護(hù)肝片治療藥物性肝細(xì)胞損傷22例臨床分析

1、第24卷 第5期2006年5月中 醫(yī) 藥 學(xué) 刊CH I NESE ARCH I VES O F TRAD I T I O NAL CH I NESE M E D I C I NE中醫(yī)藥學(xué)刊護(hù)肝片治療藥物性肝細(xì)胞損傷22例臨床分析蔣學(xué)祿1,羅杏娟2,江彩珍3(1.浙江省中醫(yī)院,浙江杭州310006;2.杭州市不孕不育?？漆t(yī)院,浙江杭州310008;3.建陽(yáng)市中醫(yī)院,福建建陽(yáng)354200摘 要:目的:回顧性分析護(hù)肝片治療藥物性肝細(xì)胞損傷的臨床療效。方法:藥物性肝細(xì)胞損傷診斷標(biāo)準(zhǔn):丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT>2倍正常值上限或A LT/堿性磷酸酶(ALP 5。筆者對(duì)藥物治療婦科病時(shí)并發(fā)肝細(xì)胞損傷22

2、例患者,給予護(hù)肝片每次4片,每日3次治療。結(jié)果:療效判定:治療后ALT或ALT/ALP值降至正常為治愈;升高值下降二分之一及以上為有效;升高值下降不足二分之一為效果不明顯;未下降為無(wú)效。護(hù)肝片治療1個(gè)月為1療程,每療程結(jié)束復(fù)查肝腎功能1次,正常后停藥,若治療1個(gè)療程無(wú)效或有效但4個(gè)療程仍未降至正常改用其他治療方案。本組患者治愈率81.8%,有效率18.2%。無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:護(hù)肝片治療藥物性肝細(xì)胞損傷安全、有效。關(guān)鍵詞:肝細(xì)胞損傷;護(hù)肝治療;護(hù)肝片中圖分類號(hào):R285.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1009-5276(200605-0805-02由于藥物在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用,故藥物性肝

3、損傷并發(fā)癥也比較常見。于2003年1月2005年12月在本院婦科接受藥物治療的婦科病人中并發(fā)肝細(xì)胞損傷22例,給予護(hù)肝片治療,回顧性分析臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料本組均為女性患者,年齡3257歲,平均39.6歲。接受藥物治療的婦科病為:婦科惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮或和附件良性包塊、月經(jīng)病等。主要用藥(用藥時(shí)間:抗癌化療藥9例(累計(jì)2060天、性激素藥7例(2 5個(gè)月、中成藥或中草藥6例(624個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)1:!有明確的服藥史,用藥前肝功能檢查正常,用藥1 8周后出現(xiàn)消化道癥狀,黃疸、肝功異常;有肝病史及HBs A g攜帶者,但用藥前無(wú)臨床癥狀,肝功能正常;#排除酒精性肝炎。按國(guó)際

4、共識(shí)意見分類標(biāo)準(zhǔn),將藥物性肝損傷分為3型2:!肝細(xì)胞損傷型:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(A LT>2倍正常值上限或ALT/堿性磷酸酶(A LP 5;膽汁瘀積型:感染病例。未發(fā)生骨折遲延愈合或不愈合。4 討 論4.1 治療方法的選擇與正復(fù)時(shí)機(jī)及正復(fù)方法!本組對(duì)T型較穩(wěn)定骨折,一般采用手法復(fù)位,紙殼繃帶加肘后外翻加長(zhǎng)鋁板固定方法,對(duì)Y型粉碎型不穩(wěn)定骨折多采用手法復(fù)位,紙殼繃帶固定配合骨牽引,前臂吊帶輔助牽引治療。正復(fù)時(shí)機(jī)及方法:爭(zhēng)取早期一次正復(fù)。早期復(fù)位效果好。醫(yī)宗金鑒%云:&手法之施行必先素知其體相,識(shí)其部位,(,一旦臨證機(jī)觸于外巧生于內(nèi)。在施手法前根據(jù)X光片在頭腦中形成骨折移位的立體概念,對(duì)重

5、疊移位施行&拽而離之復(fù)合(,&骨肉相連,筋能束骨(,在助手牽引下,術(shù)者手指扣住內(nèi)外髁,逆其移位方向施術(shù)。做到手法簡(jiǎn)練,復(fù)位滿意。避免因多次正復(fù)致使關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)充血機(jī)化,產(chǎn)生過(guò)量骨痂生長(zhǎng)而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4.2 肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防 肘內(nèi)翻是肱骨髁間骨折常見并發(fā)癥,分析其發(fā)生機(jī)制:由肱骨內(nèi)髁折塊內(nèi)旋,向內(nèi)上方移位,髁上折線向外呈角所造成。其原因并非手法復(fù)位不良,主要原因是固定欠妥:!骨折早期將前臂懸吊于胸前位時(shí),由于前臂重力關(guān)系可產(chǎn)生下折端內(nèi)移,內(nèi)旋,髁上收稿日期:2005-11-05作者簡(jiǎn)介:蔣學(xué)祿(1964-,女,浙江杭州人,主任醫(yī)師,從事婦科臨床工作。折線向外呈角。前臂

6、內(nèi)旋位時(shí)固定,尺臂近端將內(nèi)髁折塊推向內(nèi)旋移位。#屈肘后通鋁板固定使攜帶再消失。針對(duì)上述原因:!對(duì)穩(wěn)定骨折對(duì)固定采用肘后外翻鋁板固定于肘關(guān)節(jié)外翻,前臂外旋位。骨折兩周內(nèi)采取平臥位,肘后墊起過(guò)胸。#對(duì)不穩(wěn)定骨折采用骨牽引,病例注意橈側(cè)方向偏斜牽引,對(duì)預(yù)防肘內(nèi)翻取得明顯效果。本組僅1例引起肘內(nèi)翻5畸形,原因?yàn)楹鲆晿锵驙恳?.3 預(yù)防肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直骨折的治療目的是恢復(fù)肢體功能。早期主動(dòng)練功可以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,并可起到&關(guān)節(jié)磨造(的作用,是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵措施。肘關(guān)節(jié)在骨折臨床愈合后即應(yīng)練功,最遲不應(yīng)超過(guò)四周。本組病例在外固定下開始肘關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)時(shí)間平均22天。其中1例雖關(guān)節(jié)面不平正,但在正復(fù)后

7、21天開始肘關(guān)節(jié)伸屈練習(xí),5個(gè)月后肘關(guān)節(jié)有100活動(dòng)范圍。另1例雖解剖復(fù)位,但患者不夠配合,練功不積極主動(dòng),又經(jīng)人被動(dòng)伸屈近3周,造成關(guān)節(jié)周圍組織腫脹、機(jī)化、攣縮。關(guān)節(jié)軟骨可引起破壞,造成骨性瘀著,關(guān)節(jié)僵直。7個(gè)月后肘關(guān)節(jié)僅恢復(fù)45活動(dòng)范圍。肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),不能靠被動(dòng)練習(xí),必須主動(dòng)練習(xí)方能取得好的效果。本組鷹嘴骨牽引病例,不但對(duì)位滿意,而且功能恢復(fù)好。在牽引下3天即逐漸(30內(nèi)開始肘關(guān)節(jié)活動(dòng),平均24.5天撤除骨牽引,在夾板保護(hù)下,開始加大練習(xí)范圍?？紤]牽引力不但可以維持骨折良好對(duì)位,而且能較大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙,能有效防止關(guān)節(jié)囊攣縮。805中 醫(yī) 藥 學(xué) 刊2006年第24卷中醫(yī)藥學(xué)刊AL

8、P>2倍正常值上限或ALT/ALP2;#混合型:ALT和A LP均>2倍正常值上限且ALT/ALP介于25之間。本組病例為肝細(xì)胞損傷型,ALT120260I U/L,平均146.9I U/L。2 治療方法及隨訪治療方法及隨訪:!一般治療:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息。立即停用引起肝細(xì)胞損傷的藥物;護(hù)肝治療:護(hù)肝片每次4片,每日3次治療。隨訪:護(hù)肝片治療1個(gè)月為1療程,每療程結(jié)束復(fù)查肝腎功能1次,正常后停藥,若治療1個(gè)療程無(wú)效或有效但4個(gè)療程仍未降至正常者改用其他治療方案。3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果3.1 療效判定(僅供參考 治療后ALT或ALT/ALP值降至正常為治愈;升高值下降二分之一及以上為

9、有效;升高值下降不足二分之一為效果不明顯;未下降為無(wú)效。3.2 結(jié)果 本組患者總療程14個(gè),平均1.9個(gè)療程。治愈18例,治愈率81.8%,有效4例,有效率18.2%。治療過(guò)程和治療后2個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。4討論4.1 藥物性肝細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)理藥物性肝細(xì)胞損傷是由于藥物本身或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用所引起。大部分藥物在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P-450(CYP氧化或還原代謝后,與葡萄糖醛酸、硫酸等結(jié)合或經(jīng)乙醇化而變?yōu)樗苄?而后由尿液或膽汁排泄。藥物經(jīng)CY P代謝產(chǎn)生的親電子基、自由基等活性代謝產(chǎn)物,通過(guò)與谷光甘肽(GS H結(jié)合而解毒,并不產(chǎn)生肝損傷,但過(guò)量服藥或遺傳性藥物代謝異常時(shí),耗竭了肝

10、內(nèi)的GS H,即可發(fā)生中毒性肝細(xì)胞壞死3?？拱┗熕帉?duì)肝細(xì)胞毒性較大,易發(fā)生肝細(xì)胞損傷。孕三烯酮是中等強(qiáng)度的孕激素,現(xiàn)多應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療,該藥有藥物性肝炎的報(bào)道。其他性激素藥對(duì)肝臟均有一定毒性,若長(zhǎng)期應(yīng)用易損傷肝細(xì)胞。以往認(rèn)為中藥為純天然制品,與化學(xué)合成藥相比,不良反應(yīng)較低,但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道中草藥引起的肝損傷逐漸增多,在導(dǎo)致藥物性肝細(xì)胞損傷的藥物中以中藥及中成藥和抗結(jié)核藥為多4。本組病例中2例卵巢癌患者,西醫(yī)規(guī)范治療結(jié)束繼之行中藥?kù)柟讨委?連服6個(gè)月左右出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷,其中一例為自用民間單方未經(jīng)炮制的原草藥煎服。所以,對(duì)長(zhǎng)期服用中藥的患者應(yīng)定期復(fù)查肝功能,若服用民間單方要更加注

11、意。4.2 監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)肝細(xì)胞內(nèi)有多種酶,肝細(xì)胞變性和壞死后這些酶釋放入血,因此可通過(guò)測(cè)定血清中酶活性診斷肝細(xì)胞損害。自20世紀(jì)50年代至今,應(yīng)用最廣泛的仍然是轉(zhuǎn)氨酶。其中血清A LT幾乎全部存在于肝內(nèi),其活性是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)5。4.3 肝細(xì)胞損傷的中醫(yī)理論與治療中醫(yī)認(rèn)為,藥毒入肝,致肝失疏瀉,橫逆脾胃,運(yùn)化失職,升降失常,濕邪內(nèi)生,或藥物傷肝損脾,致功能失職,肝瘀氣滯,脾虛失運(yùn)6;或藥物導(dǎo)致氣機(jī)不暢,濕阻中焦,郁久化熱,終致肝病發(fā)生。護(hù)肝片處方來(lái)源于傷寒論%中小柴胡湯和茵陳蒿湯的配伍原理,結(jié)合現(xiàn)代藥學(xué)研究及臨床驗(yàn)證,使其組方更加合理。該藥由柴胡、茵陳、豬膽粉、板藍(lán)根、綠豆、

12、五味子六種主藥組成。其中柴胡疏肝解郁為君藥;茵陳、豬膽粉清利濕熱、利膽退黃為醫(yī)藥;板藍(lán)根、綠豆清熱解毒,五味子斂陰護(hù)肝共為佐藥。柴胡:歸肝、膽兩經(jīng),善條達(dá)肝氣,疏肝解郁?，F(xiàn)代藥理研究:柴胡具有促進(jìn)肝臟蛋白的同化,增加肝糖原,改善高脂血癥和脂肪肝等作用。柴胡皂苷有直接保護(hù)細(xì)胞膜和穩(wěn)定肝細(xì)胞器膜作用,低濃度時(shí)對(duì)細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用,可能有促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用7。柴胡皂苷、柴胡醇能使ALT、A ST降低,減輕肝細(xì)胞損傷,促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)正常,臨床研究表明其降酶速度快,作用強(qiáng),具有良好的保肝護(hù)肝作用8。茵陳:苦泄下降,性寒清熱,善清利脾胃肝膽濕熱,具有清利濕熱,利膽退黃之功?，F(xiàn)代藥理研究:茵陳能明顯對(duì)抗CC

13、 l4的損傷,使肝細(xì)胞活性提高、ALT含量下降,而有保肝作用;茵陳蒿的醇提取物對(duì)肝細(xì)胞損害具有顯著的抑制效應(yīng)。豬膽粉:清熱解毒,刺激膽汁分泌,增加腸蠕動(dòng)而助消化。臨床報(bào)道其對(duì)傳染性肝炎的癥狀改善,黃疸消退,肝腫大及肝功能恢復(fù)均有效。板藍(lán)根:具有清熱解毒,涼血利咽之效?，F(xiàn)代藥理研究:含有多糖,能降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血清膽固醇和甘油三酯的含量,有抗氧化護(hù)肝作用。為急性肝炎常用藥,能較快消除癥狀,促進(jìn)肝功能恢復(fù)。綠豆:性甘寒,能清熱解毒,消暑利水及補(bǔ)充維生素,為藥物、食物中毒的解毒良藥。五味子:味酸甘,藥性理論認(rèn)為酸能補(bǔ)肝、緩肝?，F(xiàn)代藥理研究:五味子乙素具有降低A LT的顯著作用;能明顯促進(jìn)14C-苯丙氨酸摻入肝臟蛋白質(zhì),并增加肝細(xì)胞微粒體細(xì)胞色素P-450及蛋白質(zhì)含量,并對(duì)藥酶有誘導(dǎo)作用,從而發(fā)揮抗肝損傷與解毒作用9。所以,護(hù)肝片配伍合理,無(wú)明顯毒副作用,治療藥物性肝細(xì)胞損傷安全、有效。參考文獻(xiàn):1 向秀梅.藥物性肝炎95例臨床分析J.寄生蟲與感染性疾病,2004,2(2:662 許建明.112例藥物性肝損傷的臨床關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)J.中華消化雜志,2005,25(8:4513 劉平,宋東眷.藥物性肝損傷的發(fā)病機(jī)理J