調(diào)解申請(qǐng)書樣本

1、調(diào)解申請(qǐng)書當(dāng)事人：（姓名王×× 、性別 男、年齡 25歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)： 我因新建房屋與我鄰居李××為邊界一事發(fā)生糾紛，無(wú)法達(dá)成一至意見。 特申請(qǐng) ×××村 人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人（簽名） 王×× 登記日期 2010 年 9 月 10 日民間糾紛受理調(diào)解登記表糾紛類別： 編號(hào)：當(dāng)事人：（姓名王×× 、性別 男、年齡 25歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng)

2、、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 當(dāng)事人：（姓名李×× 、性別 男、年齡 38歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 糾紛簡(jiǎn)要情況： 2010年9月10日，我因新建房屋，我鄰居李××說(shuō)我點(diǎn)了他家的地，從而雙方發(fā)生糾紛 經(jīng)調(diào)解，于 2010 年 9 月 10 日達(dá)成如下協(xié)議： 1、雙方邊界以王××房屋靠西面中間柱頭外1.5米為界； 2、王××修建房屋占李×

3、×屋基0.5米，王××無(wú)償修復(fù)； 3、 協(xié)議履行情況： 2010年當(dāng)場(chǎng)兌現(xiàn) 因調(diào)解不成：于 年 月 日告知當(dāng)事人 因 ，決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人 。申請(qǐng)人（簽名） 登記日期 年 月 日調(diào) 查 筆 錄時(shí)間： 2010年9月10 地點(diǎn)： 木老坪鄉(xiāng)××村××組 事由： 房屋邊界糾紛 參加人： （村調(diào)委會(huì)成員） 被調(diào)查人： 楊×× 筆錄： 問(wèn)： 我們是木老坪鄉(xiāng)××村調(diào)委會(huì)成員，今天找你是象你了解王××與李××兩戶人家房屋邊界的問(wèn)題，請(qǐng)你將知道的如實(shí)告

4、訴我們，否則將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，你聽清楚了嗎？ 答：聽清楚了 問(wèn)：現(xiàn)請(qǐng)你將其雙方的情況講一下，好嗎？ 答：好的，他們兩家的邊界我是清楚的，從現(xiàn)在的情況來(lái)看，王××家建房是超過(guò)其屋基的，占了李××家大藥0.5米寬。 問(wèn)：其它還有嗎？你還要什么需要補(bǔ)充的嗎？ 答：沒(méi)有了 問(wèn)：你以上說(shuō)的是否屬實(shí) 答：屬實(shí)的 被調(diào)查人（簽名） （村調(diào)委會(huì)人員） 調(diào)查人（簽名） （村調(diào)委會(huì)人員） 記錄人（簽名） （參加調(diào)查人員或村委會(huì)調(diào)委會(huì)成員） 調(diào) 查 筆 錄時(shí)間： 2010年9月10 地點(diǎn)： 木老坪鄉(xiāng)××村××組 事由： 房屋邊界糾紛 參

5、加人： （村調(diào)委會(huì)成員） 被調(diào)查人： 黃×× 筆錄： 問(wèn)： 我們是木老坪鄉(xiāng)××村調(diào)委會(huì)成員，今天找你是象你了解你們組王××與李××兩戶人家房屋邊界的問(wèn)題，請(qǐng)你將知道的如實(shí)告訴我們，否則將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，你聽清楚了嗎？ 答：聽清楚了 問(wèn)：現(xiàn)請(qǐng)你將其雙方的情況講一下，好嗎？ 答：從我知曉事以來(lái)，王××家的屋基最多向李××家屋方向1米多一點(diǎn) 問(wèn)：其它還有嗎？你還要什么需要補(bǔ)充的嗎？ 答：沒(méi)有了 問(wèn)：你以上說(shuō)的是否屬實(shí) 答：屬實(shí)的 被調(diào)查人（簽名） （村調(diào)委會(huì)人員） 調(diào)查人（簽名）

6、（村調(diào)委會(huì)人員） 記錄人（簽名） （參加調(diào)查人員或村委會(huì)調(diào)委會(huì)成員） 人民調(diào)解協(xié)議書編號(hào)： 新調(diào)字2010012 當(dāng)事人：（姓名王×× 、性別 男、年齡 25歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 當(dāng)事人：（姓名李×× 、性別 男、年齡 38歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 糾糾紛簡(jiǎn)要情況： 2010年9月10日，我因新建房屋，我鄰居李××說(shuō)我點(diǎn)了他家的地

7、，從而雙方發(fā)生糾紛 經(jīng)調(diào)解，于 2010 年 9 月 10 日達(dá)成如下協(xié)議： 1、雙方邊界以王××房屋靠西面中間柱頭外1.5米為界； 2、王××修建房屋占李××屋基0.5米，王××無(wú)償修復(fù)； 3、 履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限： 2010年9月10日現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)場(chǎng)兌現(xiàn) 本協(xié)議一式 叁 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。 當(dāng)事人（簽名或蓋章） 人民調(diào)解員（簽名） 年 月 日回 訪 記 錄當(dāng)事人 王×× 調(diào)解協(xié)議編號(hào) 新調(diào)字2010012 回訪事由 房屋邊界糾紛 回訪時(shí)間 2010年9月16日 回訪情況：

8、 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看，雙方均認(rèn)真履行了調(diào)解協(xié)議，未再發(fā)生任何糾紛，此糾紛已成功調(diào)解完畢。 （當(dāng)事人簽名 ）：王×× 回訪人（簽名） （村調(diào)委會(huì)成員） 2010年 9 月 16 日調(diào) 解 筆 錄時(shí)間 2010年9月10日 地點(diǎn)：××村××組王××住宅 事由 房屋邊界糾紛 參加人 （村調(diào)委會(huì)成員） 當(dāng)事人：（姓名王×× 、性別 男、年齡 25歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 、單位或住址 木老坪鄉(xiāng)××村××組 ，聯(lián)系電話： 139* 當(dāng)事人：（姓名李××

9、 、性別 男、年齡 38歲、民族 漢 、職業(yè) 務(wù)農(nóng) 。筆錄： （村調(diào)委會(huì)成員××）：現(xiàn)在請(qǐng)雙方相互陳述一下各自理由，不準(zhǔn)吵，一方說(shuō)完了另一方再說(shuō) 王××：我修房子是按照我母親說(shuō)的邊界修的，我沒(méi)有占李××家地基，再說(shuō)這么多年了我家砍的柴等東西也是堆放在這上面的，李××一直也沒(méi)有阻攔，這說(shuō)明這塊地就是我家的。 李××：首先，我有土地使用證為憑，同時(shí)我們組老一代的人也可證明這事，至于你說(shuō)堆柴這事，那是看你家沒(méi)地方堆所以才讓你堆了，這難道幫助人還有錯(cuò)嗎？ 王××：其它具體情況我也是不

10、清楚，只是聽我媽在世時(shí)說(shuō)是這樣的。所以就認(rèn)為這是我家的了。 （調(diào)委會(huì)成員××）：通過(guò)我們調(diào)查，并看了李××家的土地使用證，充分說(shuō)明，王××是占了點(diǎn)了的，但其占李××的也不是出于故意，他只是聽其媽講是這樣的，所以就照著做了?，F(xiàn)在情況也明，王××占地要無(wú)償予以恢復(fù)，從我們測(cè)量雙方地基，現(xiàn)對(duì)雙方邊界來(lái)予以確認(rèn)：雙方邊界以王××靠西中間柱頭1.5米為界。雙方是否有意見？ 王××：我無(wú)意見 李××：我也無(wú)意見。 當(dāng)事人（簽名） 調(diào)解員（簽名） 參

11、加人（簽名） 記錄人（簽名） 甕安縣 人民調(diào)解委員會(huì)調(diào) 解 筆 錄事由： 時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)： 調(diào)解員： 書記員： 申請(qǐng)人及被申請(qǐng)人基本情況：申請(qǐng)人：姓名 ，性別 ，年齡 ，民族 ，職業(yè) ，住址 ，聯(lián)系電話 。被申請(qǐng)人：姓名 ，性別 ，年齡 ，民族 ，職業(yè) ，住址 ，聯(lián)系電話 。書記員：宣布調(diào)解紀(jì)律。（一）雙方當(dāng)事人要彼此尊重對(duì)方；（二）在調(diào)解過(guò)程中不得使用攻擊性語(yǔ)言刺激對(duì)方；（三）聽從調(diào)解員的指揮，不得無(wú)理取鬧；（四）不準(zhǔn)隨意進(jìn)入調(diào)解區(qū)，不得睡隨意走動(dòng)。書記員：請(qǐng)調(diào)解員入席。書記員：報(bào)告調(diào)解主持人、當(dāng)事人及其訴訟代理人已全部到庭，可以開始調(diào)解。調(diào)解員：根據(jù)人民調(diào)解工作規(guī)定，經(jīng)當(dāng)事人 申

12、請(qǐng)，現(xiàn)本庭在這里公開調(diào)解申請(qǐng)人 與被申請(qǐng)人 糾紛一案?，F(xiàn)在宣布開庭。調(diào)解員：雙方當(dāng)事人是否愿意接受調(diào)解。申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人： （注：如有一方不同意接受調(diào)解，本次調(diào)解終結(jié)。調(diào)解員告知雙方當(dāng)事人可以直接向人民法院提起訴訟。）調(diào)解員：根據(jù)人民調(diào)解工作若干規(guī)定，本調(diào)解委員會(huì)由調(diào)解員 公開調(diào)解申請(qǐng)人 與被申請(qǐng)人 的 糾紛一案，由本調(diào)委會(huì)成員 擔(dān)任調(diào)解記錄。雙方當(dāng)事人對(duì)本庭調(diào)解人員是否申請(qǐng)回避？申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人： 調(diào)解員：根據(jù)人民調(diào)解若干規(guī)定第6條、第7條，雙方當(dāng)事人在人民調(diào)解中享有如下權(quán)利：（一）自主決定、接受、不接受或者終止調(diào)解；（二）要求調(diào)解人員回避；（三）不受強(qiáng)制壓迫、表達(dá)真實(shí)意愿，提出合理要求

13、；（四）自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。承擔(dān)以下義務(wù)：（一）如實(shí)陳述糾紛事實(shí)，不得提供虛假的證明材料；（二）遵守調(diào)解紀(jì)律；不得加劇糾紛、激化矛盾；自覺履行人民調(diào)解協(xié)議。上述權(quán)利及義務(wù)，雙方當(dāng)事人聽清楚了沒(méi)有？申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人： 調(diào)解員：現(xiàn)在開始調(diào)解陳述，首先由申請(qǐng)人陳述。申請(qǐng)人： 調(diào)解員：聽了申請(qǐng)人的陳述，被申請(qǐng)人對(duì)其陳述的事實(shí)及理由有何答辯意見陳述？被申請(qǐng)人： 調(diào)解員：申請(qǐng)人對(duì)本糾紛爭(zhēng)議事實(shí)有無(wú)補(bǔ)充陳述？申請(qǐng)人： 調(diào)解員：被申請(qǐng)人對(duì)本糾紛爭(zhēng)議事實(shí)有無(wú)補(bǔ)充陳述？被申請(qǐng)人： 調(diào)解員：當(dāng)事人雙方對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)證明，否則本庭將不予支持其主張，雙方聽清楚沒(méi)有？申請(qǐng)人： 。被申請(qǐng)人 。調(diào)解員：若有

14、證人當(dāng)庭出庭作證的，請(qǐng)?jiān)谕ネ獾群騻鲉?，不得旁聽，雙方當(dāng)事人是否聽清楚？申請(qǐng)人： 。被申請(qǐng)人 。調(diào)解員：下面開始雙方舉證質(zhì)證，首先由申請(qǐng)人向本庭出示證據(jù)。以下略。主要程序如下：由被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人出示的證據(jù)進(jìn)行一一質(zhì)證、辯駁。之后由被申請(qǐng)人舉證，由申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人出示的證據(jù)進(jìn)行一一質(zhì)證、辯駁；質(zhì)證程序完畢后，再由調(diào)解員組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行辯論。最后再組織雙方當(dāng)事人調(diào)解，達(dá)成調(diào)解協(xié)議。另制作調(diào)解協(xié)議書。（可另附信箋紙記錄） 甕安縣人民調(diào)解員培訓(xùn)簽到、登分冊(cè)甕安縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（單位） 200 年 月 日調(diào)委會(huì)名稱調(diào)解員姓名調(diào)解員簽名考試成績(jī)調(diào)解員住址聯(lián)系電話填報(bào)人：甕安縣人民調(diào)解員花名冊(cè)甕安縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（單位） 20