淺論雙側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折19例臨床分析

1、淺論雙側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折19例臨床分析                作者：李鐵軍 何強 王鋒寶 蔣帥【摘要】  目的：探討雙側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折的手術(shù)入路及手術(shù)效果。方法：經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，雙鋼板固定肱骨髁間骨折。結(jié)果：19例患者隨訪628個月，（平均13個月），骨折均愈合，優(yōu)15例，良3例，中1例，差0例。優(yōu)良率94.7%。結(jié)論：經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，用加雙鋼板固定肱骨髁間骨折，因不損傷伸肘裝置且內(nèi)固定可靠，可以早期

2、行功能鍛煉，促進骨折愈合，盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。 【關(guān)鍵詞】  肱骨骨折；骨折固定術(shù)；雙側(cè)入路內(nèi)固定   【ABSTRACT】  Objective：To explore and discuss humeral condyle fracture of the surgical approach,fixation methods and results.Methods:After triceps bilateral approach,doubleplate fixation of humeral condylar fracture was used.Resu

3、lts:All patients were followed up for 420 months (mean 12 months),fracture healing and excellent are 15 cases,good are three cases,one cases was ois,0 cases worse.Excellent rate was 94.7%.Conclusion:After triceps bilateral approach,because the introduction of doubleplate fixation of humeral condyle

4、fractures was not extended elbow injury and internal fixation device is reliable.Early action can be functional training,and fracture healing can be quickly restored.   【KEY WORDS】  Humeral Fractures,Fracture Fixation,DoublePlate Internal Fixation   常規(guī)治療肱骨髁間骨折的方法有非手術(shù)治療、手術(shù)復(fù)位及

5、廣泛內(nèi)固定等，但因解剖結(jié)構(gòu)較特殊，一直是骨科創(chuàng)傷中較難治療的骨折之一。隨著內(nèi)固定材料的增多，手術(shù)入路的改進，手術(shù)技巧進一步更新，同時患者術(shù)后行早期功能鍛煉，能在較短時間內(nèi)恢復(fù)臨近肘關(guān)節(jié)功能。我們應(yīng)用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路復(fù)位骨折，同時采用2塊鋼板固定治療肱骨髁間骨折，取得較好效果，現(xiàn)分析如下。    1  資料與方法   1.1  一般資料  本組19例，男子16例，女3例；年齡2253歲，平均35歲。致傷原因：車禍傷12例，跌傷3例，墜地傷4例。根據(jù)地Muller分型，C1型2例，C2型3例，C3型14例。合并傷：同

6、側(cè)尺橈骨骨折3例，恥骨支骨折1例。   1.2  手術(shù)方法  本組7例于傷后即時手術(shù)；9例傷后1周內(nèi)手術(shù)；3例因軟組織損傷重延遲至1018d后手術(shù)。全部在臂叢麻醉下完成手術(shù)。   采用肘后正中弧近“S”形切口，切口從內(nèi)側(cè)繞過尺骨鷹嘴，以利于尺神經(jīng)暴露。依次切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)適當游離皮瓣，在尺神經(jīng)溝處縱形切開筋膜，顯露出尺神經(jīng)，小心游離出肘部一段尺神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)妥善保護。分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙沿肌間隙縱向，將肱三頭肌于骨折部做骨膜下部分剝離或剝離開肱三頭肌，暴顯露肱骨下段及骨折部位，通常剝離范圍為8cm。  

7、手術(shù)復(fù)位固定原則：（1）先行固定髁間骨折再固定髁上骨折。具體方法為從肱三頭肌兩側(cè)暴露骨折端后，先將肘關(guān)節(jié)屈曲45°60°，牽開肱三頭肌，滑車充分顯露后，用巾鉗將骨折復(fù)位，然后屈肘80°，檢查對滑車的復(fù)位情況。如復(fù)位良好，用合適的螺釘貫穿骨折進行固定。將較復(fù)雜的髁間骨折變?yōu)檩^簡單的髁上骨折再進行下一步處理。（2）若兩側(cè)髁上骨折有一側(cè)復(fù)位標志性較強，則對此側(cè)髁上骨折先行復(fù)位，用一枚重建板固定，使這側(cè)骨折有鋼板作為較為穩(wěn)定的支撐，下一步復(fù)位另一側(cè)骨折。（3）如果兩側(cè)髁上骨折標志均不明顯，可將一側(cè)骨折復(fù)位，于一側(cè)打入多枚克氏針暫時固定，后取一枚重建鋼板將另一側(cè)固定，然后拔

8、除克氏針，使用1/3管狀鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折。術(shù)后34d患者可行小范圍被動或主動伸屈活動。812周后，進行強度較高和較耐久的訓(xùn)練活動。             2  結(jié)果   19例患者術(shù)后隨訪628個月，平均13個月。定期復(fù)查肱骨正側(cè)位片，查手術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈活動度應(yīng)用Cassebaum法1；查手術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)癥狀應(yīng)用Jupiter法。根據(jù)肘關(guān)節(jié)活動范圍及患者主觀癥狀再行總體評價。   19例患者14例無殘余痛，5例輕度不適，無休息痛病例。肘關(guān)

9、節(jié)活動度：優(yōu)15例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率94.7%。19例患者術(shù)后812周X線顯示骨折愈合，4例關(guān)節(jié)間隙有輕度狹窄和邊緣骨贅形成，其中C3型3例，C2型1例。12例行尺神經(jīng)前置，術(shù)后2例有尺神經(jīng)受壓癥狀(術(shù)中未行尺神經(jīng)前置術(shù))，經(jīng)做尺神經(jīng)前置術(shù)后癥狀消失。本組病例均未發(fā)生表淺、深部感染、異位骨化等并發(fā)癥。    3  討論   臨床治療肱骨髁間骨折術(shù)后并發(fā)癥較多，難度較大，其中以：關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)退變、異位骨化、神經(jīng)受累后病變、骨折畸形愈合、骨不連等為主。肘關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)退變和異位骨化可通過術(shù)后早期功能鍛煉來預(yù)防，但早期功能鍛

10、煉必須有堅強的內(nèi)固定作為基礎(chǔ)。復(fù)習(xí)以往對此類骨折的治療：一是保守治療，二是手術(shù)治療。保守治療是利用手法復(fù)位骨折后石膏固定數(shù)月，固定的時間以攝片復(fù)查骨折的骨性愈合來定，大多需要3個月或以上的時間，待去石膏后逐步活動肘關(guān)節(jié)；這種方法雖然避免了手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥，也減輕了病人的經(jīng)濟負擔，但我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)這種方法治療的病人存在以下問題：骨折不能解剖復(fù)位，有發(fā)生肘內(nèi)翻形成的可能；骨折不能解剖復(fù)位，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動時有疼痛，骨性關(guān)節(jié)炎較易較早發(fā)生。肘關(guān)節(jié)固定過久，去石膏后肘關(guān)節(jié)呈屈曲位僵硬，做功能鍛煉較為困難且痛苦，大多要輔以理療后肘關(guān)節(jié)功能才能達到一定的屈伸范圍，但很少能達到傷前的活動度。 &#

11、160; 我們采用的手術(shù)方法選擇經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路，避免了對肱三頭肌的損傷（相對于傳統(tǒng)手術(shù)），確保了伸肘結(jié)構(gòu)的完整，加之骨折端可靠的內(nèi)固定，患者可早期進行關(guān)節(jié)活動。本入路既無傳統(tǒng)舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷的缺點，也無經(jīng)鷹嘴切斷術(shù)后骨折不愈合、內(nèi)固定脫出及發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的困擾。   近年來AO學(xué)派推薦內(nèi)側(cè)1/3管狀鋼板和外后側(cè)3.5mm 重建鋼板以獲得骨折端穩(wěn)定。有些學(xué)者提出肱骨遠端雙柱理論，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，前方冠狀窩和后方的鷹嘴窩占據(jù)中央?yún)^(qū)域的大部分，兩側(cè)內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱，認為肱骨遠端合理固定不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭各滑車關(guān)節(jié)，還要恢復(fù)內(nèi)、

12、外側(cè)雙柱的完整性3,4。Helfet等研究多種固定方法的強度和抗疲勞性，發(fā)現(xiàn)雙鋼板在垂直兩個平面上放置有最大強度和抗疲勞性，特別適合需要預(yù)防骨片間壓縮的粉碎骨折。Muller等指出活動肘關(guān)節(jié)可使固定鋼板起到類似張力帶的作用，促進髁間骨折愈合，而僵硬的肘關(guān)節(jié)則會影響骨折的愈合。我們應(yīng)用雙側(cè)入路雙鋼板固定治療19例肱骨髁間骨折，均獲得滿意效果。本入路應(yīng)注意辨認及保護尺神經(jīng)，手術(shù)中牽拉和骨折時創(chuàng)傷導(dǎo)致尺神經(jīng)挫傷或金屬置入物機械刺激都是尺神經(jīng)前置的指征?！緟⒖嘉墨I】  1 Cassebaum WH.Operative treatment of T and Y Fractures of the

13、 lower end of the humerusJ.Am J Surg,1952,83:2652702 Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approachJ.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:2262393 Ring D,Jupiter JB.Fractures of the distal humerusJ.Orthop Clin North Am,2000,31:1031134 Eralp L,Kocaoglu M,Sar C,et al.Surgical treatment of distal intraarticular humeral fractures in adultsJ.Int Orthop,2001,25:46505 Helfet DL,Hotchkiss RN.Internal fixation of the distal h