危重患者護(hù)理常規(guī)

1、、危重患者護(hù)理常規(guī) 二、交接制度1危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度2大手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度3一般患者交接制度4. 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科病人交接制度5出、入院管理制度68-4 班交班制度7晚班交班制度8夜班交班制度三行動(dòng)受限危重患者評(píng)估和安全防范措施1.日常生活能力（ADL的評(píng)定102.墜床/ 跌倒預(yù)防與管理制度103.壓瘡預(yù)防與管理制度154.約束具使用制度205.管道安全護(hù)理制度216.患者身份識(shí)別制度和程序21四、有創(chuàng)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)告知制度23附1:羅甸縣人民醫(yī)院經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管知情告知書24附 2:羅甸縣人民醫(yī)院中心靜脈置管術(shù)知情同意書五、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查表251、落實(shí)危重病人手標(biāo)帶使用規(guī)范。2、根據(jù)

2、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。3、根據(jù)分級(jí)護(hù)理管理制度落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。4、認(rèn)真實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)登記管理制度。5、落實(shí)危重病人墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫的防范預(yù)案及處理流程（詳見(jiàn)細(xì)則相關(guān)內(nèi)容）。6、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制制度，預(yù)防危重病人院內(nèi)感染的發(fā)生。7、嚴(yán)密觀察病人的病情動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并執(zhí)行醫(yī)囑。8、落實(shí)危重病人搶救制度、搶救工作管理制度、急救物品管理制度及醫(yī)療儀器使用管理制度。9、認(rèn)真落實(shí)護(hù)理文件書寫管理制度。10、認(rèn)真執(zhí)行瑞金醫(yī)院疑難危重病人護(hù)理查房（討論）、會(huì)診制度。11、根據(jù)病人情況，落實(shí)相關(guān)溝通、告知、陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。、危重患者護(hù)理常規(guī)1、根據(jù)分

3、級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)程落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。2、認(rèn)真落實(shí)搶救工作制度、危重病人搶救制度。3、嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè) 生命體征、出入量，并做好基礎(chǔ)護(hù)理與記錄。4、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療，及時(shí)評(píng)估護(hù)理效果。5、備好急救藥品和物品器械，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。6認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、壓瘡預(yù)防與管理制度、管道安全護(hù)理制度。7、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)(檢查)前向患者及家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)目的，準(zhǔn)備搶救藥品及 器械，與檢查科室約定確切時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員全程陪同，途中做好觀察及安全防護(hù)。8、危重患者交接時(shí)執(zhí)行危重病人、大手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序。由護(hù)送護(hù)士 與病房護(hù)士共同核對(duì)患

4、者身份，說(shuō)明病情、治療、護(hù)理，全面評(píng)估患者情況，交 接后認(rèn)真填寫危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單。9、護(hù)士在接到“危急值”電話報(bào)告或電腦提示，需復(fù)述或復(fù)核報(bào)告結(jié)果, 并在“危急值”及醫(yī)技科室重要檢查報(bào)告結(jié)果記錄本上及時(shí)記錄檢驗(yàn)檢查結(jié) 果、報(bào)告醫(yī)生姓名及報(bào)告時(shí)間(到分)。10、經(jīng)評(píng)估列為高危墜床/跌倒的危重患者，在床頭放置高危跌倒警示牌, 對(duì)患者及家屬做好墜床/跌倒的預(yù)防宣教，并發(fā)放高危跌倒告知書。、交接制度危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度、病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序(1) 向病人及家屬解釋轉(zhuǎn)送目的。(2) 轉(zhuǎn)送前評(píng)估病人的生命體征。確認(rèn)選擇轉(zhuǎn)送途中的監(jiān)護(hù)儀、特殊需要儀 器、藥物，充分估計(jì)轉(zhuǎn)送途中可能發(fā)生的并發(fā)癥。 機(jī)械通氣病

5、人轉(zhuǎn)送途中需有供 氧裝置及簡(jiǎn)易呼吸氣囊(3) 與檢查科室電話聯(lián)系確切時(shí)間。(4) 護(hù)送途中要注意觀察生命體征、病人病情變化，保證必要的管道通暢。(5) 注意安全，平車或病床運(yùn)送時(shí)必須有床欄保護(hù)病人。(6) 妥善安置病人，搬移時(shí)盡量平穩(wěn)，取合適臥位，防止各種管道滑脫或受 污染。(7)護(hù)送護(hù)士與病房護(hù)士雙方交接，說(shuō)明病情、治療、護(hù)理，全面評(píng)估病人情況，交接后記錄危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄。附件：危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄日期姓名年齡危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄 性別患 者 意 識(shí)清醒煩躁嗜睡昏迷導(dǎo) 管 情 況吸氧管輸液管導(dǎo)尿管其它皮 膚 情 況完整壓瘡部位面積藥 物 交 接微泵總量 /走速有輸液瓶輸血制品物 品 交

6、接X(jué)張CT張MRI張其它科室 及簽名轉(zhuǎn)出科室簽名轉(zhuǎn)入科室簽名大手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度送手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室流程:(1)核對(duì)手術(shù)前準(zhǔn)備(皮膚準(zhǔn)備、皮試)(2)執(zhí)行手術(shù)前用藥(3)確認(rèn)排空尿液，詢問(wèn)月經(jīng)情況(5)(6)護(hù)送到手術(shù)室檢查是否更衣，禁帶貴重物品，假牙情況檢查手術(shù)所需物是否準(zhǔn)備好，如病歷，化驗(yàn)單，X片，特殊用藥與手術(shù)室護(hù)士交接核對(duì)以下內(nèi)容:皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況是否更衣，禁帶貴重物品，假牙情況手術(shù)所需物品，如病歷，化驗(yàn)單，X片，特殊用藥手術(shù)時(shí)間、姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào) 、診斷、手術(shù)名稱、 手術(shù)部位、藥物過(guò)敏等是否禁食12小時(shí)皮膚是否完整靜脈通路部位接手術(shù)病人返回病房流程

7、:(1)責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)后必要用物。(2)妥善安置病人，搬移時(shí)盡量平穩(wěn)，取合適臥位，防止各種管道滑脫或受污染。注意保暖，按醫(yī)囑給予吸氧，保持呼吸道、輸液通暢。評(píng)估病人意識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察傷口敷料及皮膚完整性。(5)安置引流管并觀察引流量、性狀，并記錄。(6)與護(hù)送人員交接班了解麻醉過(guò)程、手術(shù)方式；術(shù)中出血、輸液、輸血總量；用藥情況。7）按急緩順序處理各項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑。8）病情觀察及?？谱o(hù)理記錄。羅甸縣人民醫(yī)院大手術(shù)病人接送交接班記錄科室:病人姓名:性別:床號(hào):住院號(hào):與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)內(nèi)容:1、病人核對(duì)內(nèi)容： 檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查是否更衣，禁帶貴重物品，假牙情

8、況檢查手術(shù)所需物是否準(zhǔn)備好，如病歷，化驗(yàn)單，X片,特殊用藥手術(shù)時(shí)間姓名 性別 年齡 病室 床住院號(hào) 診斷手術(shù)名稱 手術(shù)部位 藥物過(guò)敏 其它2、是否禁食12小時(shí)3、皮膚是否完整4、術(shù)前半小時(shí)是否用清潔劑和溫水徹底進(jìn)行皮膚清潔（包括臍部）5、 X、CT MRI片等（）張6、靜脈通路：部位：上肢 下肢 頸內(nèi)外股靜脈通暢情況：_7、術(shù)前用藥帶入手術(shù)室下列物品是否除去：內(nèi)衣褲假牙 眼鏡金屬物品首飾9、術(shù)前是否更衣10、是否戴手術(shù)帽護(hù)士簽名手術(shù)室護(hù)士簽名時(shí)間手術(shù)室護(hù)士與復(fù)蘇室護(hù)士核對(duì)內(nèi)容手術(shù)室/復(fù)蘇室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士核對(duì)內(nèi)容1、核對(duì)病人身份正確、核對(duì)病人身份正確2、是否有未用完的藥物和血制品，血量:、是否有

9、未用完的藥物和血制品，血量:紅細(xì)胞（)ml紅細(xì)胞（)ml3、術(shù)中用藥和輸血是否過(guò)敏:有否、術(shù)中用藥和輸血是否過(guò)敏：有 否4、皮膚是否完整、皮膚是否完5、切口敷料情況、切口敷料情6、手術(shù)巡回帶的X、CT MRI片等（）張、手術(shù)巡回帶7、的X CT MRI片等（ ）張病人的手術(shù)衣褲：有否衣褲：有 否止痛泵：硬膜外 靜脈硬膜外 靜脈、病人的手術(shù)、止痛泵：通路部位：上肢 下肢頸內(nèi)外 股靜脈、通路部位：上肢下肢頸內(nèi)外股靜脈通暢情況:通暢情況;9、引流管：（ ）根部位:10、引流管：（）根部位:通暢情況:通暢情況:10、備注:11、備注:手術(shù)室護(hù)士簽名手術(shù)室/復(fù)蘇室護(hù)士簽名復(fù)蘇室護(hù)士簽名病區(qū)護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)

10、間般患者交接制度/樓層轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部門（如：將1、患者由指定的人員通過(guò)輪椅、平車或病床從原來(lái)部門 患者從急診科或病房送至放射科）。2、轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)由責(zé)任護(hù)士 /主管醫(yī)生評(píng)估后決定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，按患者病情安排人員 護(hù)送。3、如患者需用平車或病床運(yùn)送，必須由兩名工作人員一起轉(zhuǎn)運(yùn)。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)見(jiàn)危重病 人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度。4、轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，須先通知責(zé)任護(hù)士。5、如病情需要護(hù)士陪同時(shí)，主管醫(yī)生必須開(kāi)出醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士安排人員負(fù)責(zé)該護(hù)士分管 的其他患者的護(hù)理工作，以保證安全。6患者去其他科室檢查，護(hù)送人員必須向該科室了解是否將患者送回原部門，檢查科室 在檢查過(guò)程中和護(hù)送人員到來(lái)之前負(fù)責(zé)該患者的安全。7、院外轉(zhuǎn)運(yùn)需

11、在獲得患者/家屬同意以及主管醫(yī)生的醫(yī)囑后方可進(jìn)行。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科病人交接制度轉(zhuǎn)院病人交接制度1. 根據(jù)醫(yī)囑將轉(zhuǎn)院日期及轉(zhuǎn)往醫(yī)院通知病人及其家屬，做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。2. 協(xié)助病人整理用物，清點(diǎn)床單位用品、終末消毒。3. 救護(hù)車護(hù)送重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，必須有醫(yī)生、護(hù)士陪同，根據(jù)病情開(kāi)通和維持靜脈通路, 備有氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、急救藥箱、簡(jiǎn)易人工呼吸器等。4. 在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑完成治療，及時(shí)做好護(hù)理記錄。5. 向接收醫(yī)院的護(hù)士交待病情、治療及護(hù)理等情況，做好交接班工作。轉(zhuǎn)科病人的服務(wù)程序可參照本程序執(zhí)行。轉(zhuǎn)科病人交接制度1醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。2護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)

12、囑將轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往科室通知病人及家屬。做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。3護(hù)士評(píng)估病人一般情況、生命體征、完成轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄。4通知轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做好接收病人準(zhǔn)備工作。5根據(jù)病情需要帶好搶救用物，選擇病人合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具。6危重病人由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士或醫(yī)生一起護(hù)送， 并帶病人的病歷、 未輸完的液體、 口服藥、 胸片等送至轉(zhuǎn)入科室。7各責(zé)任護(hù)士做好床頭交接班工作 （包括病情、 皮膚、管道、液體、治療等未完成工作）。8轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士向本科室醫(yī)生報(bào)告并執(zhí)行本科室醫(yī)生的醫(yī)囑。床單位終末消毒如有未返回的9轉(zhuǎn)出科室主班護(hù)士撤消病人標(biāo)識(shí)卡及電腦上病人信息。檢查、化驗(yàn)單報(bào)告等，待取回后及時(shí)送到轉(zhuǎn)入科室。出、入院管理制度1入院病人管理制度

13、（1）入院病人持門診或急診醫(yī)生簽發(fā)的入院證，辦理入院手續(xù)后入病房。重危、急診手術(shù)病人應(yīng)先通知病房作好搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并攜帶必要的搶救器材。2）對(duì)一般病人病房護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，核對(duì)身份，安排床位，主動(dòng)介紹環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護(hù)士，并通知醫(yī)生。對(duì)急診手術(shù)或重危病人，做好器材、藥品等搶救準(zhǔn)備 工作，并與護(hù)送者做好交接班，并核對(duì)身份。3）護(hù)士評(píng)估病人后，執(zhí)行醫(yī)囑，按分級(jí)護(hù)理要求落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，并做好記錄，對(duì)病人所提出的要求和問(wèn)題，及時(shí)給予幫助并作出答復(fù)。2出院病人管理制度1）護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑將出院日期及時(shí)通知病人及其家屬。2）做好出院前的健康教育，指導(dǎo)回家后治療用藥及注意事項(xiàng)、功能鍛

14、煉、定期復(fù)診等事項(xiàng)，征求病人對(duì)科室、醫(yī)院的意見(jiàn)。3）辦理出院手續(xù)后，護(hù)士收回醫(yī)院用物，交給病人所帶藥物。病人離開(kāi)病房時(shí)，護(hù)士將病人送出病房。（4）清理床單位用物，做好終末消毒，整理病歷。8-4 班交班制度1. 治療室清潔衛(wèi)生，物品放置有序，各種消毒物品及時(shí)處理，晾干備用。2. 急救藥品、物品、儀器數(shù)目準(zhǔn)確，性能完好率為 100%。3. 藥品、物品登記帳物相符,簽名準(zhǔn)確及時(shí)。4. 為下一班準(zhǔn)備好各種備用物品。5. 合理安排病人液體進(jìn)度，督促責(zé)任護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。6. 本班未完成的治療及特殊治療要口頭與書面交班。晚班交班制度1. 辦公室、治療室清潔整齊。2. 藥品、物品、儀器數(shù)目正確。3. 一級(jí)護(hù)

15、理、危重手術(shù)及手術(shù)病人及時(shí)巡視并填寫巡視單，護(hù)理記錄規(guī)范、整潔、及時(shí)、準(zhǔn)確。4. 危重及手術(shù)病人臥位正確、舒適，生命體征平穩(wěn)，各種管道通暢，皮膚完好。5. 各項(xiàng)治療及護(hù)理準(zhǔn)時(shí)，正確完成。6. 監(jiān)護(hù)儀用后擺放有序，清潔備用。心電圖機(jī)用后連續(xù)充電4h,以備用。7. 危重及手術(shù)病人床頭交班。夜班交班制度1. 辦公室、治療室、病房清潔整齊。2. 藥品、物品、儀器數(shù)目正確。3. 各種記錄正確、完善。4. 手術(shù)后病人臥位舒適。5. 手術(shù)后病人符合下床條件者，督促并幫助病人下床活動(dòng)；不能下床者，如無(wú)禁忌證可取半臥位；各種管道通暢，皮膚完好，病人按醫(yī)囑進(jìn)食，不能進(jìn)食者督促并協(xié)助病人刷牙、漱口、 洗臉，更換衣服

16、。6. 按醫(yī)囑準(zhǔn)備當(dāng)日手術(shù)的病人，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程和查對(duì)制度。7. 標(biāo)本采集及時(shí)、符合要求。8. 口服藥與各種治療無(wú)誤。9. 危重及手術(shù)病人生命體征平穩(wěn)，皮膚完好，各種管道通暢，臥位正確。10. 所有病人床頭交接班，重點(diǎn)交接新入院、手術(shù)、病危、病重、特殊治療及護(hù)理病人。三、行動(dòng)受限危重患者評(píng)估和安全防范措施日常生活能力（ADL的評(píng)定助。級(jí)別1. 一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫2. 二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活 動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。3. 三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)

17、立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服， 協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。4. 四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。墜床/ 跌倒預(yù)防與管理制度1. 墜床與跌倒防范制度1）病人入院或轉(zhuǎn)入時(shí)立即進(jìn)行預(yù)防病人墜床與跌倒宣教， 并進(jìn)行墜床與跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估。2）列這高危跌倒的指導(dǎo)患者 / 家屬預(yù)防病人墜床與跌倒方法，在病床放置“高危跌倒卡”，同時(shí)發(fā)給病人或家屬“高危跌倒通知書” 。（3）對(duì)于意識(shí)不清并跳動(dòng)不安的患者， 應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。 對(duì)于極度躁動(dòng)的患者， 應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。（4）對(duì)于有可能發(fā)生病情變化，要認(rèn)真做好健康教育，告訴

18、患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引超暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。（5）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以 讓護(hù)士幫助。6）一旦患者不慎墜床跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷情況。7）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。8）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。 巡視中嚴(yán)密觀察病情變化， 發(fā)現(xiàn)病情變化， 及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。9）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，

19、認(rèn)真做好交接班。2墜床與跌倒預(yù)防措施：1）住院病人墜床與跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估1）病人入院或轉(zhuǎn)入時(shí)立即評(píng)分。2）有高危情況每周重新評(píng)估一次，記錄于護(hù)理記錄單。3）總分4分，需列為高危跌倒。每周重新評(píng)估一次，執(zhí)行預(yù)防措施，并發(fā)給患者或家屬高危跌倒病人通知書 ，在宣教單上患方簽字。2）環(huán)境保護(hù)措施1)病房?jī)?nèi)有充足的光線。2)地板干凈、不潮濕。3)危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)。4)有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開(kāi)。5)有高危跌倒病人的標(biāo)識(shí)。3）高危跌倒病人的主要預(yù)防措施1)運(yùn)送病人入院時(shí)，注意保護(hù)患者頭部及手足，運(yùn)送途中護(hù)送人員站在手推車的頭處，病人 處于腳在前，頭部在后，以利保護(hù)和觀察患者。2）接送病人入室時(shí)，病區(qū)護(hù)士共

20、同接病人到床鋪上，防止意外跌傷。3）手術(shù)病人手術(shù)前后有專人護(hù)送，保證病人安全到達(dá)手術(shù)室及順利返回病房。4）手術(shù)中全麻患者應(yīng)有專人床邊照顧，加強(qiáng)手術(shù)中巡回，必要時(shí)上約束帶給予固定。清醒病人進(jìn)行安全知識(shí)宣講，以防止跌傷。5)經(jīng)常檢查運(yùn)送車的性能，保持良好狀態(tài)。6)各病區(qū)在易跌倒處有防止滑倒明顯標(biāo)志。7)鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。8)呼叫器放于病人易取位置。9)病人避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子。10）引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。11）當(dāng)病人頭暈時(shí)，確保其在床上休息。12）當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，有人陪伴其左右。13）對(duì)有潛在跌倒危險(xiǎn)的病人和家屬進(jìn)行教育并提供預(yù)防措施。14）及時(shí)回應(yīng)病人的呼叫。

21、15）定時(shí)進(jìn)行安全巡視，教會(huì)病人使用合適的助行器具。16）依據(jù)身體約束要求對(duì)病人應(yīng)用合適的身體約束，以使跌倒的可能減至最小。17）睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)有人陪護(hù)。18）評(píng)估為高危跌倒患者進(jìn)行預(yù)防措施宣教后，并發(fā)給患方預(yù)防病人跌倒告知書。制訂時(shí)間： 2010年 6月8日3 患者墜床/跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度（1）患者發(fā)生意外墜床/跌倒時(shí)，由值班護(hù)士立即趕到并通知當(dāng)班醫(yī)生。（2）當(dāng)班醫(yī)生查看受傷情況后，及時(shí)判斷病情，采取有效的急救措施，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（科 主任），由護(hù)士長(zhǎng)（科主任）根據(jù)情況上報(bào)職能部門。（3）由醫(yī)院職能部門主持組織開(kāi)展調(diào)查并處置。堅(jiān)持客觀，公正原則，全面調(diào)查引起意外事 故的原

22、因，確認(rèn)相關(guān)人員責(zé)任。并對(duì)調(diào)查結(jié)果作出結(jié)論并提出處理意見(jiàn)。（4）處理意見(jiàn)返回患方同時(shí)報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（5）報(bào)保險(xiǎn)公司，督促保險(xiǎn)公司完成公眾責(zé)任險(xiǎn)理賠事宜。4 患者墜床/跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定程序患者意外墜床或跌倒傷情，由事發(fā)科室責(zé)任醫(yī)護(hù)人員或護(hù)士長(zhǎng)（科主任）負(fù)責(zé)請(qǐng)?？漆t(yī) 生進(jìn)行檢查，確認(rèn)患者傷勢(shì)情況，出示診斷意見(jiàn)，向醫(yī)院職能部門匯報(bào)，并對(duì)患者密切觀察 受傷人員病情變化進(jìn)行記錄并治療?；颊邏嫶?跌倒報(bào)告程序病人不慎墜床立即測(cè)量生命體妥善安置病人通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查（如 X線檢查-J按醫(yī)囑處理L做好記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、病人情況和處U向上級(jí)部門匯 n住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表病區(qū)床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)

23、診斷:入院日期:轉(zhuǎn)入日期:危險(xiǎn)因子（可多選）評(píng)估日期分 數(shù)最近年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)障礙1視力障礙1活動(dòng)障礙、肢體偏癱3年齡（三65歲）1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳孔鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑 鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑1住院中無(wú)家人或其他人員陪伴1總分評(píng)估者備注:1、病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)評(píng)估。2、病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由負(fù)責(zé)人員評(píng)估，每周重新評(píng)估一次。3. 總分4分，需列為護(hù)理問(wèn)題一一高危性傷害墜床/跌倒。壓瘡預(yù)防與管理制度1、壓瘡管理制度 目的評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、監(jiān)控壓瘡防治措施，降低壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。（1）醫(yī)院建立壓瘡質(zhì)控管

24、理小組，壓瘡質(zhì)控管理小組成員需護(hù)師以上人員擔(dān)任。（2）患者入院、手術(shù)病人、病情變化時(shí)，護(hù)士按壓瘡危險(xiǎn)因素BRADE評(píng)分法評(píng)分（3）責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡，填寫患者壓瘡情況報(bào)告表上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，如壓瘡入院時(shí)帶入，報(bào)告護(hù)理部備案。(4)實(shí)施壓瘡會(huì)診，壓瘡質(zhì)控管理小組成員會(huì)診，跟蹤壓瘡情況、記錄并評(píng)價(jià)結(jié)果。(5)評(píng)分1318分(有危險(xiǎn))，需每周評(píng)估一次。(6) 評(píng)分W 12分(高度危險(xiǎn))，需每天評(píng)估，建立翻身卡，填寫高度危險(xiǎn)及壓瘡報(bào)告表，報(bào) 告科護(hù)士長(zhǎng)備案。2、壓瘡預(yù)防措施:(1)患者入院時(shí)先作出全面評(píng)價(jià)，對(duì)全身可能發(fā)生壓瘡進(jìn)行預(yù)計(jì)，認(rèn)真篩選高危壓瘡發(fā)生患者。(2)(3)保持皮膚清潔與干燥，正確翻身與按摩。

25、各項(xiàng)措施要到位，責(zé)任到每一班，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理病人皮膚情況。(5)嚴(yán)格交接班制度，各班做好病人床頭交班。在床頭卡寫明翻身時(shí)間。(6)轉(zhuǎn)科時(shí)雙方應(yīng)做好交接班，如對(duì)皮膚交接不清或未交班，事后發(fā)生壓瘡由接受方負(fù)責(zé)。(7)如申報(bào)難免褥瘡要符合難免褥瘡基本條件，先填報(bào)申報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部后，經(jīng)核實(shí)后方可確定。(8)注意全身營(yíng)養(yǎng)。3、壓瘡評(píng)估流程壓瘡評(píng)估流程I新患者入院、手術(shù)病人、病情變化時(shí), 評(píng)分18分以上責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚評(píng)1B分： 無(wú)危險(xiǎn)enScale )病情變化時(shí)評(píng)估4 壓瘡處理流程5.低度、中度危取措施評(píng)分W 12分，高度、非常危險(xiǎn)米取措施每周評(píng)估一次每天評(píng)估，建翻身卡 上報(bào)高危報(bào)表責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚

26、評(píng)估發(fā)現(xiàn)壓瘡填寫患者壓瘡情況報(bào)告表上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)采取壓瘡護(hù)理措施， 記錄并評(píng)價(jià)結(jié)果£免壓瘡程序壓瘡質(zhì)控管理小組成員會(huì)診，提出意見(jiàn)，跟蹤壓瘡情況、記錄并評(píng)價(jià)結(jié)果壓瘡處理流程發(fā)現(xiàn)不可避免壓瘡，請(qǐng)?zhí)顖?bào)壓瘡報(bào)告表，由護(hù)士長(zhǎng)簽名后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部會(huì)同壓瘡正確使用預(yù)防褥瘡的用具。對(duì)于發(fā)生壓瘡高危因素給予相應(yīng)護(hù)理措施。質(zhì)控小組成員會(huì)診認(rèn)定，符合下列條件方可同意申報(bào)。(1)已填報(bào)患者壓瘡非常危險(xiǎn)報(bào)告表。(2)按指引要求，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。(3)有護(hù)理記錄、翻身卡資料。申報(bào)日期:住院號(hào)符合不可避免壓瘡條件。附件1:羅甸縣人民醫(yī)院難免褥瘡申報(bào)表科 室:病員姓名報(bào)告經(jīng)過(guò):申報(bào)人:現(xiàn)病員符合以下:以強(qiáng)迫

27、體位如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件。并存有以下5項(xiàng)中的幾項(xiàng)請(qǐng)打勾。1、高齡（70歲） 2、白蛋白小于30克/L 3、極度消瘦 4、高度水腫 5、大小便失禁護(hù)理部審核意見(jiàn):簽 名：年 月 日附2:壓瘡非常危險(xiǎn)因素及壓瘡報(bào)告表壓瘡報(bào)告:壓瘡非常危險(xiǎn)報(bào)告:科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：年齡：性別：診斷：入院時(shí)間：壓瘡部位：壓瘡分期：壓瘡大?。╟m）：長(zhǎng)：寬：深：發(fā)生科室：院外帶入 院內(nèi)申報(bào)目的：備案會(huì)診 不可避免壓瘡Braden Scale 評(píng)分:評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力

28、完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于床上偶爾步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力：改變和控制體位能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)：通常攝食情況惡劣不足適當(dāng)良好摩擦和剪力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分值越少，病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性越高，就必須采取相應(yīng)的預(yù)防措施。最高23分, 最低6分，1516分低度危險(xiǎn)，1314分中度危險(xiǎn)，1012分高度危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn)。 當(dāng)前護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士簽名:護(hù)士長(zhǎng)簽名:評(píng)估時(shí)間：附3:住院病人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分 內(nèi)容評(píng)分及 依據(jù)分 數(shù)評(píng)估日期感覺(jué)完全喪失1嚴(yán)重喪失2輕度喪失3未受損害4潮濕持久

29、潮濕1十分潮濕2偶爾潮濕3很少4病區(qū)姓名性別年齡住院號(hào)床號(hào)潮濕 活動(dòng)臥床不起1局限床上2偶爾步行3經(jīng)常步行4活動(dòng) 能力完全不能1嚴(yán)重限制2輕度限制3不受限4營(yíng)養(yǎng)惡劣1不足2適當(dāng)3良好4摩擦 力和 剪力有1潛在危險(xiǎn)2無(wú)3總分評(píng)估者備注：壓瘡評(píng)估：有危險(xiǎn)者（13-18分），每周評(píng)估一次，高危者（總分W 12分），每天評(píng)估一次。 約束具使用制度1、制度所涉及的約束具主要指約束患者肢體及四肢的約束帶。2、醫(yī)院尊重每個(gè)患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指 針。當(dāng)患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)充分考慮兩者之間的平衡以找到最佳解決方案，以便提高最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。3

30、、對(duì)患者實(shí)施約束必須嚴(yán)格掌握指針，并在使用其他幫助性措施無(wú)效的情況下才能使用：幫助性措施：1）止痛與安慰手段在條件允許的情況下，盡量將患者移至靠近護(hù)士站的房間。減少噪音經(jīng)常幫助患者變化體位5）安排家屬陪伴患者6）為患者提供教育使用約束的指針：1）保證必要的治療體通路的通暢 2）減少因意識(shí)改變?cè)斐傻淖晕覔p傷，如墜床 3）在特殊操作期間的臨時(shí)制動(dòng)，如深靜脈穿刺4、有關(guān)使用約束具的記錄1）由護(hù)理組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，才能對(duì)患者使用約束具，并做好記錄，報(bào)告醫(yī)生；以后至少由責(zé)任護(hù)士每小時(shí)評(píng)估患者，包括檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄。2）責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄單上記錄約束具使用情況：類型、部位、開(kāi)始

31、及終止時(shí)間。當(dāng)需要約束具的指針消失后，及時(shí)取下患者身上的約束具并記錄。如果患者 / 家屬拒絕使用約束具，須在病歷上注明，必要時(shí)有患者 /家屬簽字。5、醫(yī)務(wù)人員給患者使用約束具時(shí)須注意：1）為患者實(shí)施約束時(shí)， 必須有禮貌的對(duì)待患者， 保護(hù)患者隱私， 為患者提供一個(gè)安全、舒適環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。2）向患者和家屬講明使用約束具的目的和必要性。3）5）定期接受正確使用約束具及如何護(hù)理約束患者的教育。正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災(zāi)或其他緊急情況時(shí)易于取下。患者出院時(shí)除非必須，應(yīng)解除約束具，以免對(duì)患者造成傷害。管道安全護(hù)理制度1導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。

32、1）高危導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管、 T 管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后） 、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。2）中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。3）低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導(dǎo)管。2導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求1）評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括宣教）等。2）評(píng)估：高危導(dǎo)管至少每 4 小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。中危導(dǎo)管至少每班評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估低危導(dǎo)管至少每天評(píng)估一次

33、，有情況隨時(shí)評(píng)估（3）記錄：評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于導(dǎo)管評(píng)估單上，評(píng)估單上的內(nèi)容與一般護(hù)理記錄不必 重復(fù)；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。4）上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識(shí)、3、導(dǎo)管標(biāo)識(shí) 中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識(shí) 、低危導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，一律使用黑色字 體標(biāo)明導(dǎo)管名稱?；颊呱矸葑R(shí)別制度和程序1、患者身份識(shí)別制度1）各科室（部門）要進(jìn)一步提高對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)，應(yīng)使用“腕帶”做為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的 標(biāo)志。（2）在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對(duì)

34、 正確的患者實(shí)施正確的操作。3）放射科、放技科、 心電圖等各醫(yī)技科室在接收住院病人治療轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)必須首先識(shí)別患者身份，認(rèn)真核對(duì)病人姓名、住院號(hào)、科別、性別、經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后才可以給病人進(jìn)行檢 查、治療。4）醫(yī)務(wù)人員給患者診療、抽血、給藥或輸血等各項(xiàng)操作時(shí)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后才可以給病人進(jìn)行檢查、治療，護(hù)理。（5）在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對(duì)患者使用蘭色紙質(zhì)“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫清病人姓名、住院號(hào)、科別、性別，與手術(shù)室 護(hù)士核對(duì)，病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù)士核對(duì)。（ 6）昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用粉紅色

35、塑料“腕帶” 其它病人用蘭色塑料“腕帶” ，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段，并在全院各病房、ICU、急診室實(shí)施，病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)粉紅色“腕帶”更換成蘭色“腕帶”標(biāo)識(shí)。2、患者身份識(shí)別程序住院病人入院時(shí)立即使用“腕帶”，急診科、手術(shù)室、ICU、各醫(yī)技科室在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，認(rèn)真核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)是否與病歷 相符（包括姓名、住院號(hào)、科室、年齡） 。經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后才可以給病人進(jìn)行檢查、治療，護(hù)理， 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確醫(yī)療、護(hù)理、檢查。3、關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）患者識(shí)別措施（1）急診科、ICU、病房、手術(shù)室病人在轉(zhuǎn)運(yùn)交接病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人

36、員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)是否與病歷相符（包括姓名、住院號(hào)、科室、年齡） ，并在相關(guān)記錄單上做好記錄與簽名。2）外科系統(tǒng)各病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)患者，查對(duì)姓名、住院號(hào)、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位無(wú)誤后，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、 雙側(cè)手術(shù)部位應(yīng)注明左、右。并與患者或家屬核對(duì)，由手術(shù)醫(yī)師、麻（3）手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與送手術(shù)者共同核對(duì)標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等患者的相關(guān)信息。無(wú)誤后方能送入手術(shù)間，并做好記錄與簽名。進(jìn)入手術(shù)室后，患者麻醉前，皮膚切開(kāi)前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士再次共同確認(rèn)。術(shù)后患者離開(kāi)手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 及護(hù)士最后共同確認(rèn)患者身份及實(shí)施的手術(shù)名稱。 術(shù)后手術(shù)室仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、 藥品及物品的交接，無(wú)誤后方能離開(kāi)，手術(shù)病人回病房，與責(zé)任護(hù)士核對(duì)標(biāo)識(shí)內(nèi)容，再次確 認(rèn)患者。四、有創(chuàng)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)告知制度1. 對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，操作前必須提前告知。2. 操作前向病人或其家屬告知該項(xiàng)操作目的、必要性、操作方法、注意事項(xiàng)，以及由此 帶來(lái)的不適或有可能發(fā)