甲狀腺功能亢進(jìn)癥（50)頁(yè)講座

1、2021/8/121甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功 甲狀腺毒癥：血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)、合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。甲狀腺功能亢1.高代謝癥狀和體征： 高代謝綜合征：交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力，怕熱多汗、皮膚潮濕、多食易饑、體重顯著下降。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過(guò)敏、易于激動(dòng)、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動(dòng)、有時(shí)思想不集中，偶有表情淡漠、寡言抑郁者。 心血管系統(tǒng)：多數(shù)患者自訴心悸、胸悶、氣促、活動(dòng)后加重、心率增快，第一心音亢進(jìn)，脈壓下增大，可出

2、現(xiàn)各種早搏及心房纖顫、心臟擴(kuò)大等。甲狀腺功能亢 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，但體重明顯下降為本病特征，可有稀便、排便次數(shù)增多、重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 肌肉骨骼系統(tǒng)：多數(shù)患者有肌無(wú)力及肌肉萎縮。慢性肌病者主要表現(xiàn)為近端肌群無(wú)力和萎縮，男性患者可有周期性麻痹。 血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞總數(shù)降低、淋巴細(xì)胞比例增加。 生殖系統(tǒng)：出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢2.甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié) 可伴有血管雜音。3.血清激素：FT3FT4增高，TSH減低 淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房纖顫，尤其老年患者；少數(shù)患者無(wú)甲狀腺的體征；T3型甲亢僅表現(xiàn)為血清

3、T3增高。甲狀腺功 病因：格雷夫斯病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂體型甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。以格雷夫斯病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。格雷夫斯 必備條件： 1.臨床甲亢癥狀和體征 2.甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和超聲證實(shí)），少數(shù)可以無(wú)甲狀腺腫大 3.血清TSH水平減低，F(xiàn)T3FT4增高格雷夫斯 輔助條件： 1.眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征 2.脛前粘液性水腫 3.TRAb或TSAb陽(yáng)性亞臨床甲狀 診斷： 1.T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。 2.排除下丘腦-垂體疾病，非甲狀腺性軀體疾病等導(dǎo)致TSH降低后可診斷為本病。健康教 教育病人避免過(guò)于強(qiáng)

4、烈或持久的應(yīng)激原作用于人體。（不良情緒、精神刺激、精神緊張，意外的軀體性傷害） 健康的生活方式 低碘飲食 少吃導(dǎo)致甲狀腺腫的食物如蘿卜、卷心菜；少吃含異性蛋白質(zhì)高的食物如蝦、蟹 嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺 每隔1-2個(gè)月門(mén)診隨訪甲狀腺功能測(cè)定2021/8/12129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022 3:13:57 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-232022-1-232022-1-23Jan-22

5、23-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-232022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-231/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月23日星期日2022-1-232022-1-232022-1-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-232022-1-232022-1-231/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-232022-1-23January

6、 23, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-23亞臨床甲狀 健康教育干預(yù)： 1.教育病人避免過(guò)于強(qiáng)烈或持久的應(yīng)激原作用于人體。（不良情緒、精神刺激、精神緊張，意外的軀體性傷害） 2.健康的生活方式 3.低碘飲食 4.少吃導(dǎo)致甲狀腺腫的食物如蘿卜、卷心菜；少吃含異性蛋白質(zhì)高的食物如蝦、蟹 5.嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺 6.每隔1-2個(gè)月門(mén)診隨訪甲狀腺功能測(cè)定亞臨床甲狀 治療指征 亞臨床甲亢經(jīng)過(guò)健康教育干預(yù)后效果不顯著的病人，當(dāng)TSH60歲，有心臟病危險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松或有甲亢臨床表現(xiàn)的可推薦治療。甲狀腺性心臟 1.甲亢診斷

7、明確 2.有下列心臟異常1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 a.心臟擴(kuò)大 b.心律失常：陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等c.心力衰竭 d.心絞痛或心肌梗死 3.有上述心臟表現(xiàn)而排除其他心臟疾病 4.甲亢緩解或痊愈后，心臟病變消失或好轉(zhuǎn)甲亢的 1.抗甲狀腺藥物 2.放射性碘治療 3.手術(shù)治療抗甲狀腺 一般性治療 注意休息，補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于失眠和心悸者給予對(duì)癥治療?？辜谞钕偎幬镏委熓顷P(guān)鍵。 優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，方便、經(jīng)濟(jì)、安全、不會(huì)引起永久性甲減。 缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少等副作用?？辜谞钕?藥物的種類： 咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑MMI） 硫脲類：丙基氧嘧啶（PTU）抗甲狀腺 適

8、應(yīng)癥： 1.病情輕、中度患者 2.甲狀腺輕中度腫大 3.年齡小于20歲 4.孕婦、高齡、由于其他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者 5.手術(shù)前或放射性碘治療前的準(zhǔn)備 6.術(shù)后復(fù)發(fā)而且不能行放射性碘治療抗甲狀腺 藥物治療分期 1.初治期 2.減量期 3.維持期抗甲狀腺 初治期：MMI30-45mg/d qd或PUT300-450mg/d，Tid口服，持續(xù)6-8周，當(dāng)癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于T4的半衰期為7天，甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素釋放需要2周左右，所以抗甲狀腺藥物開(kāi)始發(fā)揮作用多在4周以后?？辜谞钕?減量期：2-4周減量一次，每次MMI減量5-10mg(PTU50-100mg) 維持期

9、：減至最低有效量時(shí)維持治療，MMI約為5-10mg/d,PTU50-100mg/d，總療程一般1-1.5年?？辜谞钕?不良反應(yīng)： 1.粒細(xì)胞減少 2.皮疹 3.膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等抗甲狀腺 治療過(guò)程出現(xiàn)甲狀腺功能減低或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用L-T4片 停藥指征： 1.甲狀腺腫消失 2.TR-Ab轉(zhuǎn)陰。放射性1 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、低廉、安全、療效確切，總有效率95%，臨床治愈率85%以上 缺點(diǎn)：可出現(xiàn)永久性甲減放射性1 適應(yīng)癥 1.成人格雷夫斯病伴甲狀腺II腫大以上 2.ATD治療失敗或過(guò)敏 3.甲亢術(shù)后復(fù)發(fā) 4.甲亢性心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病 放射性1

10、5.甲亢伴白細(xì)胞或血小板或全血細(xì)胞減少 6.老年性甲亢 7.甲亢合并糖尿病 8.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 9.自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢放射性1 相對(duì)適應(yīng)癥： 1.青少年和兒童甲亢 用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌征 2.甲亢合并肝腎等臟器功能損傷 3.浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單獨(dú)用131碘治療，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131碘治療前后加用潑尼松放射性1 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女。放射性1 不良反應(yīng)： 早期毒性反應(yīng)（2周內(nèi)出現(xiàn)）： 1.胃腸道反應(yīng) 2.放射性甲狀腺炎 3.甲亢癥狀加重甚至誘發(fā)甲亢危象 4.白細(xì)胞減少 晚期并發(fā)癥：甲減，131碘治療后，早期甲減的發(fā)生率10%

11、，以后每年1-2%的發(fā)生率累積增加。甲亢手 適應(yīng)證： 1.中重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳 2.停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大 3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 4.對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 5.疑似與甲狀腺癌并存者 6.兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 7.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可在妊娠中期（13-24周）進(jìn)行手術(shù)治療甲亢手 禁忌證： 1.伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼 2.合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)者 3.妊娠前三個(gè)月和第六個(gè)月以后甲亢手 手術(shù)方式：通常采取甲狀腺次全切除術(shù) 不良反應(yīng)： 1.術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)于術(shù)后48小時(shí)以內(nèi) 常見(jiàn)原因?yàn)榍锌趦?nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷，偶有雙

12、側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 2.損傷甲狀旁腺 3.損傷喉返神經(jīng) 4.術(shù)后甲亢復(fù)發(fā) 5.甲狀腺功能減退癥 6.甲狀腺危象：指術(shù)后（多在12-36小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、亢奮、大汗、譫妄、昏迷或嘔吐腹瀉等癥候群，原因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢控制不好、手術(shù)應(yīng)激。甲狀 甲狀腺危象：指術(shù)后（多在12-36小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、亢奮、大汗、譫妄、昏迷或嘔吐腹瀉等癥候群，原因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢控制不好、手術(shù)應(yīng)激。甲狀腺危 1.去除誘因，針對(duì)性治療 2.抑制甲狀腺激素合成，抑制T3、T4合成和有T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3的，丙基硫氧嘧啶藥物600mg首劑，此后200mg，Tid,如無(wú)此藥可用他巴唑； 3.抑制甲狀腺激素

13、的釋放：應(yīng)用上述藥物1小時(shí)后，加用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時(shí)/次，或碘化鈉0.5-1.0加入液體中靜滴12-24小時(shí)。 4.降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)：普萘洛爾片40-80mg,6-8小時(shí)一次，或1mg靜注然后根據(jù)情況重復(fù)，有心肺疾患者慎用或禁用 甲狀腺危5.拮抗應(yīng)激：可用氫化可的松100mg或地塞米松15-30mg加入液體中靜滴，每4-6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)可減量。6.降低和清除血漿中甲狀腺激素：透析。7.降溫：高熱者，可給予物理降溫或藥物降溫，使用異丙嗪和哌替啶個(gè)50mg靜滴，避免應(yīng)用水楊酸類藥物。8.其他支持治療：保證足夠的總熱量及液體補(bǔ)充；保護(hù)心、腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥。

14、保持室內(nèi)環(huán)境安靜，嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間和劑量給藥，密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)，昏迷患者加強(qiáng)護(hù)理防止褥瘡、肺炎的發(fā)生。病例 主訴：頸部增粗1年余，心慌怕熱4個(gè)月 現(xiàn)病史：患者，女性，17歲，因“頸部增粗1年余，心慌怕熱4個(gè)月”入院。1年前偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有1腫塊（大小約3.0cm）,當(dāng)時(shí)外院查甲狀腺功能未見(jiàn)異常（具體不詳）。4個(gè)月前開(kāi)始，患者感怕熱、多汗，情緒易激動(dòng)，心慌不適，活動(dòng)時(shí)加劇，食欲好，但進(jìn)行性消瘦，月經(jīng)規(guī)律。 一個(gè)月前于外院查甲狀腺功能：FT346.88pmol/L，F(xiàn)T486.21pmol/L，TSH100pmol/L， s-TSH0.005uIU/ml，TG 377.1g/ml, TG

15、Ab 51.3IU/ml,TPOAb14.3IU/ml， TR-Ab34.83IU/L,rT3275ng/dl。 骨代謝標(biāo)志物：PTH9.8pg/ml,骨鈣素138.3ng/ml,I型膠原羧基端肽交聯(lián)肽（-CTX）5.9ng/ml，I型前膠原氨基端肽（P1NP）655.3ng/ml,25羥維生素D30.5nmol/L。影像學(xué)檢查：甲狀腺攝碘率為2h 48%，3h 68%，4h 85%。甲狀腺M(fèi)IBI顯像示甲狀腺?gòu)浡阅[大伴放射性攝取增強(qiáng)，符合甲亢表現(xiàn)，甲狀腺右葉“涼”結(jié)節(jié)可能。甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽?，血流豐富，考慮甲亢；另見(jiàn)右側(cè)甲狀腺上部囊實(shí)性占位，右側(cè)頸部4、5區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)?？?/p>

16、慮為右側(cè)甲狀腺癌伴同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。予碘劑口服完善術(shù)前準(zhǔn)備后行甲狀腺全切+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩天復(fù)查血PTH30pg/ml，血鈣2.30mmol/L,血磷1.6mmol/L。 予碘劑口服完善術(shù)前準(zhǔn)備后行甲狀腺全切+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。 術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理

17、形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。 術(shù)后病理示：甲狀腺右葉占位未濾泡上皮惡性腫瘤，依據(jù)病理形態(tài)，考慮為濾泡狀癌，癌組織侵犯甲狀腺被膜及甲狀旁腺。送檢右2區(qū)淋巴結(jié)2枚，右3區(qū)淋巴結(jié)1枚，均見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（3/3），送檢右4區(qū)淋巴結(jié)8枚，其中6枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（6/8），送檢右6區(qū)淋巴結(jié)1枚，見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/1）；送檢右5區(qū)淋巴結(jié)6枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩天復(fù)查血PTH30pg/ml，血鈣2.30mmol

18、/L,血磷1.6mmol/L。 病史特點(diǎn)： 1.女性，17歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)在先，甲亢在后。 2.體檢的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)“雙眼”Stellwag(+)，左側(cè)甲狀腺II度腫大，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，最大者位于右上極，大小約3cm,HR106次/分，腸鳴音6次/分，閉目后雙手細(xì)震顫（+）。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺激素水平明顯增高，TR-Ab強(qiáng)陽(yáng)性。攝碘率明顯升高。 4.影像學(xué)檢查：甲狀腺M(fèi)IBI顯像示甲狀腺?gòu)浡阅[大伴放射性攝取增強(qiáng)，符合甲亢表現(xiàn)，甲狀腺右葉“涼”結(jié)節(jié)可能。甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽?，血流豐富，考慮甲亢；另見(jiàn)右側(cè)甲狀腺上部囊實(shí)性占位，右側(cè)頸部4、5區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。考慮為右側(cè)甲狀腺癌伴同側(cè)

19、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。 術(shù)后病理提示：右側(cè)甲狀腺濾泡狀癌合并右側(cè)2、3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 診斷與診斷依據(jù) 診斷為甲亢，右側(cè)濾泡狀甲狀腺癌。 甲亢的診斷依據(jù)：典型的高代謝綜合征，甲狀腺激素水平明顯增高，TRAb強(qiáng)陽(yáng)性。 甲狀腺癌的診斷依據(jù)：核素掃描提示右側(cè)甲狀腺?zèng)鼋Y(jié)節(jié)，B超提示惡性可能，術(shù)后病理證實(shí)。 處理方案 1.該患者甲亢診斷明確，甲巰咪唑治療出現(xiàn)肝損，原則上不更換PTU，應(yīng)直接改為其他治療手段，如手術(shù)后同位素治療。 2.對(duì)于激素水平明顯增高的患，同位素治療前后可給予碳酸鋰治療，原則上不超過(guò)2周。3.該患者由于同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，因此予碘劑術(shù)前準(zhǔn)備后直接手術(shù)治療。 成骨細(xì)胞活性的骨鈣素和I型前膠原氨基端肽（