玲      2011-10-24 1:28:08   來源：畢業(yè)論文網(wǎng)    摘要 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年進(jìn)行隨訪。術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)，評價(jià)患者的VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、血沉（ESR

2、）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（RF）。結(jié)果 患者術(shù)后Lysholm評分高于術(shù)前（P0.05）。術(shù)后患者VAS評分和血液學(xué)指標(biāo)均有降低（P0.01）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合注射透明質(zhì)酸鈉治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能夠獲得良好的效果。關(guān)鍵詞 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；透明質(zhì)酸鈉；隨訪中圖分類號 R593.21文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1673-9701（2011） 21-27-02The Effect of Combination of Arthroscopic Synovectomy and Intra-articular Injection in Treating Rheumatoid A

3、rthritisZHANG Gang1SUN Yingling21.Orthopaedics Department II ,Haining City Peoples Hospital in Zhejiang Province, Haining 314400，China；2.Department of General Surgery，Haining City TCM Hospital in Zhejiang Province, Haining 314400，ChinaAbstract Objective To investigate the effect of combination of ar

4、throscopic synovectomy and intraarticular injection in treating rheumatoid arthritis. Methods Sixty patients with low back pain and legs pain were received arthroscopic synovectomy combined with sodium hyaluronate intraarticular injection. The VAS scores, Lysholm scores, ESR, CRP and RF of each pati

5、ents were analyzed. Results After a half years follow-up, the postoperative Lysholm scores were higher than preoperative Lysholm scores（P0.05）. Compared with the preoperative score, VAS scores, ESR, RF and CRP were significantly decreased （P0.01）. Conclusion Arthroscopic synovectomy combined with in

6、tra-articular injection were effective in treating patients with rheumatoid arthritis.Key wordsRheumatoid arthritis; Arthroscopes ; Sodium hyaluronate ; Follow-up類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個(gè)器官，大關(guān)節(jié)中常累及膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致腫脹疼痛和功能障礙等問題。該疾病病因尚未完

7、全清楚，目前也無對因治療的確切有效方案。臨床主要應(yīng)用改善病情藥(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)的抗風(fēng)濕藥物作為早期治療。嚴(yán)重者可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理。關(guān)節(jié)置換常為終末期治療。筆者對部分RA患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射，現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。1?資料與方法1.1?一般資料選擇2008年2月2009年8月在我院就診的老年腰腿痛患者60例，男40例，女20例，年齡3068歲，平均40.5歲，其中20例為雙膝關(guān)節(jié)受累，共80個(gè)膝關(guān)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)( ARA )1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1。70%的患者就診時(shí)以膝

8、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能受限為主要臨床表現(xiàn)。確認(rèn)患者無外傷史, 無相關(guān)感染。1.2.1手術(shù)方法患者取平臥位, 麻醉方法為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。選擇髕內(nèi)(外)上、髕前內(nèi)、外側(cè)入路作為關(guān)節(jié)鏡器械入路。對各關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察滑膜病變的性質(zhì)、特點(diǎn)、范圍及軟骨半月板情況。將主鏡（30°鏡）沿著按髕上囊髕骨周緣兩側(cè)溝髁間窩內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的順序,用刨削刀切除滑膜，再經(jīng)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路, 將內(nèi)、外側(cè)間室滑膜清除干凈。手術(shù)過程配合下肢膝關(guān)節(jié)4字位及外翻位。觀察膝關(guān)節(jié)半月板是否有損傷、是否有滑膜皺襞綜合征，同時(shí)對半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、軟骨剝落等一并處理。完成清理過程后，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，確保不遺

9、留滑膜和軟骨碎屑。關(guān)閉切口前，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（購自山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,1mL/支，060712021）。術(shù)中切取的滑膜送病理做組織學(xué)檢查。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎患者膝關(guān)節(jié)24h, 用冰袋局部外敷8h, 旨在促進(jìn)局部血管收縮，減少術(shù)后出血及關(guān)節(jié)腫脹, 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24d，預(yù)防感染。1.2.2療效評定患者接受治療后隨訪半年，應(yīng)用視覺疼痛模擬評分法(VAS) 和Lysholm膝關(guān)節(jié)評定法評估治療前后的效果，同時(shí)測定患者的血液學(xué)指標(biāo)，包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（RF），觀測疾病的進(jìn)展情況1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊吒饔?jì)量

10、指標(biāo)表示為（±s）的形式，應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析評估術(shù)前與術(shù)后各組的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為=0.05。2結(jié)果治療后1個(gè)月和6個(gè)月，患者VAS評分和Lysholm評分均較術(shù)前有所改善（P0.05），術(shù)后6個(gè)月患者的VAS評分低于術(shù)后1個(gè)月。見表2。與手術(shù)前比較，RF、ESR和CRP均有不同程度的降低（P0.01），與術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后 6個(gè)月比較，患者ESR和CRP的水平更低（P0.01）。3討論作為一種全身的免疫系統(tǒng)疾病，RA的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，對外界環(huán)境條件、病毒、細(xì)菌、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當(dāng)侵襲機(jī)體時(shí)，改變了HLA

11、的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產(chǎn)生可攜帶T細(xì)胞抗原受體和免疫相關(guān)抗原的特性，當(dāng)外界刺激因子被巨噬細(xì)胞識別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞激活及一系列免疫介質(zhì)的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。上述反應(yīng)也解釋了RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)與滑膜炎癥密切相關(guān)的原因。由于細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過度激活, 產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子(RF)，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時(shí)激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏毒素(C3a和C5a趨化因子)局部由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子、和白三烯B4，能刺激多形核白細(xì)胞移行進(jìn)入滑膜。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴(kuò)血管作用也能促進(jìn)炎

12、癥細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，能吞噬免疫復(fù)合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨受損。有研究發(fā)現(xiàn)，在這一過程中TNF也發(fā)生過度表達(dá)，參與了炎癥反應(yīng)過程2,3。對于該疾病的診斷和治療，關(guān)節(jié)鏡起到了重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為4-6關(guān)節(jié)鏡下滑膜形態(tài)檢查和滑膜病理檢查在RA診斷中起到?jīng)Q定性的作用，但是關(guān)節(jié)鏡對于早期診斷RA的價(jià)值，少見相關(guān)的報(bào)道7。關(guān)節(jié)鏡清理增生的滑膜組織并注射透明質(zhì)酸鈉后，患者VAS評分降低，Lysholm評分增高，提示患者癥狀減輕，功能在一定程度上獲得恢復(fù)。作為一種免疫學(xué)相關(guān)的疾病，我們對ESR、RF和CRP的測定結(jié)果也說明了該治療方案的有效性?；颊咝g(shù)后

13、1個(gè)月至術(shù)后半年，三者均有不同程度降低，提示類風(fēng)濕的活動(dòng)減弱。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜的炎性病變對病情發(fā)展起到了重要的作用8,9。由于滑膜炎癥釋放的細(xì)胞因子能夠?qū)浌谴x造成不良影響，因而嚴(yán)重的RA常合并有關(guān)節(jié)軟骨的損害。清除炎性增生的滑膜組織，一方面可以改善關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，更重要的是消除了有害炎癥因子的來源，阻斷RA病理過程中的炎性分子鏈，從而延緩病情的進(jìn)展，改善患者癥狀10。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎性反應(yīng),提高滑液中玻璃酸鈉含量,彌補(bǔ)透明質(zhì)酸的質(zhì)量低下,增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能, 還可促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞生成高分子量的透明質(zhì)酸, 為軟骨的修復(fù)提供了高質(zhì)量的原材料, 促進(jìn)關(guān)

14、節(jié)軟骨的愈合與再生, 阻礙和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變, 防止關(guān)節(jié)內(nèi)纖維樣組織的形成, 支持軟骨及滑液組織的治愈過程, 達(dá)到緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射能夠緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)癥狀, 進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能。同時(shí)我們也體會(huì)到該療法還可以起到防止或延緩病情發(fā)展、改善患者全身癥狀的作用, 是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效途徑。參考文獻(xiàn)1 Lemos A, Ramos M P，F(xiàn)urtado M J，et al.Diagnostic performance of anti-cyclic citrullinated antibodies and IgM rheumatoi

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