病證癥相結合的中醫(yī)診療體系

1、病證癥相結合的中醫(yī)診療體系     醫(yī)學診療體系是對醫(yī)學在診斷疾病、治療疾病活動中主導思想的高度概括，它用最簡煉的語言勾畫出醫(yī)學診療的基本框架，反映了醫(yī)學的主要特征。中醫(yī)學是病證癥相結合的診療體系，它能全方位地反映中醫(yī)的診療特征，并全面指導中醫(yī)臨床，提高診療水平。    1病證癥診療體系的提出    1.1癥、證、病的概念與關系    中醫(yī)學對疾病本質的認識是通過辨癥、辨證、辨病三個方面來進行的，要建立中醫(yī)診療體系，必須首先澄清三者的概

2、念及相互關系?！鞍Y”包括癥狀與體征，是機體患病時所表現(xiàn)的各個現(xiàn)象?！白C”是對疾病發(fā)展過程中某階段的病位與病性等本質所作的概括?！安　笔菍膊∪^程的特征與規(guī)律等本質所作的概括?！鞍Y”、“證”、“病”三者， 含義各不相同， 但都統(tǒng)一于“疾病”總概念之中， 都是由疾病的病理本質所決定。癥是辨證、 辨病的主要依據(jù)， 病的本質一般規(guī)定著病的表現(xiàn)和證的變動。病代表疾病全過程的根本矛盾， 證代表病變當前階段的主要矛盾。病的全過程可以形成不同的證， 而同一證又可見于不同的病之中， 因而病與證之間是縱橫交錯的關系。     1.2病證癥相結合的中醫(yī)診療體系 &

3、#160;  辨證論治是中醫(yī)學的特點與精華，尤其是近40年來更是大力倡導，占據(jù)中醫(yī)臨床的主導地位，成為一種公認的診療模式。但辨證論治并非診療的唯一途徑，過分強調(diào)辨證論治的重要性，勢必忽略對病認識的深化，辨證論治的局限性也日益顯露。因而很多醫(yī)家提出了應當辨病論治與辨證論治相結合1,2，并從診斷、病機、治療等方面闡述了辨病論治的重要性。同時，癥狀不僅是辨證與診病的主要依據(jù)，有時還成為病變中診療的關鍵，且疾病過程中還會出現(xiàn)并發(fā)癥等情況需要加以處理，因而實際上還存在著辨癥論治。早在80年代，蔣紅玉等曾有“三辨論治”的命題3，最近歐陽先生著有中醫(yī)癥病證三聯(lián)診療一書4，黃培生亦有“新的

4、中醫(yī)診療體系設想”的論文5。為此，我們特提出建立“病證癥相結合的中醫(yī)診療體系”，國家標準中醫(yī)臨床診療術語的頒布，已基本建立了病證體系的框架6。中醫(yī)學這一完整診療體系的建立，將加深中醫(yī)學對疾病的全面認識與正確處理，促進中醫(yī)學對病、證、癥之診斷、治療、方藥等的系統(tǒng)研究，從而有利于臨床診療水平的提高。    此外，中醫(yī)學現(xiàn)在還有辨體質而治（察體論治）、病因辨治、因人因地因時診治、方證論治等提法。雖從不同的角度反映了中醫(yī)診療的基本思路，但并非中醫(yī)診療的主導思想和主要特征，究其實質，仍屬于辨證論治的范疇，如“辨體論治”主要是強調(diào)陰虛質、陽虛質、痰濕質、氣郁質等素體

5、特征，臨床時應據(jù)之而進行論治，但“證”是邪正關系綜合反應的結果，患者之所以會形成陽虛證、痰濕證等，本身就包括了體質的因素在內(nèi)，故可融于本體系之中。    2三種辨治的淵源與存在問題    2.1辨證論治的沿革與存在的問題    辨證論治的形成、發(fā)展和演變，經(jīng)歷了漫長的歷史時期。內(nèi)經(jīng)為辨證論治奠定了理論基礎，自張仲景以來的歷代醫(yī)家，分別從六經(jīng)、臟腑、經(jīng)絡、八綱、病因、氣血津液、衛(wèi)氣營血、三焦等不同角度進行深入研究，總結出各自的經(jīng)驗，形成了諸多辨證論治的理論和方法。近現(xiàn)代又開展了

6、辨證論治規(guī)范化和微觀化的研究，加深了對辨證論治規(guī)律與本質的認識。雖然辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病時應遵循的基本方法，是中醫(yī)理論的精髓，但至今仍存在著許多不足之處，如：歸類辨證論治的方法有七八種之多，相互錯雜而不統(tǒng)一；證只是病變某階段的本質，而對疾病全過程的本質認識不足，缺乏診療的預見性；有的病情缺少主觀癥狀，而客觀檢查卻有病變，從而形成無癥可辨；有的病情雖有一定的癥狀與體征，但病變的位置與性質仍難以明確，形成無證可辨；雖然辨證正確而似無誤，但按證論治卻無效；過分強調(diào)辨證論治，則束縛了其它認識的發(fā)展，如所謂同病異治、異病同治，實際上形成重證輕病的誤導，而視病為可有可無。  &#

7、160;  2.2辨病論治的沿革與存在的問題    早在甲骨文中就有了病的概念，內(nèi)經(jīng)已提出了300余種病名，金匱要略、諸病源候論等都是論病為主的著作。因此可以說，中醫(yī)對“病”的認識早于對 證的認識，診療的主要目標就是針對“病”，“證”只是對內(nèi)臟疾病難以認識其本質的情況下，而據(jù)全身表現(xiàn)進行診療的補充措施。    盡管中醫(yī)辨病論治有著悠久的歷史，但由于各種原因卻對病本質的認識存在不足和針對病進行的治療缺乏有效手段。究其原因，主要有兩個方面：    一方面是由于中醫(yī)學的診

8、察手段原始，通過“望聞問切”所獲得的病情資料有限，只能起到“司外揣內(nèi)”的作用，難以認識疾病內(nèi)在本質，因而許多病名，尤其是內(nèi)科疾病，不少是據(jù)癥狀而命名，而癥狀只是現(xiàn)象，難以明確規(guī)定疾病的內(nèi)涵與外延，因而成為中醫(yī)診斷的極大薄弱環(huán)節(jié)。    另一方面，是過分地強調(diào)和依靠辨證論治，而視辨病為可有可無，因而未重視對疾病規(guī)律的認識與總結，未重視針對病的治法與方藥的探討，在現(xiàn)有中醫(yī)以病為綱的著作中，很難找出真正針對病進行治療的有效治法與方藥。特別是近代中西醫(yī)的病證結合，實際上取消了中醫(yī)的病，更不利于中醫(yī)對病的診療的深入研究，形成用西醫(yī)方法診病、治病，用中醫(yī)方法只是辨證

9、、治證。     2.3辨癥論治的沿革與存在的問題    雖然古代無“癥”字，僅有證字,而為癥證通用。然而在遠古時期,應當說最初只是對癥治療，即解除痛苦，還不可能對疾病的本質?病與證作出明確的診斷。事實上所謂“審證求因”，其本義應是指探求出現(xiàn)癥狀的原因，即據(jù)癥求因。辨證的本義也是辨癥，證據(jù)也，辨證論治是根據(jù)癥狀的不同特點而采取不同的治療。同時，中醫(yī)臨床上總結、積累了豐富的針對癥進行診療的有效方法和方藥。    由于中醫(yī)學對內(nèi)臟疾病認識不夠，往往是以癥代病，并未真正形成對癥狀的

10、鑒別診斷。特別是有一種錯誤的觀點，把對癥治療看成是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，認為是診療水平低下的表現(xiàn)，甚至當作是醫(yī)療活動的缺點。因而妨礙了對辨癥論治的深入研究。同時癥本身也欠規(guī)范，存在著一癥多名或一名多癥等現(xiàn)象，給臨床帶來困難。    3三種診療體系的必要性    3.1辨證論治的優(yōu)點、必要性    辨證論治的科學性與必要性，幾千年來的醫(yī)療實踐，已為中醫(yī)界所公認，主要是能從整體上把握病變過程中邪正斗爭的狀況，根據(jù)每個具體病情進行靈活處理，其優(yōu)越性無須贅述。然而現(xiàn)在中醫(yī)臨床上的辨

11、病與辨證相結合，往往是以西醫(yī)的病作為診斷，辨出西醫(yī)病后，再據(jù)其所列證型而對號入座地進行治療，真正按中醫(yī)學理論進行分析、體現(xiàn)辨證論治的精髓不夠。     3.2辨病論治的優(yōu)點、必要性    由于辨病能夠把握疾病全過程的特點與變化規(guī)律，同種疾病應當具有共同的病因、病理、病狀、演變、預后等本質與特征，應有共同的治療規(guī)律和治法方藥，因而辨病論治具有疾病的共性突出，治療的針對性強等特點。所以中醫(yī)學不僅要提同病異治、異病同治，還應補充同病同治、異病異治或異證同治、同證異治，如此則更有利于對病變的全面、深刻認識。 &#

12、160;   3.3辨癥論治的優(yōu)點及必要性    癥的出現(xiàn)是疾病本質的外現(xiàn)，它是醫(yī)生認識疾病的航標和紐帶，是辨病和辨證的主要依據(jù)。臨床上對癥的變化性和多樣性不可不辨。辨癥論治具有應急性的優(yōu)點，臨床上一般是以病為本、以癥為標，但標本各有緩急，對于大失血、劇痛、尿閉等嚴重、危急癥，有時已成為整個病情的關鍵，即急者為先，此時需要采用止血、止痛、導尿等急則治其標的方法，解決緊急情況；辨癥論治還要求具有靈活性，治法、主方確定以后的所謂“加減靈活在變通”，其中一個主要方面就是根據(jù)主癥而加減用藥；此外，辨癥論治還具有實用性強的優(yōu)點，臨床上有時病、證

13、一時難以明確，而病情又不能不進行診療，此時則只能根據(jù)主癥進行暫時性診斷，并作出恰當治療。如“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收”等針灸療法，實際在相當程度上是對癥處理。    4病證癥診療體系的重點研究內(nèi)容    4.1辨證論治的重點研究內(nèi)容    首先應當對現(xiàn)有的八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等進行分析，同時還要對與辨證論治相關的診療方法，如辨體論治等進行挖掘整理，認識其各自的特 點與相互之間的關系，并通過整理歸納而建立起統(tǒng)一的辨證體系；其次是要明確

14、構成證名診斷的基本要素，如辨病位與辨病因病性等，并確定辨證的主要項目，如心、肝、脾、濕、痰、氣虛、血瘀等；第三是要根據(jù)辨證基本內(nèi)容，規(guī)范已有的和臨床上常見的各種證候名稱；第四是制定每一規(guī)范證候的診斷標準，包括常見癥狀、體征及必要的檢測指標等；第五是確定與每一規(guī)范證候相對應的治法、方藥、針灸等療法；第六是按規(guī)范證名進行診斷與治療方藥及療效的統(tǒng)計處理、分析校正，從而建立起完整的辨證論治體系。     4.2辨病論治的重點研究內(nèi)容    首先是建立起中醫(yī)學的疾病體系，如克服以頭痛、發(fā)熱、咳嗽等以癥為病的現(xiàn)象，確定和分化病

15、種，建立中醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)科學，對外科等病種則應規(guī)范病名；其次是制定各病的診斷標準，包括發(fā)病學資料、病因、主要表現(xiàn)、檢測指標、轉歸預后等；第三是統(tǒng)計研究單病種的病因病機、診斷治療、轉歸等特點與規(guī)律，包括各病的常見證型及演變等，總結病與證之間的相互關系；第四是總結、尋找和研究創(chuàng)立針對病進行治療的專法、專方、專藥等，從而加深對病的認識，建立起辨病論治的完整體系；第五是探討盡管證名相同，但由于病種不同，其治療方藥的差異性，深化病證結合的認識。     4.3辨癥論治的重點研究內(nèi)容    首先是要為辨癥論治正名，充分認識辨癥論治的

16、意義；第二是癥名的規(guī)范，現(xiàn)存在著一癥多名，或多癥一名，其間是非難辨，應予統(tǒng)一；第三是建立常見癥狀的鑒別診斷學，即每一主癥可見于那些病、證，其診斷與鑒別的依據(jù)應當加以明確；第四是進而確定每一癥狀對有關病、有關證的貢獻度，即對各癥與病、證間的診斷關系進行計量刻畫，建立起中醫(yī)計量診斷學；第五是清理治法、方劑、藥物、針灸等中涉及針對癥的提法，如止血、消腫、平喘、退熱、透疹等，規(guī)范治法功效等用語；第六是整理歸納針對癥進行治療的有效常用方、常用藥、針灸、外治等療法。     4.4病證結合的診療方法    “病”與“證”是不同

17、的診斷概念，是從各自不同的角度對疾病本質作出判斷。通過病名診斷，可以確定該病全過程的病理特點與規(guī)律；通過辨證診斷，可以確定疾病在某一階段的病理性質。兩者相互聯(lián)系、相互補充，只有辨證與辨病相結合，才有利于對疾病本質的全面認識。 在對病癥診療時，或在辨病論治，確定專方、專藥的基礎上，根據(jù)疾病階段性的不同，辨別證候的寒熱虛實等性質，進行加減用藥；或在辨證論治的基礎上，將治療疾病的有效專法、專藥等運用始終。如癉病類疾病的病理實質為熱，故清熱祛邪為其治療大法，而不同的癉病又各有相應的方藥，如肺癉(熱病)之麻杏石甘湯、肝癉(熱病)之茵陳蒿湯、膽癉之大柴胡湯、腎癉之八正散等。又如肺癆，一方面是尋找以殺滅癆蟲為主的基本方藥，另一方面是根據(jù)辨證的結果，或以清熱為主，或以養(yǎng)陰為主，或以益氣為主，各隨其證而治之。通過研究，若能完成以上任務，則中醫(yī)病證癥相結合的診療體系已基本建立。臨床時不僅要進行辨證論治，并且一定要結合辨病論治，同時還要有針對性地進行辨癥論治，三者可有主次，但缺一不可，如此才能全面認識疾病的本質，提高臨床診療水平。    參考文獻    1謝建軍.略論中醫(yī)辨病論治的重要性.北京中醫(yī)藥大學學報,1998,21(3):1112    2朱文鋒,陽曉,王行寬.辨病論治體系初