2016年醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄考核內(nèi)容(共14頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：患者病情評估及告知制度二月份：病歷書寫三月份：三級醫(yī)師負責制度四月份：抗菌藥物臨床應用指導原則五月份：危重病人搶救流程六月份：手術診療管理七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理九月份：麻醉工作程序十月份：運行病歷的監(jiān)控與管理十一月份：三級醫(yī)師負責制度十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）

2、住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等）（十）手術科室手術質(zhì)量評價（十一）“三基”培訓和掌握情況（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、1、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容患者病情評估及告知制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）實行患者病情評估制度

3、不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。改進措施全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄，制定鼓勵措施，加強治療的參與及中成藥、治療技術的使用。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、2、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病歷書

4、寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥應用辯證分析不全面。改進措施明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強藥知識培訓。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字

5、年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、3、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容三級醫(yī)師負責制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）三級醫(yī)師負責制落實未能逐步落實，處方書寫不合格，未按標準格式書寫。改進措施嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。統(tǒng)一培訓中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐

6、富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、4、3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物臨床應用指導原則醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。未合理使用中成藥。改進措施按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控

7、員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、5、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救流程醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴格。治法治則過于簡單。改進措施各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須85%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。加強西學中的培訓，進一步提高全員知

8、識水平。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、6、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容手術診療管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）手術診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合理改進措施各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學習病名。效果評價質(zhì)量

9、與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、7、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應用不合理改進措施分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性

10、心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、髖關節(jié)置換，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進一步加強理論知識的培訓。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、8、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。改進措施各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審

11、批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。統(tǒng)一學習病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、9、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容麻醉工作程序醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）麻醉工作程序不規(guī)范，術前麻醉準備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復蘇全程觀察不規(guī)范，記錄不全面。改進措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分

12、類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學習四診知識，細化理論知識。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、10、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容運行病歷的監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，病歷書寫不規(guī)范。改進措施明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任

13、負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強病歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、11、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容三級醫(yī)師負責制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）三級醫(yī)師負責制記錄不完整，治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。改進措施嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師

14、負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。加強藥知識的培訓，由科主任組織系統(tǒng)學習知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、12、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物分級管理實施細則醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）治療不規(guī)范，未合