應(yīng)用臨床護(hù)理路徑技術(shù)對(duì)全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺

1、應(yīng)用臨床護(hù)理路徑技術(shù)對(duì)全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺    摘要 目的 探討臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人中預(yù)防VAP的效果。方法 將150名全麻術(shù)后病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組77例，采用傳統(tǒng)全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理方法，試驗(yàn)組73例，采用臨床護(hù)理路徑行全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理。拔管后進(jìn)行臨床護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。結(jié)果 與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比，采用臨床路徑護(hù)理的病人不但降低了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，提高了護(hù)理質(zhì)量滿意度和術(shù)后自理能力恢復(fù)率，而且縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，使得 VAP的發(fā)生率明顯降低。結(jié)論 臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管病人能使病人得到行之

2、有效的氣管導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防VAP發(fā)生，而且全面系統(tǒng)的氣管導(dǎo)管還提高了護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性及護(hù)理工作的目標(biāo)性和計(jì)劃性。 關(guān)鍵詞 臨床護(hù)理路徑 全麻術(shù)后病人 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP 中圖分類(lèi)號(hào) R197.39文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A文章編號(hào) 1005-0515（2011）-08-013-02 Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia Of trachea Cannula After General Anesthesia Abstract Objective To asses

3、s the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73

4、 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and

5、costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can no

6、t only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses' motivation and objective and planning of nursing. Keywords Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia 臨床護(hù)理路徑作為一種科

7、學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，使臨床治療及護(hù)理有序進(jìn)行、縮短住院天數(shù)、減少漏項(xiàng)、提高管理質(zhì)量，為病人提供高效的服務(wù)1。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性感染2,會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院日及總住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用3-4。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑于全麻術(shù)后氣管插管病人的護(hù)理中，對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟的全面護(hù)理，來(lái)預(yù)防VAP發(fā)生，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。筆者于2008年1月至2008年12月將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后采取機(jī)械通氣的病人中，來(lái)研究其對(duì)VAP預(yù)防效果。現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資

8、料與方法 1.1 一般資料 選擇2008年1月至2008年12月我院需氣管插管全麻手術(shù)病人150例，男性89例，年齡23-67歲，平均年齡54歲；女性61例，年齡20-70歲，平均年齡58歲。其中接受肝移植手術(shù)3例，食管癌根治術(shù)26例，胃癌根治術(shù)34例，直腸癌Miles術(shù)25例，結(jié)腸癌根治術(shù)31例，全肺切除手術(shù)11例，膀胱癌根治術(shù)20例。 1.2 方法 將150例病人隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組73人，對(duì)照組77人。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即全麻術(shù)后病人入復(fù)蘇室后給予心電監(jiān)護(hù)和氣管插管處接呼吸機(jī)或鼻導(dǎo)管供氧，遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理。試驗(yàn)組采用以下護(hù)理方法護(hù)理。 1.2.1 心理干預(yù) 手術(shù)前一天行術(shù)前訪視，詳細(xì)

9、閱讀病人病歷了解病人一般資料、病情、術(shù)式和呼吸系統(tǒng)情況并作記錄，再與病人交談，在交談過(guò)程中了解病人對(duì)氣管導(dǎo)管的留置所存在的心理疑慮和擔(dān)心，護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)及解釋消除病人的不良心理反應(yīng)，使病人安心地配合術(shù)后的管道護(hù)理。 1.2.2 行為干預(yù) 根據(jù)病情和呼吸情況制定術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃設(shè)計(jì)工作流程，護(hù)士按工作流程實(shí)施護(hù)理，每項(xiàng)護(hù)理操作完畢后均有評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果尋找繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整計(jì)劃。遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)病人各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)定，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)病人的神志、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化。使病人得到目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面系統(tǒng)的護(hù)理達(dá)到預(yù)防VAP

10、發(fā)生的目標(biāo)。整個(gè)護(hù)理過(guò)程包括： 1.2.2.1 拔管前 病人入ICU接上呼吸機(jī)后護(hù)士每隔15-30分鐘聽(tīng)診雙側(cè)肺部呼吸音情況，掌握每次呼吸音并做記錄。聽(tīng)診呼吸音時(shí)聽(tīng)到痰鳴音，應(yīng)給予吸痰，吸痰時(shí)間少于15秒，間隔時(shí)間大于30分鐘；每隔15-30分鐘觀察病人神志情況，大聲呼喚病人觀察病人反應(yīng)并做好每次記錄；入ICU后第20分鐘，60分鐘，停機(jī)前30分鐘，停機(jī)后30分鐘分別做血?dú)夥治?，觀察每次檢驗(yàn)結(jié)果并作記錄及與上次結(jié)果做比較。抽血?dú)夥治銮鞍胄r(shí)不予吸痰，以免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果；每30分鐘記錄病人心律、脈搏、呼吸、血壓及心電圖，如有變化做好記錄并分析原因及解決問(wèn)題；評(píng)估口腔粘膜情況，選擇相應(yīng)的口腔護(hù)理

11、溶液，每日行5次口腔護(hù)理。          1.2.2.2 拔管時(shí)機(jī) 病人意識(shí)清楚，大聲呼喚能立即睜眼，四肢有力，躁動(dòng)；反射活躍，患者出現(xiàn)吞咽反射，吸痰有有嗆咳及吐管；呼吸通暢。肺部呼吸音清楚；心率小于105次/分，收縮壓大于10.7KPa，血氧飽和度大于95%，氧分壓大于9.3KPa，心律正常。符合以上指針即可拔氣管導(dǎo)管。 1.2.2.3 拔管后 面罩低流量供氧，做記錄觀察時(shí)間不少于1小時(shí)；囑病人用力咳嗽，協(xié)助排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；每半小時(shí)記錄生命體征。 1.2.2.4 獲取觀察指標(biāo) 時(shí)給病人做痰培養(yǎng)和口腔培養(yǎng)

12、并記錄結(jié)果；病人拔管后咳嗽，咳痰的情況，通過(guò)胸片了解肺部情況。 1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 平均住院日；平均住院費(fèi)用；機(jī)械通氣時(shí)間；拔管后痰培養(yǎng)陽(yáng)性率；拔管后胸片結(jié)果提示肺部感染率；術(shù)后自理能力恢復(fù)情況；對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度和健康教育達(dá)標(biāo)率。兩項(xiàng)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查；對(duì)每位出院患者進(jìn)行健康教育知識(shí)書(shū)面測(cè)試，得分80分為達(dá)標(biāo)；對(duì)每位出院患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷調(diào)查，得分>90分為滿意。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 平均住院日、平均住院費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間為計(jì)量資料，記為x±S。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間定性資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)。p2 結(jié)果

13、兩組病人均順利完成手術(shù)。在住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑的病人均少于常規(guī)護(hù)理模式的病人。機(jī)械通氣時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短p<0.05。另外，兩組患者在護(hù)理效果方面，特別是健康教育達(dá)標(biāo)率、護(hù)理質(zhì)量滿意度、術(shù)后自理能力恢復(fù)率方面，臨床護(hù)理路徑組均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式組p表1兩組臨床效果對(duì)比 表2兩組護(hù)理效果對(duì)比 注：*P 3 討論 呼吸機(jī)輔助呼吸階段因氣道開(kāi)放，術(shù)后自生免疫力下降，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道；同時(shí)清除細(xì)菌能力減低，氣管插管及氣囊,對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部，胃腸寄生菌通過(guò)胃肺途徑移位繁殖，造成VAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而且

14、機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。VAP是術(shù)后并發(fā)癥里最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一2。VAP預(yù)防措施可分為藥物性和非藥物性，其中合理的護(hù)理干預(yù)是其中重要的一方面。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)術(shù)后氣管導(dǎo)管的護(hù)理制定出系統(tǒng)的方案，而且對(duì)何時(shí)拔氣管導(dǎo)管也沒(méi)有明確的指針，常規(guī)護(hù)理方式缺乏主動(dòng)性和計(jì)劃性，往往出現(xiàn)拔管太早或太遲，都促進(jìn)了VAP的發(fā)生。因此，行之有效的術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理是目前急需做到的。 本實(shí)驗(yàn)首次將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管插管病人，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑氣管導(dǎo)管護(hù)理。病人住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑組明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。更為明顯的是，采

15、用臨床護(hù)理路徑組患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著減少，拔除氣管導(dǎo)管后肺部感染發(fā)生率明顯降低，使得機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低。 在臨床護(hù)理效果方面，采用臨床護(hù)理路徑可提高護(hù)士的責(zé)任感和積極性，減少醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理質(zhì)量滿意度5。另外，與常規(guī)護(hù)理方式對(duì)比，臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，為病人提供高效的服務(wù)。對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面護(hù)理，在病人手術(shù)前一天就根據(jù)病人對(duì)此項(xiàng)護(hù)理心理存在的疑慮和不解進(jìn)行心理干預(yù)和行為干預(yù)，遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，使患者及家屬能獲得手術(shù)、治療及術(shù)后機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理方面的信息，滿足其心理需求，促使患者主動(dòng)參與術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，使病人的

16、術(shù)后自理能力恢復(fù)率明顯提高。綜上一切措施都有助于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及治療。 臨床護(hù)理路徑是以人為本的護(hù)理理念的體現(xiàn)，它充分反應(yīng)了隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在提高工作效率的同時(shí)，增加了有效的醫(yī)患溝通與交流，是臨床護(hù)理發(fā)展的方向。 參考文獻(xiàn) 1 雪麗霜,楊曉婭,王乃平.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究J.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2001,2012:547-549 2 Vincent J L,Bihari DJ,Suter P M,et al.The preva lence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Resultsof

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