微電極導(dǎo)向同期雙側(cè)腹后蒼白球毀損術(shù)治療帕金森病

1、    微電極導(dǎo)向同期雙側(cè)腹后蒼白球 毀損術(shù)治療帕金森病        【摘要】目的介紹微電極導(dǎo)向同期雙側(cè)腹后蒼白球毀損術(shù)治療帕金森病的方法與效果。方法應(yīng)用微電極電生理記錄技術(shù)術(shù)對(duì)毀損靶點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)定位，對(duì)31例難治性帕金森病患者行同期雙側(cè)腹后內(nèi)側(cè)蒼白球毀損治療，術(shù)前及術(shù)后于開(kāi)狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)分別行改良Webster記分，計(jì)算改善率，評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果經(jīng)微電極確認(rèn)后的電生理靶點(diǎn)與CT定位靶點(diǎn)存在明顯差異，靶點(diǎn)調(diào)整率80.6%。31例手術(shù)均有效，其中治愈7例，明顯進(jìn)步24例。

2、Webster計(jì)分術(shù)后1周開(kāi)狀態(tài)改善率為74.2%±9.5%，關(guān)狀態(tài)改善率為89.1%±8.9%。無(wú)永久性并發(fā)癥 。結(jié)論微電極導(dǎo)向同期雙側(cè)腹后蒼白球毀損術(shù)安全、有效，具有明顯臨床治療優(yōu)勢(shì)，微電極記錄技術(shù)可使術(shù)中定位精確度大大提高?！娟P(guān)鍵詞】帕金森病微電極腹后蒼白球毀損術(shù)立體定向Microelectrode-guided contemporaneous bilateral posteroventral pallidotomy for Parkinson's disease. Zhang Wangming,Xu Ruxiang,Zhang Shizhong,Ye Yan

3、juan.Department of Neurosurgery,Zhujiang Hospital of the First Military Medical University,253 Gongye Road ,Guangzhou.510282.TelAbstracts】Objective To introduce the methods and effects of microelectrode-guided contemporaneous bilateral posteroventral pallidotomy (BPVP) for Parkinson

4、9;s disease. Methods 31 patients underwent contemporaneous BPVP by means of microelectrode electrophysiolgical recording used as intraoperative target localizations.Webster scale modified was used for preoperative and postoperative clinical assessments.Postoperative CT scan was performed to ensure t

5、he lesion positions. Results Microelectrode recordings usually led to a final pallidotomy lesion position that deviated from the CT stereotactically defined target point.The change rate of targets is 80.6%.BPVP significantly and immediately improved all parkinsonian motor signs and reduced drug-indu

6、ced motor fluctuations and dyskinesia.Mean Webster scale improved by 74.2%±9.5% in the “on”state,and 89.1%±8.9% in the “off”state one week after operation. No patient showed permanent complication. Conclusions It was shown that microelectrode-guided contemporaneous BPVP was safe and effect

7、ive for Parkinson's disease. Physiological methods of microelectrode recording could significantly improve the safety and efficacy of BPVP,and increased the accuracy rate of intraoperation target localization.【Key words】Parkinson's diseaseMicroelectrodePosteroventral pallidotomyStereotaxy微電極

8、電生理研究顯示蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部是帕金森病(Parkinson's disease,PD)手術(shù)治療最佳毀損靶點(diǎn)，其應(yīng)用于立體定向手術(shù)，亦能對(duì)毀損靶點(diǎn)精確定位。這一進(jìn)展，導(dǎo)致了現(xiàn)代PD外科治療的復(fù)興，并改變了以往對(duì)雙側(cè)手術(shù)的態(tài)度。我院1998年4月至11月間采用微電極導(dǎo)向腹后蒼白球毀損術(shù)(posteroventral pallidotomy, PVP)治療PD患者147例，其中同期雙側(cè)PVP 31例(21.1%)?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。 1資料與方法1.1一般資料本組男19例，女12例，年齡3759歲，平均(49.2±6.7)歲。全部病例按1984年全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、1確診，均存在明顯或嚴(yán)重雙側(cè)癥狀。病程521年，平均(11.2±4.5)年。臨床癥狀分型：僵直少動(dòng)型9例，混合型22例。病情按Hoehn和Yahr分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2(關(guān)狀態(tài))：級(jí)3例，級(jí)18例，級(jí)10例。術(shù)前曾行顱腦CT或MRI檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變，并經(jīng)過(guò)左旋多巴類藥物系統(tǒng)治療，藥物治療時(shí)間2.511年，平均(5.2±2.1)年，存在開(kāi)關(guān)現(xiàn)象11例，異動(dòng)癥4例。1.2手術(shù)方法患者術(shù)前12小時(shí)停服左旋多巴類藥物，處于關(guān)狀態(tài)，所有手術(shù)均在局麻下進(jìn)行。先采用美國(guó)CRW立體定向系統(tǒng)對(duì)靶點(diǎn)行CT定位。采用雙螺旋CT基底節(jié)區(qū)1mm薄層掃描，計(jì)算機(jī)工作站上三維像重建計(jì)算出CT靶點(diǎn)座標(biāo)。蒼白球腹

10、后內(nèi)側(cè)部靶點(diǎn)設(shè)在前、后連合間線(AC-PC線)中點(diǎn)前2mm，AC-PC線下47mm，中線旁開(kāi)17.519mm2。1.2.1微電極記錄：常規(guī)手術(shù)顱骨鉆孔，安裝微電極，從CT靶點(diǎn)上10 mm開(kāi)始記錄，由微推進(jìn)器以m級(jí)控制推進(jìn)。單一單位及多單位細(xì)胞放電信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)采樣實(shí)時(shí)分析并在屏幕上顯示，同時(shí)轉(zhuǎn)換成聲音信號(hào)。根據(jù)背景噪音及神經(jīng)細(xì)胞峰電位變化特點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察并判定微電極尖端到達(dá)部位，直到視束信號(hào)出現(xiàn)，經(jīng)閃光刺激確認(rèn)后停止記錄。微電極記錄每側(cè)13個(gè)通道，根據(jù)微電極記錄結(jié)果確認(rèn)后的靶點(diǎn)，稱之為電生理靶點(diǎn)。1.2.2靶點(diǎn)毀損：采用1.1 mm×2 mm射頻電極，尖端裸露2 mm，順原針道插至電生理靶

11、點(diǎn)，采用2 Hz及100 Hz弱電流分別行電刺激試驗(yàn)，進(jìn)一步確定內(nèi)囊及視束的相對(duì)位置后，自蒼白球底部由下而上間隔1.02.5 mm毀損34個(gè)靶點(diǎn)，毀損溫度6580 ，時(shí)間6090 s。1.3療效評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后1周于開(kāi)狀態(tài)、關(guān)狀態(tài)下分別行改良Webster功能障礙記分3，計(jì)算改善率：改善率(%)=(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%。療效判定4：100%為痊愈，50%99%為明顯進(jìn)步，20%49%為進(jìn)步，1%19%為稍有進(jìn)步，0為無(wú)效。11例患者術(shù)后1周內(nèi)行頭部CT復(fù)查，了解毀損灶位置、范圍及水腫情況。2結(jié)果2.1毀損灶定位微電極由外側(cè)蒼白球(GPe)、內(nèi)側(cè)蒼白球(GPi)

12、、豆?fàn)铖然蚨範(fàn)钍?、視束推進(jìn)過(guò)程可分別記錄到明顯不同的細(xì)胞放電特性：外側(cè)蒼白球(1)背景噪音較低，伴有不規(guī)則或間隙性爆發(fā)式放電，經(jīng)過(guò)內(nèi)髓板時(shí)有一短暫的相對(duì)安靜期，進(jìn)入內(nèi)側(cè)蒼白球(2)后常出現(xiàn)持續(xù)高頻、高幅值細(xì)胞放電信號(hào)，與對(duì)側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)存在相差性。部分以震顫癥狀為主患者記錄到與震顫頻率一致的細(xì)胞放電節(jié)律。進(jìn)入蒼白球底部豆?fàn)铖群?3)，噪音迅速降低，異常放電信號(hào)消失，背景變得較為安靜，進(jìn)入視束后可有不規(guī)則單個(gè)小細(xì)胞放電(4)，閃光刺激可記錄到與閃光頻率一致的誘發(fā)電信號(hào)。本組資料顯示，根據(jù)微電極記錄的內(nèi)側(cè)蒼白球的位置及邊界確定的電生理靶點(diǎn)，均與術(shù)前CT定位靶點(diǎn)存在一定差異，相差范圍0.53.5mm

13、,平均2.2mm，靶點(diǎn)調(diào)整率80.6%。術(shù)后CT復(fù)查均顯示雙側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部毀損灶解剖位置正確，直徑在5mm內(nèi)，周圍可見(jiàn)不同程度水腫區(qū)。Fig. 1The microelectrode recording of globus pallidus external (GPe) cells shows low background noise, with irregular or short-burst discharges1外側(cè)蒼白球背景放電信號(hào)(噪音)較低，基線平穩(wěn)，伴有不規(guī)則或間隙性爆發(fā)式放電Fig. 2The microelectrode recording of globus pallidu

14、s internal (GPi) cells shows typical sustained high-frequency, high-voltage discharges2內(nèi)側(cè)蒼白球后常出現(xiàn)持續(xù)高頻、高幅值細(xì)胞放電信號(hào)Fig. 3No further cellular activities are detected and the background noise diminishes at the base of globus pallidus (GP) and the ansa lenticularis3進(jìn)入蒼白球底部豆?fàn)铖群螅尘胺烹娦盘?hào)迅速降低，波幅平穩(wěn)，無(wú)高波幅細(xì)胞放電信號(hào)Fig.

15、 4The low - voltage irregular singular discharges may be found in optic tract4進(jìn)入視束后可有不規(guī)則單個(gè)小細(xì)胞放電2.2癥狀改善情況全部患者術(shù)中均自覺(jué)雙側(cè)肢體有不同程度放松，活動(dòng)明顯靈活，震顫癥狀明顯減輕或消失，術(shù)后1周Webster計(jì)分，開(kāi)狀態(tài)改善率為74.2%±9.5%，關(guān)狀態(tài)改善率為89.1%±8.9%。療效評(píng)定：7例痊愈，24例明顯進(jìn)步。11例存在開(kāi)關(guān)現(xiàn)象患者術(shù)后“開(kāi)關(guān)”變得不明顯。4例異動(dòng)癥患者術(shù)后癥狀均消失。結(jié)果見(jiàn)表1。本組術(shù)后1個(gè)月隨訪22例，3個(gè)月隨訪14例，6個(gè)月隨訪5例，患者均自

16、覺(jué)癥狀明顯改善，神經(jīng)系統(tǒng)檢查功能穩(wěn)定，同術(shù)后1周比較無(wú)明顯變化，中遠(yuǎn)期療效的評(píng)估仍在繼續(xù)。Table 1 Changes of preoperative and postoperative mean Webster scale in 31 patients表131例患者術(shù)前后平均Webster記分變化情況“On” state (開(kāi)狀態(tài))“Off” state(關(guān)狀態(tài))Preoperative(術(shù)前)Postoperative(術(shù)后)1)1) 1) By t test,P0.01 compared with preoperative2.3并發(fā)癥1例術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，1例出現(xiàn)尿潴留，均于術(shù)后1周內(nèi)

17、恢復(fù)，無(wú)永久性并發(fā)癥。3討論長(zhǎng)期以來(lái)，帕金森病的內(nèi)科治療一直無(wú)重大進(jìn)展，因而外科治療成為重要治療措施。近30年來(lái)，丘腦腹外側(cè)核定向毀損術(shù)是PD手術(shù)的主要方法，因其對(duì)震顫及僵直的顯著改善而風(fēng)靡一時(shí)，但丘腦毀損術(shù)對(duì)PD的運(yùn)動(dòng)減少癥幾乎無(wú)效，甚至還使之加重。雙側(cè)丘腦毀損術(shù)可致嚴(yán)重的精神錯(cuò)亂、人格和智能障礙以及持久嚴(yán)重的構(gòu)音困難等常見(jiàn)并發(fā)癥，故以往的觀點(diǎn)對(duì)雙側(cè)手術(shù)采取消極保守的態(tài)度，甚至被列為手術(shù)禁忌癥。認(rèn)為雙側(cè)手術(shù)除了要慎重選擇病例5外，要求手術(shù)方案中采取更換靶點(diǎn)、縮小毀損范圍以及盡可能延長(zhǎng)間隔期(至少半年以上)等措施以減輕或避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，但效果仍然不佳6。最佳毀損靶點(diǎn)的選擇及術(shù)中如何達(dá)到精確

18、定位是長(zhǎng)期以來(lái)人們一直探索的兩個(gè)重要問(wèn)題。90年代以來(lái)上述兩個(gè)問(wèn)題的研究取得了突破性進(jìn)展，以計(jì)算機(jī)為核心的神經(jīng)放射學(xué)以及以微電極導(dǎo)向?yàn)楹诵牡纳窠?jīng)電生理技術(shù)將解剖定位提高到組織甚至細(xì)胞水平，首次能從功能角度于術(shù)中確認(rèn)毀損靶點(diǎn)。其次，包括豆?fàn)詈笋仍趦?nèi)的腹后蒼白球毀損因能全面改善PD的三大癥狀，被認(rèn)為是PD治療的最佳靶點(diǎn)7，8。微電極細(xì)胞電生理記錄技術(shù)能從細(xì)胞水平對(duì)毀損靶點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，其定位的準(zhǔn)確性是傳統(tǒng)的CT、MRI定位無(wú)可比擬的，可克服解剖學(xué)上的個(gè)體差異、術(shù)前CT或MRI定位的系統(tǒng)誤差及術(shù)中腦脊液流失造成的腦移位性偏差。在蒼白球手術(shù)中微電極記錄通過(guò)辯認(rèn)GPi內(nèi)、外側(cè)不同部位及邊界明顯不同的放電特性

19、，可勾畫(huà)出其相關(guān)核團(tuán)輪廓，確認(rèn)GPi的腹側(cè)邊界與視束位置，判斷CT定位靶點(diǎn)與GPi是否一致，還能記錄到GPi內(nèi)的震顫細(xì)胞群9，10。本組資料表明微電極確認(rèn)的Gpi腹后側(cè)邊界與CT定位靶點(diǎn)存在一定程度差異，病程時(shí)間長(zhǎng)或存在明顯震顫癥狀者，其Gpi異常細(xì)胞放電的頻率及幅度均較大。我們還觀察到針道電生理信號(hào)典型的病例，其治療效果也較為明顯。已有的資料顯示微電極引導(dǎo)的蒼白球毀損術(shù)其安全性、有效性大大提高，永久性的并發(fā)癥發(fā)生率不超過(guò)1%。因其定位能達(dá)到個(gè)體化，術(shù)中可確定內(nèi)囊及視束邊界，故毀損范圍具有針對(duì)性。傳統(tǒng)定位方法毀損灶直徑常在5mm以上，并有一定盲目性，故難免發(fā)生并發(fā)癥。臨床上接受單側(cè)手術(shù)PD患者

20、大多數(shù)已存在雙側(cè)癥狀和體征，單側(cè)手術(shù)不能恢復(fù)患者的正常運(yùn)動(dòng)功能，許多患者仍要承受二次手術(shù)的痛苦及并發(fā)癥的威脅。微電極導(dǎo)向的雙側(cè)PVP未發(fā)現(xiàn)類似于雙側(cè)丘腦手術(shù)的功能失代償癥狀。Iacono等認(rèn)為PVP的第二次手術(shù)不存在類似于丘腦手術(shù)的間隔問(wèn)題，一次性雙側(cè)手術(shù)的常規(guī)并發(fā)癥(如出血、視束及內(nèi)囊損傷)，其風(fēng)險(xiǎn)不大于兩次單側(cè)手術(shù)的常規(guī)并發(fā)癥之和11，12。同期雙側(cè)手術(shù)較分期手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可一次性消除或緩解雙側(cè)肢體的全部癥狀，并可避免兩次手術(shù)的痛苦，大大節(jié)約患者的治療費(fèi)用。而且術(shù)中一側(cè)PVP靶點(diǎn)確定的數(shù)據(jù)可用來(lái)有效地計(jì)算對(duì)側(cè)靶點(diǎn)坐標(biāo)，增加了對(duì)側(cè)治療的安全性和有效性。本組患者經(jīng)同期雙側(cè)PVP治療均獲得

21、明顯進(jìn)步，無(wú)永久性并發(fā)癥，一過(guò)性并發(fā)癥均在1周內(nèi)得以恢復(fù)。盡管如此，我們認(rèn)為同期雙側(cè)PVP毀損治療病例選擇仍要把握以下原則：以嚴(yán)重僵直、運(yùn)動(dòng)減少為主要臨床表現(xiàn)，雙側(cè)癥狀及體征均較明顯者。曾應(yīng)用左旋多巴類藥物治療并取得過(guò)良好療效，現(xiàn)療效下降或出現(xiàn)長(zhǎng)期左旋多巴綜合征，如開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)癥等。年齡一般不超過(guò)60歲，體質(zhì)較好，無(wú)嚴(yán)重心、肺病史。雙側(cè)同期PVP術(shù)中宜先行優(yōu)勢(shì)半球側(cè)手術(shù)，手術(shù)中毀損灶范圍、溫度及毀損時(shí)間要較單側(cè)手術(shù)稍保守。術(shù)后CT或MRI檢查對(duì)于了解手術(shù)范圍、毀損灶周圍水腫情況有重要意義。通過(guò)我們手術(shù)的體會(huì)，我們認(rèn)為微電極導(dǎo)向同期雙側(cè)PVP治療安全、有效，能一次性消除或緩解具雙側(cè)癥狀PD患者

22、的全部癥狀，及時(shí)恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，初步顯示在PD治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。作者單位:廣州第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科(510282)參考文獻(xiàn)1王新德.帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)精神科雜志，1985，18：2562王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.8718733Webster DD. Critical analysis of the disability in Parkinson's disease. Modern Treatment, 1968, 5(2):2574王新德.帕金森病治療進(jìn)展.腦與神經(jīng)疾病雜志，1998，6(1)：15常義，許建平.帕金森氏病外科治療與評(píng)價(jià).功能和立體定向神經(jīng)外科雜志，1994，7(4)：546常義，肖安平，陳永嚴(yán)，等.帕金森病的外科治療.功能和立體定向神經(jīng)外科雜志，1994，7(4)：237Laitinen L V, Bergenheim A T, Hariz MI, et al. Leksell?s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease. J Neurosurg, 1992, 76(3):538Laitinen L V,Bergenheim A