ACOG臨床指南深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

1、ACOG臨床指南深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防（84號，2007年8月） 2011年更新：本指南由ACOG臨床指南學(xué)術(shù)委員會編寫。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生在工作中處理相應(yīng)的臨床問題。本指南并非唯一的臨床處理流程。在具體臨床實(shí)施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況、本身經(jīng)濟(jì)情況，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體條件，對本指南內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的變化。 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防盡管對于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷、治療都有所進(jìn)展，但它依舊是導(dǎo)致術(shù)后或住院患者致殘或致死的主要原因之一（1-3）。靜脈血栓通常表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmon

2、ary）。除急診情況以外，靜脈血栓栓塞癥還導(dǎo)致某些慢性病癥，如血栓后癥狀、靜脈缺血和肺動脈高壓。本指南根據(jù)目前關(guān)于婦產(chǎn)科患者血栓預(yù)防的文獻(xiàn)，為臨床決策提供有循證基礎(chǔ)的建議。 背景流行病學(xué)及目前研究現(xiàn)狀深靜脈血栓（DVT）和PE均屬于靜脈血栓栓塞癥的范疇。接受大的婦科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為15-40%（4）。無癥狀DVT與發(fā)生臨床癥狀顯著的肺栓塞高度相關(guān)（5）。大多數(shù)死于肺栓塞患者躲在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時間非常有限。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該主要關(guān)注對高危患者的確定，以及制定統(tǒng)一、有效的血栓預(yù)防方案，由此來減少這種多發(fā)的，通常情況下可以預(yù)防的死亡原因。美國每年診斷DVT的患者

3、達(dá)20,00,000，這些患者中約1/3將發(fā)展成肺栓塞，每年導(dǎo)致約60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中約1-2人首次發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（7,8）。肺栓塞的病人死亡率為11-12%，該比率在年輕患者稍低，而腫瘤患者更高（8,9）。此外，臥床患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率增加約9倍（10）。住院和手術(shù)均增加血栓發(fā)生風(fēng)險，其OR值分別為11.1和5.9（10）。最近一項(xiàng)研究，針對2,000例以上接受手術(shù)的癌癥患者，結(jié)果顯示，盡管80%以上住院患者應(yīng)用血栓預(yù)防措施，但仍有2%的患者發(fā)生臨床上靜脈血栓栓塞癥（11）。術(shù)后35天內(nèi)總死亡率為1.72%。盡管有預(yù)防措施，仍有46%患者死于靜脈血栓

4、栓塞性疾病。鑒于這種情況，確定高危患者非常重要，因?yàn)橥ㄟ^積極的預(yù)防血栓措施能夠降低潛在的致死性血栓栓塞性疾病的風(fēng)險。高危因素如下：  靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素手術(shù)創(chuàng)傷（大范圍的或下肢的）癱瘓惡性疾病腫瘤治療（激素、化療和放射治療）既往靜脈血栓栓塞性疾病史年齡增加妊娠及產(chǎn)褥期含雌激素的口服避孕藥或激素治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑急性內(nèi)科疾病心肺功能衰竭炎癥性大腸疾病骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥腎病綜合征肥胖吸煙靜脈曲張中心靜脈導(dǎo)管遺傳性或獲得性血栓癥 低危、中危、高危及極高?；颊叩亩x患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危由此確

5、定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險因素（見框圖及表1）。有不同的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議方案見表1。 表1. 未行預(yù)防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級 危險分級定義有效的預(yù)防策略低?；颊吣挲g小于40歲，手術(shù)時間小于30分，無其他高危因素?zé)o需特殊預(yù)防措施；術(shù)后盡早盡量恢復(fù)活動中?；颊哂衅渌呶Ｒ蛩?，手術(shù)時間小于30分；患者年齡40-60歲無其他高危因素，手術(shù)時間短于30分；年齡小于40歲患者無

6、其他高危因素做大手術(shù)低劑量普通肝素（每12小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或壓力梯度襪，或間斷氣壓裝置高危年齡大于60歲或有其他并發(fā)癥患者手術(shù)時間少于30分；大于40歲或有其他高危因素行大手術(shù)低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置極高危60歲以上患者行大手術(shù)且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態(tài)低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2

7、-4周Modified from Greets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(supple): 3385-4005. 婦科術(shù)中的預(yù)防婦科手術(shù)術(shù)后的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率與普通外科文獻(xiàn)報道的相當(dāng)，對于未經(jīng)處理的患者大約為15-40%（

8、4,12）。梯度壓力帶、間斷氣壓裝置、低劑量肝素和低分子肝素（LMWH，low molecular weight heparin），已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的發(fā)生率。在2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)大的回顧性研究中，靜脈血栓栓塞性疾病在接受上述預(yù)防方案之一的婦科腫瘤患者中的發(fā)生率為1-6.5%（13-15）。聯(lián)合藥物或機(jī)械的預(yù)防方法能提高有效率，尤其是對于靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者。盡管婦科患者的相關(guān)資料較缺乏，對于普通外科和神經(jīng)外科文獻(xiàn)提示聯(lián)合預(yù)防能顯著獲益（16,17）。如果有更多的證據(jù)積累，腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)如同開腹手術(shù)一樣，也進(jìn)行危險分級。 高凝狀態(tài)有諸多環(huán)境、遺傳和獲得性高危因素

9、會影響凝血。多數(shù)遺傳因素并不引起血凝塊形成，直到某些突發(fā)事件發(fā)生，如妊娠、手術(shù)或使用外源性激素（18）。發(fā)生率最高遺傳性和獲得性易栓癥列表如Table 2。凝血因子V 的Leiden突變和凝血酶原基因G20210A突變，是靜脈血栓栓塞性疾病。孕期或大手術(shù)術(shù)中如有上述因素之一存在，即會導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險增加，此類患者應(yīng)歸入高危一類。在1993年明確，凝血因子V的Leiden突變是發(fā)生激活的蛋白C抵抗的主要原因，是最常見的遺傳性易栓癥原因，該基因在5%的高加索人中有攜帶（19,20）。一半的易栓癥患者和20%靜脈血栓栓塞性疾病攜帶有此突變基因。雜合子靜脈血栓栓塞性疾病的的發(fā)病風(fēng)險增加3-

10、8倍；純合子的風(fēng)險更高，增加50-80倍（21）。凝血酶原G20210A突變幾乎無一例外發(fā)生在高加索人中，6%患者有靜脈血栓栓塞性疾病。該突變導(dǎo)致凝血酶原水平的異常升高，由此導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的風(fēng)險較基礎(chǔ)水平高3倍（22）。凝血因子V的Leiden突變和凝血酶原突變能通過DNA分析診斷；凝血因子V的Leiden突變能通過異常激活的蛋白C抵抗力測定中發(fā)現(xiàn)?？鼓窱II（AT-III）、蛋白C和蛋白S是凝血的中性抑制物，該物質(zhì)缺乏導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病。盡管這些因子的缺乏不是發(fā)生血栓的常見原因，但對于有血栓家族史但V因子Leiden突變和凝血酶原突變檢測陰性的患者應(yīng)考慮到上述原因。上述因子的雜合

11、子的靜脈血栓栓塞性疾病病史增加10倍，而大多數(shù)純合子在嬰兒早期即有嚴(yán)重的血栓時事件發(fā)生（23）。上述異常情況均可通過血清檢查診斷。但在血栓的急性接受抗凝治療時，活化水平的檢測結(jié)果是不可靠的。靜脈血栓栓塞性疾病患者同型半胱氨酸水平升高。高同型半胱氨酸血癥可能是遺傳性或獲得性的。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，NADPH）變異體677T有輕度同型半胱氨酸水平升高，血栓和動脈硬化的風(fēng)險中度增加（24）。獲得性的高同型半胱氨酸血癥與飲食中缺乏葉酸、維生素B6和維生素B12（25）。關(guān)于同型半胱氨酸是否是致病物質(zhì)或僅僅是一個檢測指標(biāo)，抑或降低

12、其水平是否能相應(yīng)減少靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險，目前尚不清楚（26）?？沽字C合征是另一個與動脈和靜脈血栓相關(guān)的獲得性易栓癥，其表現(xiàn)廣泛而多樣。有一半的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者抗磷脂抗體檢測陽性。檢查包括狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體的血清檢測。狼瘡抗凝物與血栓更為相關(guān)，因?yàn)樵搶?shí)驗(yàn)檢測的2-糖蛋白-1抗體與血栓栓塞性并發(fā)癥和妊娠發(fā)病率高度相關(guān)（27）。對于靜脈血栓栓塞性疾病以及其他有危險因素的患者，如SLE、習(xí)慣性流產(chǎn)、早期或中毒的子癇前期或血小板減少癥（28）。預(yù)防方案多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT的形成。盡管腿或盆腔靜脈DVT可能會進(jìn)展為致死性肺栓塞，但大多數(shù)研究尚未能提供有力證據(jù)證明預(yù)防

13、血栓治療能降低死亡率。但有理由推測預(yù)防DVT能減少肺栓塞的發(fā)生。預(yù)防方法包括藥物和機(jī)械方法。機(jī)械方法能減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上的不同作用點(diǎn)起作用來預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應(yīng)考慮到花費(fèi)、益處、危險性和簡便性等因素，決定對其對合適的抗凝方法。梯度壓力襪多數(shù)的術(shù)后血栓會在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管尤為顯著。配合術(shù)后盡早活動和抬高床腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)防小腿血液沉積。Cochrane針對隨機(jī)對照試驗(yàn)的綜述報道應(yīng)用梯度壓力襪能減少50%DVT形成，如果聯(lián)合第2種預(yù)防方法則更為有效。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點(diǎn)。正

14、確穿戴非常重要，因?yàn)椴徽_地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留（30）。達(dá)膝的壓力襪與達(dá)大腿的壓力襪效果相當(dāng)，故前者應(yīng)作為首選（31）。氣壓裝置間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流停滯。對于婦科大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置的使用對減少DVT與低劑量肝素或LMWH同樣有效（14,15,32）。大多數(shù)研究僅包括較少的患者，尚不足以證明它對降低肺栓塞或死亡率的有效性。推測應(yīng)用間斷氣壓裝置的益處主要來源于增加循環(huán)中的纖維蛋白溶解（33,34）。但一組大樣本的研究未能證明該結(jié)論。（35,36）。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動或直到患者出院（4）。一項(xiàng)關(guān)于婦科惡性腫

15、瘤手術(shù)患者的研究中，該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天（37）。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生。低劑量肝素低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)前2小時開始皮下注射，后每8-12小時一次持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個對照研究表明低劑量肝素對預(yù)防DVT是有效的（4）。2項(xiàng)大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析表明每8個小時用一次低分子肝素與安慰劑或不用預(yù)防性措施者，對于普通外科手術(shù)患者能降低2/3肺栓塞的發(fā)生率（38,39）。因良性疾病行大的婦科手術(shù)的患者，術(shù)前和術(shù)后每12小時應(yīng)用低劑量肝素也有效（4）。但發(fā)現(xiàn)該方法對于婦科腫瘤的患者無效（40）。但如果術(shù)前兩小時用一次肝素5000U，術(shù)后再每8小時一次持續(xù)應(yīng)

16、用，對婦科腫瘤患者能夠有效預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾?。?1）。低劑量肝素的有點(diǎn)在于經(jīng)深入研究證明有效，且價格便宜。而對于圍手術(shù)期肝素應(yīng)用最主要的顧慮為增加術(shù)中和術(shù)后出血。雖然未發(fā)現(xiàn)因?yàn)樾g(shù)前應(yīng)用低劑量肝素導(dǎo)致術(shù)中出血增加，但術(shù)后出血增多較明顯，尤其是傷口血腫形成（38,42）。用藥4天以上的患者應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，因?yàn)?%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少（42）。低分子肝素（LMWH）低分子肝素的有點(diǎn)在于其生物活性較高，且一天只用一次。由于上述有點(diǎn)，故與普通肝素相比，LMWH半衰期更長、其藥代動力學(xué)更有預(yù)測性，并且同樣有效（43）。LMWH較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗血栓活性較小，故降低了

17、醫(yī)源性的出血和傷口血腫形成。然而，低分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發(fā)的血小板減少在低分子肝素患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板（44）。1985年首次報道后，多個設(shè)計良好的試驗(yàn)顯示，低分子肝素是預(yù)防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術(shù)前或術(shù)后每日應(yīng)用低分子肝素有相當(dāng)?shù)男Ч?5）。一項(xiàng)大的研究包括2,373例患者結(jié)果顯示，在接受LMWH的普外、泌尿和婦科手術(shù)的腫瘤患者中，臨床靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為2%（11）。超過3,500例患者的一項(xiàng)回顧性研究顯示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低。但該研究未觀察機(jī)械

18、性抗凝方法的對照試驗(yàn)（46）。預(yù)防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包括年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病、手術(shù)時間較長、臥床（11,13）。發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的腫瘤患者中，有40%在術(shù)后21天后發(fā)生。術(shù)后1周和術(shù)后4周應(yīng)用LMWH的安慰劑-對照試驗(yàn)顯示，4周治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生減少60%，但不增加出血或血小板減少的的幾率（47）。靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長LWMH治療中獲益。 聯(lián)合預(yù)防方案普通外科文獻(xiàn)，尤其是結(jié)腸手術(shù)患者，檢測兩種預(yù)防方法聯(lián)合應(yīng)用的效果。19項(xiàng)研究的Cochrane綜述顯示，低劑量

19、普通胰島素聯(lián)合梯度壓力襪預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病的有效性，較單用低劑量普通胰島素患者高4倍（17）。307例行神經(jīng)外科手術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與單純應(yīng)用梯度壓力襪相比，聯(lián)合應(yīng)用LWMH和梯度壓力襪患者的靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生有顯著降低（16）。對于高危婦科腫瘤患者的決策分析表明，聯(lián)合間斷氣壓裝置和低分子肝素是效價比較好的（16）。目前婦科文獻(xiàn)中，尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械和藥物預(yù)防效果的隨機(jī)研究資料。但具有3項(xiàng)對間斷氣壓裝置無效的因素中2項(xiàng)的患者（年齡大于40歲、腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病史），被認(rèn)為是靜脈血栓栓塞性疾病極高危人群。因此，聯(lián)合預(yù)防方案從機(jī)制上既能減少血凝過快，又能減少靜脈血流停滯。盡管缺

20、乏婦科患者的隨機(jī)試驗(yàn)資料，聯(lián)合方案對極高?；颊呖赡芨线m。第7次美國胸外科醫(yī)師協(xié)會共識大會也推薦使用上述聯(lián)合方案。關(guān)于麻醉的考慮與全麻相比，使用局麻能降低50%DVT的發(fā)病風(fēng)險。然而，對接受預(yù)防性抗凝藥物治療的患者進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉會有所顧忌。1997年由美國FDA發(fā)布的公共健康咨詢評估了接受LMWH治療患者脊椎血腫的風(fēng)險。報道接受依諾肝素鈉（商品名：克賽）并進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉患者中，41例發(fā)生硬膜外或脊椎血腫，并導(dǎo)致長期神經(jīng)損傷（49）。這些患者中有許多人有多種危險因素，如增加抗凝藥使用、血管或脊柱解剖異常。導(dǎo)致脊柱血腫的其他危險因素包括潛在的凝血功能異常、創(chuàng)傷性或反復(fù)置管、年齡較大、女

21、性、在進(jìn)行預(yù)防或治療性抗凝時拔管（4）。盡管上述高危因素相對常見，但發(fā)生脊椎血腫非常罕見，現(xiàn)有的資料尚不足以給出有詢證依據(jù)的建議。美國胸外科醫(yī)師學(xué)會建議腰麻或硬膜外麻醉不適于患出血性疾病的患者，或近期使用抗凝藥物的患者，包括低劑量肝素、低分子肝素、血小板抑制劑，如氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹定（ticopidine）、以及VitK拮抗劑華法令。非甾體類抗炎藥如阿司匹林或布洛芬與脊柱血腫形成無關(guān)。椎管內(nèi)麻醉前，血小板抑制劑應(yīng)停用5-14天，低劑量肝素和一天兩次的LMWH停用8-12小時，一天一次的LMWH停用18小時。此外，如有血性滲出或硬膜外或腰麻拔管后2小時仍有出血，預(yù)防性抗凝

22、應(yīng)推遲。硬膜外或腰麻應(yīng)在抗凝效果的最低點(diǎn)拔管，即在下次使用低劑量肝素或低分子肝素前（4）。 臨床問題及建議哪些患者應(yīng)在圍手術(shù)期給予預(yù)防性抗凝？在圍手術(shù)其應(yīng)用預(yù)防性抗凝的患者應(yīng)是在術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險增加的患者。完整的病史及全面的體格檢查能確定高危因素，進(jìn)而進(jìn)行危險度分級（表1）。此外，預(yù)防性抗凝應(yīng)用于患蛋白C、蛋白S和抗凝血酶AT-III缺乏患者，以及無血栓既往史的凝血因子V因子Leiden雜合子攜帶者和凝血酶原基因突變G20210A雜合子攜帶者（15,19,43,45）對接受手術(shù)的低危、中危、高危和極高危患者應(yīng)選用何種抗凝措施？對四種不同危險級別患者應(yīng)用抗凝方案的建議見表1。

23、低?；颊叱艘M早盡可能多活動之外，無需預(yù)防性抗凝。對于中危或高?；颊?，患者僅需用一種抗凝措施；特別是有出血風(fēng)險的合并癥時，間斷氣壓裝置被證明是安全、有效且效價比高的方法。對梯度壓力帶的研究不如間斷氣壓裝置深入，如果使用，應(yīng)限于膝部-大腿長度的梯度襪（31）。有多個危險因素的患者，例如被歸入極高危級別的患者，應(yīng)考慮使用聯(lián)合抗凝方案，可延長或不延長預(yù)防性抗凝至28天。何時開始預(yù)防性抗凝合適？關(guān)于靜脈血栓栓塞性疾病自然病程的研究發(fā)現(xiàn)近50%發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，75%發(fā)生于72小時內(nèi)（50,51）。由于靜脈血栓栓塞性疾病始于圍手術(shù)期，故多數(shù)評價機(jī)械性或藥物性抗凝措施的臨床研究均在術(shù)前開始抗凝。梯度

24、壓力襪或間斷加壓裝置均應(yīng)在術(shù)前開始，并持續(xù)應(yīng)用至患者能完全自由活動。外科醫(yī)師常常疑慮，術(shù)前使用低劑量肝素或低分子肝素會導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血增多。然而，大多數(shù)情況是傷口血腫，而嚴(yán)重的危及生命的大出血并未增加。LMWH應(yīng)何時開始尚未完全明確。一項(xiàng)包括10,000例擇期普外科、婦科、泌尿外科手術(shù)患者的前瞻性研究顯示，術(shù)前12小時和術(shù)前2小時應(yīng)用20mg依諾肝素鈉預(yù)防性抗凝，兩組患者在發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病和出血并發(fā)癥方面無差異（52）。但該實(shí)驗(yàn)使用的LMWH劑量小于目前臨床預(yù)防性抗凝通常使用的30-40mg，而且，在多數(shù)研究都在術(shù)前12小時開始預(yù)防性抗凝。關(guān)于術(shù)后何時開始LMWH，婦科文獻(xiàn)尚無相關(guān)資料

25、可供參考。最近一項(xiàng)關(guān)于骨科手術(shù)患者的研究報道LMWH開始的最佳窗口時間為術(shù)后6小時至12小時。術(shù)后6小時內(nèi)開始LMWH與出血增加相關(guān)，而延遲抗凝至術(shù)后12小時以后，可能降低對靜脈血栓栓塞性疾病的保護(hù)作用（53）。患者是否應(yīng)在術(shù)前停用激素類避孕藥和絕經(jīng)后激素替代治療？激素治療和應(yīng)用口服避孕藥均增加靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險。婦女健康倡議中指出，使用雌激素聯(lián)合孕激素治療的入組人群其靜脈血栓風(fēng)險翻倍，每1000人中有1.7-3.5例靜脈血栓事件發(fā)生（風(fēng)險比HR2.1；95%置信區(qū)間CI：1.6-2.7）（54）。單獨(dú)應(yīng)用雌激素，靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險中度升高，HR為1.32（95%CI：0.99-1.7

26、5）（55）。盡管聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素與靜脈血栓栓塞性疾病相關(guān)，但總的事件發(fā)生數(shù)量少。目前尚無試驗(yàn)顯示術(shù)前停用激素治療能降低術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生；因此目前不建議停用激素治療。前瞻性資料表明，使用口服避孕藥者術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生有輕度升高，由0.5%至0.96%（56）。該實(shí)驗(yàn)入組樣本量較大，超過17,000例，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異?？诜茉兴幨褂谜哽o脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險與雌激素的劑量直接相關(guān)，低雌激素劑型與低風(fēng)險相關(guān)。一項(xiàng)病例對照研究表明包括5,000例以上患者，結(jié)果顯示與30-40mcg片劑相比，50mcg片劑增加60%靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險，而20mcg片劑降低40%的風(fēng)險（

27、57）。但與不適用口服避孕藥者，靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險升高4倍（58）。連續(xù)口服避孕藥4-6周后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的凝血因子改變（59）。與此對應(yīng)，大手術(shù)術(shù)前1月或以上停用口服避孕藥應(yīng)該較為合適，同時要兼顧意外妊娠的風(fēng)險（60）。近期應(yīng)用口服避孕藥的患者如行大手術(shù)，應(yīng)考慮應(yīng)用預(yù)防性抗凝（60）。由于圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞性疾病低危，故目前認(rèn)為在腹腔鏡卵管絕育術(shù)或其他短時手術(shù)術(shù)前，無需停用復(fù)合口服避孕藥。 哪類患者應(yīng)行凝血功能異常的檢測，應(yīng)行哪些檢查？由于高加索人中，凝血因子V的Leiden突變發(fā)生率較高，所有有DVT病史的非西班牙裔、非亞裔、非非裔美國人，需進(jìn)行檢測（61-69）。對于非高加索患者，是

28、否需要檢測需個體化分析。有廣泛的且反復(fù)發(fā)生血栓病史或血栓家族史者，可能有凝血V因子Leiden突變，合并其他先天性獲得性異常（21）。有明確血栓家族史但V因子Leiden突變檢測陰性的患者，行凝血酶原基因突變G20210A突變、中性抑制蛋白（包括蛋白C、蛋白S、AT-III）缺乏的檢測可能會對此類患者有益。有血栓病史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、早期或中度子癇前期病史、重度不明原因的宮內(nèi)生長受限病史、或不明原因的血小板減少患者，應(yīng)考慮行抗磷脂抗體檢測。應(yīng)考慮行空腹血漿同型半胱氨酸水平檢測，尤其是對育齡期有靜脈或動脈血栓的患者，因?yàn)槠渖呖捎镁S生素（葉酸、VitB12、VitB6）治療。特異性檢查和檢查最佳時

29、間見表2。 Table 2. 常見的高凝狀態(tài) 異常普通人群中的發(fā)生率患者血栓的發(fā)生率檢測方法孕期能做該檢查嗎血栓急性期檢查結(jié)果可靠嗎使用抗凝治療患者的結(jié)果可靠嗎凝血V因子Leiden突變雜合子5%20%激活的蛋白C抵抗試驗(yàn)不可可靠可靠     純合子0.02%DNA檢測可行可靠可靠凝血酶原基因突變G20210A2-3%6%DNA檢測可行可靠可靠抗磷脂抗體1-2%5%功能檢測（如，印度蝰蛇毒液時間）抗心磷脂抗體2-糖蛋白-1抗體可行可靠可靠蛋白C缺乏0.2-0.5%3%C蛋白活性可行不可靠不可靠蛋白S缺乏0.03%-0.13%3.2%總

30、S蛋白和自由抗原可行不可靠不可靠AT-III缺乏0.2-0.4%<1%AT-III活性可行不可靠不可靠獲得性高同型半胱氨酸血癥8-25%空腹血漿同型半胱氨酸可行不明確可靠加強(qiáng)四氫葉酸還原酶677T攜帶者（純合子）10%25%DNA檢測可行可靠可靠Data from Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005; 1-12 and Kyrle PA, Elchinger S. Deep vein

31、 thrombosis. Lancet 2005; 365:1163-74 對于行局麻的患者，應(yīng)用LMWH患者有哪些特殊的注意事項(xiàng)？LMWH較普通肝素的半衰期更長。使用LMWH或肝素患者，在進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉時應(yīng)多加小心，以避免脊柱血腫?？捎每筙a因子檢測LMWH活性，該方法可能不會被廣泛使用。此外，抗Xa因子水平正常與脊柱血腫風(fēng)險降低無關(guān)。因此，接受每日2次LMWH治療的患者在末次用藥后8-12小時內(nèi)、對每日一次LMWH患者末次用藥后18小時內(nèi)，不能進(jìn)行局麻。取出硬膜外或腰麻導(dǎo)管后2小時后，可考慮開始LMWH用藥（4）。哪種預(yù)防方法是效價較好的？兩項(xiàng)研究針對婦科手術(shù)患者的效價情況

32、進(jìn)行了分析（70）。所有方法都是符合成本效益的，而氣壓裝置效價比是最高的（70）。另有一項(xiàng)研究顯示，對高危的婦科癌癥患者，聯(lián)合預(yù)防方案符合潛在成本效益。作者得出結(jié)論：對于高?；颊撸琇MWH聯(lián)合間斷氣壓裝置的成本效益最高（71）。對于服用其他可能對血栓風(fēng)險有改變藥物的患者（包括植物性藥物），哪種方法更合適？估計全美有38,000,000人每年服用草藥或輔助用藥，20%以上患者報告在最近12個月中有用藥（72）。這些藥物中有一些會與開出的藥物之間發(fā)生作用，包括抗凝藥物，因此全麻采集病史非常重要。很多常見的草藥，與非甾體類抗炎藥和抗血小板藥物，例如氯吡格雷（clopidogrel），能增加LMWH、普通肝素和VitK拮抗接的活性，導(dǎo)致出血增多。有抗血小板或抗凝激活有關(guān)的草藥和附加用藥如下表中所列。華法令最初是從草木犀中提取出，有關(guān)的草藥通過直接拮抗VitK或內(nèi)源性抗血小板機(jī)制，激活其活性（73）。相反，人參、金絲桃屬植物、圣約翰麥汁能降低華法令濃度，使其處于治療量一下水平。金絲桃屬植物可能會在口服避孕藥時突然出血有關(guān)，并導(dǎo)致意外妊娠。該作用可能由芳香化酶P450升高導(dǎo)致的循環(huán)中激素水平下降有關(guān)（74,75）。盡管這些作用很多源于病例報道或臨床觀察