應(yīng)用臨床護理路徑技術(shù)對全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺

1、應(yīng)用臨床護理路徑技術(shù)對全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺    摘要 目的 探討臨床護理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人中預(yù)防VAP的效果。方法 將150名全麻術(shù)后病人隨機分為試驗組和對照組。對照組77例，采用傳統(tǒng)全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管護理方法，試驗組73例，采用臨床護理路徑行全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管護理。拔管后進行臨床護理效果的評價。結(jié)果 與傳統(tǒng)護理方法相比，采用臨床路徑護理的病人不但降低了住院時間及醫(yī)療費用，提高了護理質(zhì)量滿意度和術(shù)后自理能力恢復(fù)率，而且縮短了機械通氣時間，使得 VAP的發(fā)生率明顯降低。結(jié)論 臨床護理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人能使病人得到行之

2、有效的氣管導(dǎo)管護理，預(yù)防VAP發(fā)生，而且全面系統(tǒng)的氣管導(dǎo)管還提高了護士工作的主觀能動性及護理工作的目標性和計劃性。 關(guān)鍵詞 臨床護理路徑 全麻術(shù)后病人 呼吸機相關(guān)性肺炎VAP 中圖分類號 R197.39文獻標識碼 A文章編號 1005-0515（2011）-08-013-02 Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia Of trachea Cannula After General Anesthesia Abstract Objective To asses

3、s the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73

4、 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and

5、costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can no

6、t only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses' motivation and objective and planning of nursing. Keywords Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia 臨床護理路徑作為一種科

7、學(xué)高效的護理模式，可以將護理工作標準化，使臨床治療及護理有序進行、縮短住院天數(shù)、減少漏項、提高管理質(zhì)量，為病人提供高效的服務(wù)1。呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性感染2,會延長患者的機械通氣時間、重癥監(jiān)護病房住院日及總住院時間，增加醫(yī)療費用3-4。應(yīng)用臨床護理路徑于全麻術(shù)后氣管插管病人的護理中，對病人進行有目標、有計劃、有步驟的全面護理，來預(yù)防VAP發(fā)生，國內(nèi)外未見相關(guān)報道。筆者于2008年1月至2008年12月將臨床護理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后采取機械通氣的病人中，來研究其對VAP預(yù)防效果?，F(xiàn)報告如下。 1 資

8、料與方法 1.1 一般資料 選擇2008年1月至2008年12月我院需氣管插管全麻手術(shù)病人150例，男性89例，年齡23-67歲，平均年齡54歲；女性61例，年齡20-70歲，平均年齡58歲。其中接受肝移植手術(shù)3例，食管癌根治術(shù)26例，胃癌根治術(shù)34例，直腸癌Miles術(shù)25例，結(jié)腸癌根治術(shù)31例，全肺切除手術(shù)11例，膀胱癌根治術(shù)20例。 1.2 方法 將150例病人隨機分為兩組。試驗組73人，對照組77人。對照組采用常規(guī)護理模式，即全麻術(shù)后病人入復(fù)蘇室后給予心電監(jiān)護和氣管插管處接呼吸機或鼻導(dǎo)管供氧，遵醫(yī)囑執(zhí)行護理。試驗組采用以下護理方法護理。 1.2.1 心理干預(yù) 手術(shù)前一天行術(shù)前訪視，詳細

9、閱讀病人病歷了解病人一般資料、病情、術(shù)式和呼吸系統(tǒng)情況并作記錄，再與病人交談，在交談過程中了解病人對氣管導(dǎo)管的留置所存在的心理疑慮和擔(dān)心，護士進行針對性疏導(dǎo)及解釋消除病人的不良心理反應(yīng)，使病人安心地配合術(shù)后的管道護理。 1.2.2 行為干預(yù) 根據(jù)病情和呼吸情況制定術(shù)后氣管導(dǎo)管護理計劃，根據(jù)計劃設(shè)計工作流程，護士按工作流程實施護理，每項護理操作完畢后均有評估，根據(jù)評估結(jié)果尋找繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整計劃。遵循個體化循序漸進的原則，在實施過程中對病人各種危險因素進行評定，實行臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測病人的神志、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化。使病人得到目標，有計劃，有步驟的全面系統(tǒng)的護理達到預(yù)防VAP

10、發(fā)生的目標。整個護理過程包括： 1.2.2.1 拔管前 病人入ICU接上呼吸機后護士每隔15-30分鐘聽診雙側(cè)肺部呼吸音情況，掌握每次呼吸音并做記錄。聽診呼吸音時聽到痰鳴音，應(yīng)給予吸痰，吸痰時間少于15秒，間隔時間大于30分鐘；每隔15-30分鐘觀察病人神志情況，大聲呼喚病人觀察病人反應(yīng)并做好每次記錄；入ICU后第20分鐘，60分鐘，停機前30分鐘，停機后30分鐘分別做血氣分析，觀察每次檢驗結(jié)果并作記錄及與上次結(jié)果做比較。抽血氣分析前半小時不予吸痰，以免影響血氣分析結(jié)果；每30分鐘記錄病人心律、脈搏、呼吸、血壓及心電圖，如有變化做好記錄并分析原因及解決問題；評估口腔粘膜情況，選擇相應(yīng)的口腔護理

11、溶液，每日行5次口腔護理。          1.2.2.2 拔管時機 病人意識清楚，大聲呼喚能立即睜眼，四肢有力，躁動；反射活躍，患者出現(xiàn)吞咽反射，吸痰有有嗆咳及吐管；呼吸通暢。肺部呼吸音清楚；心率小于105次/分，收縮壓大于10.7KPa，血氧飽和度大于95%，氧分壓大于9.3KPa，心律正常。符合以上指針即可拔氣管導(dǎo)管。 1.2.2.3 拔管后 面罩低流量供氧，做記錄觀察時間不少于1小時；囑病人用力咳嗽，協(xié)助排痰，促進肺功能恢復(fù)；每半小時記錄生命體征。 1.2.2.4 獲取觀察指標 時給病人做痰培養(yǎng)和口腔培養(yǎng)

12、并記錄結(jié)果；病人拔管后咳嗽，咳痰的情況，通過胸片了解肺部情況。 1.3 評價指標 平均住院日；平均住院費用；機械通氣時間；拔管后痰培養(yǎng)陽性率；拔管后胸片結(jié)果提示肺部感染率；術(shù)后自理能力恢復(fù)情況；對護理質(zhì)量滿意度和健康教育達標率。兩項用自行設(shè)計的問卷表對患者進行調(diào)查；對每位出院患者進行健康教育知識書面測試，得分80分為達標；對每位出院患者進行護理工作滿意度問卷調(diào)查，得分>90分為滿意。 1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 平均住院日、平均住院費用及機械通氣時間為計量資料，記為x±S。采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間定性資料對比采用卡方檢驗，兩組間計量資料對比采用t檢驗。p2 結(jié)果

13、兩組病人均順利完成手術(shù)。在住院時間及住院費用方面，采用臨床護理路徑的病人均少于常規(guī)護理模式的病人。機械通氣時間，實驗組較對照組明顯縮短p<0.05。另外，兩組患者在護理效果方面，特別是健康教育達標率、護理質(zhì)量滿意度、術(shù)后自理能力恢復(fù)率方面，臨床護理路徑組均優(yōu)于常規(guī)護理模式組p表1兩組臨床效果對比 表2兩組護理效果對比 注：*P 3 討論 呼吸機輔助呼吸階段因氣道開放，術(shù)后自生免疫力下降，呼吸道防御機能受損，細菌易進入呼吸道；同時清除細菌能力減低，氣管插管及氣囊,對呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部，胃腸寄生菌通過胃肺途徑移位繁殖，造成VAP呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而且

14、機械通氣時間越長，氣管導(dǎo)管留置時間越長，VAP發(fā)生的危險性越高。VAP是術(shù)后并發(fā)癥里最嚴重的并發(fā)癥之一2。VAP預(yù)防措施可分為藥物性和非藥物性，其中合理的護理干預(yù)是其中重要的一方面。但目前國內(nèi)外尚無針對術(shù)后氣管導(dǎo)管的護理制定出系統(tǒng)的方案，而且對何時拔氣管導(dǎo)管也沒有明確的指針，常規(guī)護理方式缺乏主動性和計劃性，往往出現(xiàn)拔管太早或太遲，都促進了VAP的發(fā)生。因此，行之有效的術(shù)后氣管導(dǎo)管護理是目前急需做到的。 本實驗首次將臨床護理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管插管病人，對照組采用傳統(tǒng)護理方法，試驗組采用臨床護理路徑氣管導(dǎo)管護理。病人住院天數(shù)、醫(yī)療費用方面，采用臨床護理路徑組明顯優(yōu)于常規(guī)護理組。更為明顯的是，采

15、用臨床護理路徑組患者機械通氣時間顯著減少，拔除氣管導(dǎo)管后肺部感染發(fā)生率明顯降低，使得機械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低。 在臨床護理效果方面，采用臨床護理路徑可提高護士的責(zé)任感和積極性，減少醫(yī)患糾紛，提高了護理質(zhì)量滿意度5。另外，與常規(guī)護理方式對比，臨床護理路徑作為一種科學(xué)高效的護理模式，可以將護理工作標準化，為病人提供高效的服務(wù)。對病人進行有目標，有計劃，有步驟的全面護理，在病人手術(shù)前一天就根據(jù)病人對此項護理心理存在的疑慮和不解進行心理干預(yù)和行為干預(yù)，遵循個體化循序漸進的原則，使患者及家屬能獲得手術(shù)、治療及術(shù)后機械通氣相關(guān)護理方面的信息，滿足其心理需求，促使患者主動參與術(shù)后恢復(fù)過程中，使病人的

16、術(shù)后自理能力恢復(fù)率明顯提高。綜上一切措施都有助于呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及治療。 臨床護理路徑是以人為本的護理理念的體現(xiàn)，它充分反應(yīng)了隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在提高工作效率的同時，增加了有效的醫(yī)患溝通與交流，是臨床護理發(fā)展的方向。 參考文獻 1 雪麗霜,楊曉婭,王乃平.日本對臨床護理路徑管理的研究J.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,2001,2012:547-549 2 Vincent J L,Bihari DJ,Suter P M,et al.The preva lence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Resultsof

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