后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折43例體會(huì)

1、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折43例體會(huì)                         【摘要】  目的 總結(jié)應(yīng)用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。方法 脊椎后正中入路椎管探查減壓或單純使用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折43例。結(jié)果 經(jīng)636個(gè)月隨訪，椎體平均高度由術(shù)前的前緣32.5%和后緣78.5%恢復(fù)到術(shù)后的前緣91.5

2、%和后緣98.5%，Cobb角由術(shù)前平均23°恢復(fù)為術(shù)后平均3°。脊髓神經(jīng)功能明顯改善，按ASIA分級(jí)除A級(jí)3例無(wú)改善外，其余均有23級(jí)的神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)論 后路釘棒系統(tǒng)具有手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、操作方便、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是胸腰椎骨折的有效治療方法之一。 【關(guān)鍵詞】  脊柱骨折 胸椎 腰椎 骨折固定術(shù) 內(nèi) 釘-棒系統(tǒng)    高處墜落、交通事故的發(fā)生，以及坍塌壓傷往往導(dǎo)致胸腰椎骨折，并常伴有脊髓等神經(jīng)損傷，如不及時(shí)采取有效的治療措施，很可能引起嚴(yán)重后果。2003年6月2006年7月，本院采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折43例，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)

3、道如下：1  資料與方法1.1  一般資料 本組43例中，男31例，女12例，年齡2167歲，病程8h7天。胸腰椎多節(jié)段椎體骨折25例（相鄰兩椎體骨折12例及三椎體骨折7例，損傷部位間隔一個(gè)椎體4例，間隔2個(gè)椎體2例），單節(jié)段椎體骨折18例。損傷最高平面為T(mén)7，最低平面為L(zhǎng)4。其中胸椎骨折11例，腰椎骨折18例，胸腰椎同時(shí)骨折14例。骨折按Denis分級(jí)1：爆裂型22例，壓縮型15例，骨折脫位6例。致傷原因：高處墜落21例，交通事故14例，壓砸傷8例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)定2分級(jí)：A級(jí)5例，B級(jí)6例，C級(jí)8例，D級(jí)15例，E級(jí)9例。合并

4、其他系統(tǒng)損傷，如血?dú)庑亍⒐桥韫钦?、四肢骨?1例。術(shù)前后行X線檢查43例，CT檢查43例，MRI檢查27例。1.2  手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉、俯臥位、骨折椎對(duì)準(zhǔn)腰橋。以傷椎為中心取后正中切口，逐層顯露傷椎上下各一個(gè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。根據(jù)Weinstein定位法3，在腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸線交點(diǎn)，在胸椎為緊靠上位椎體下關(guān)節(jié)突，從關(guān)節(jié)中點(diǎn)向外3mm的外上方處，稍咬平該骨嵴后，用開(kāi)口椎開(kāi)口至1cm深度，以弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，平穩(wěn)緩慢順椎弓管道進(jìn)入椎體，保持矢狀角0°即與椎體終板平行及橫切面角5°15°，并同時(shí)用克氏針鈍

5、頭探測(cè)，確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于進(jìn)入椎管內(nèi)。C臂X線機(jī)透視證實(shí)無(wú)誤后，置入椎弓根螺絲釘，采用中華長(zhǎng)城或RSS-型釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定。根據(jù)X線、CT及MRI檢查結(jié)果及癥狀體征，部分患者同時(shí)作椎管減壓或脊髓探查。安裝連接桿，調(diào)整手術(shù)臺(tái)位置配合手術(shù)，機(jī)械力量對(duì)脊柱施行復(fù)位，同時(shí)根據(jù)需要撐開(kāi)連接桿，旋緊固定螺母，安裝橫連桿。爆裂型常規(guī)行小關(guān)節(jié)及橫突間植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48h，術(shù)后臥床46周。2  結(jié)果    本組43例均獲隨訪，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月，平均21個(gè)月。Cobb角：術(shù)前平均23°（18°40°），術(shù)后平

6、均3°（1.6°8°）。椎體平均高度分別由術(shù)前的前緣32.5%和后緣的78.5%恢復(fù)到術(shù)后的前緣91.5%和后緣的98.5%。脊髓功能改善以術(shù)后1年按ASIA損傷程度分級(jí)，結(jié)果見(jiàn)表1。本組均無(wú)脊柱畸形、神經(jīng)癥狀加重、椎管內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。表1  胸腰椎骨折釘棒系統(tǒng)治療前與治療后1年脊髓功能對(duì)比 （略）3  討論3.1  胸腰椎骨折的治療目標(biāo) 胸腰椎骨折常伴有椎管狹窄，有神經(jīng)損傷的癥狀及體征，必須進(jìn)行椎管的直接或間接減壓。直接減壓包括后外側(cè)入路和前路減壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷和減壓不徹底。間接減壓是通過(guò)

7、后路由內(nèi)固定器械矯正后凸畸形，使后縱韌帶伸展以達(dá)到椎管內(nèi)占位物的清除。縱然單純壓縮骨折，椎管無(wú)明顯狹窄，筆者也認(rèn)為應(yīng)通過(guò)手術(shù)恢復(fù)椎體高度，矯正畸形，從而避免后遺癥的發(fā)生。理想的后路內(nèi)固定器應(yīng)達(dá)到4：解剖復(fù)位及徹底椎管減壓；固定可靠有助于骨折愈合，畸形不復(fù)發(fā)；操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少；早期離床康復(fù)、利于護(hù)理。                        

8、0;    3.2  后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)及其選擇 同前路椎體鋼板系統(tǒng)相比較，后路釘棒系統(tǒng)具有明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。釘棒系統(tǒng)通過(guò)萬(wàn)向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩(wěn)固地固定，可在空間上進(jìn)行三維調(diào)節(jié)，從而達(dá)到對(duì)脊柱骨折的有效復(fù)位和牢靠固定。AF通常用于單節(jié)段椎體骨折的固定。對(duì)于多節(jié)段椎體骨折，尤其是跳躍性骨折，AF的應(yīng)用受到限制。至于傳統(tǒng)的Harrington棒和Luque棒技術(shù)因固定節(jié)段長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，且其往往限用于脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)的完整和穩(wěn)定的患者。中華長(zhǎng)城和RSS-系一種新型釘-棒結(jié)合式椎弓根內(nèi)固定裝置，可通過(guò)器械的撐開(kāi)與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多方

9、骨折、移位，尤其對(duì)于椎體爆裂性骨折，可有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理。3.3  手術(shù)時(shí)機(jī)和關(guān)鍵  傷后2周內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有神經(jīng)損傷的癥狀和體征者，在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，越早越好，及早減壓、固定，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大好處。2周后手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位5，且手術(shù)難度大，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確地置釘于椎弓根內(nèi)，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥是胸腰椎骨折良好復(fù)位、固定的基礎(chǔ)，也是手術(shù)的關(guān)鍵。使用中要求進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確、方向正確與深度合適。進(jìn)釘點(diǎn)按Weinstein解剖

10、定位法準(zhǔn)確定位，在上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是新鮮骨折患者俯臥在脊柱手術(shù)支架上，其后凸畸形能自動(dòng)矯正或外力使其椎體高度復(fù)位，Cobb角明顯減少，如進(jìn)釘角度過(guò)度傾斜易誤入椎間隙或椎間孔，故術(shù)中應(yīng)以平行終板或參考C臂X光機(jī)進(jìn)釘。椎弓根探子前端以5°10°的內(nèi)傾角為宜，無(wú)需增加角度。螺釘深度以進(jìn)入椎體4/5為宜。螺釘植入過(guò)短影響固定強(qiáng)度，易產(chǎn)生脫釘，過(guò)長(zhǎng)則易導(dǎo)致椎體前方臟器和血管的損傷。術(shù)中常規(guī)使用C臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)，以確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度?zhǔn)確及了解復(fù)位程度和椎管減壓情況。3.4  手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 胸腰椎骨折和腰椎骨折是采用椎弓根螺釘固

11、定的主要適應(yīng)證，而禁忌證則包括椎弓根骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過(guò)敏、感染等6。需行椎板切開(kāi)減壓者，宜在置入椎弓根螺釘后進(jìn)行，以免破壞解剖結(jié)構(gòu)，給置釘造成困難，而置釘點(diǎn)取Weinstein法可不傷及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)釘點(diǎn)矢狀角（SSA）可根據(jù)術(shù)中C臂X線光片確定，橫切角（TSA）可根據(jù)CT片確定，這樣才能因人而異地保證TSA與終板平行。盡管釘棒系統(tǒng)早期支撐與固定可靠，但只是暫時(shí)的，永久性的穩(wěn)定是依靠骨折椎體的愈合與后部結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)，即生物系統(tǒng)穩(wěn)定性的建立，所以越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到植骨的重要性。故有學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施7

12、。    總之，對(duì)于胸腰椎骨折，不管是爆裂型的還是壓縮型的，治療的目的均要求骨折復(fù)位及椎管徹底減壓。筆者認(rèn)為釘棒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，固定可靠，在脊柱內(nèi)固定器械中具有較明顯的優(yōu)越性。 【參考文獻(xiàn)】  1Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraclumbar spinal injuries J. Spine，1983，8(8)：817-831.2Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury J. Spinal Cord，1997，35(5)：266-274.3饒書(shū)成.脊柱外科手術(shù)學(xué)M.2版.北京:人民出版社,1999:356.4郭偉,王勝利.AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折J.中國(guó)骨腫瘤骨病,2005，4(3):146-147.5阮狄克,沈根標(biāo),巫發(fā)