呼吸內(nèi)科常見五種疾病診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病一、定義：COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 氣流受限不 完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常 炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD 主要累及肺臟，但也可引起全身 (或稱肺外 )的不良效 應(yīng)。COPD 與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管炎、 肺氣腫患 者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為 COPD 。二、臨床表現(xiàn)：1 癥狀：( 1 )慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。(2) 咳痰：合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3) 氣短或呼吸困難：這是 COPD 的標(biāo)志性癥狀，(4) 喘息和胸悶： (5)全身性癥狀：如體重下降

2、、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 (或)焦慮等。2病史特征(危險(xiǎn)因素和誘因) ：(1) 吸煙史：多有長期較大量吸煙史。(2) 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴?害氣體接觸史。(3)家族史： COPD 有家族聚集傾向。(4) 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)： 多于中年以后發(fā)病， 癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；3體征： COPD 早期體征可不明顯。(1) 視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角 )增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏 膜及皮膚紫紺，(2) 叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過 度清音

3、。(3) 聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時(shí)可聞干性 啰音， 兩肺底或其他肺野可聞濕 啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1 /FVC % 70 %者，可確定為不能完全可逆 的氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 2胸部 X 線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) 鑒別有重要意義。 主要 X 線征為肺過度充氣： 肺容積增大， 胸腔前后徑增長， 肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管 紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可

4、見肺大皰形成。 3胸部 CT 檢查：CT 檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí) CT 檢查有益，高 分辨率 CT(HRCT) 對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4. 血?dú)鈾z查：可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴(yán)重程度。5. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO255 %可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞, 痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉 菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、診斷與嚴(yán)重度分級(jí)：1. 診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)；病史特征（危險(xiǎn)因素和誘因）；體征及實(shí)驗(yàn)室檢查；肺功能測(cè)定；

5、用支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70 %可確定為不能完全可 逆的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度；血?dú)夥治觯捍_定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型 和嚴(yán)重程度。2. 嚴(yán)重程度分級(jí)（表一）：四、表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（吸人支氣管舒張劑后）級(jí)別特征I級(jí)（輕度）FEVl/FVC70 %, FEVl占預(yù)計(jì)值百分比80%n級(jí)中度）FEVl / FVC70 %, 50 %FEVI 占預(yù)計(jì)值百分比 80 %m級(jí)（重度）FEVl / FVC70 %, 30 %FEVl 占預(yù)計(jì)值百分比 50 %IV（極重度）FEVl/FVC70 %, FEVl占預(yù)計(jì)

6、值百分比30%或FEVI占預(yù) 計(jì)值百分比50%，或伴有慢性呼吸衰竭診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為 不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明 顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可 逆充血性心力衰聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；胸部 X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、 肺結(jié)核等鑒別（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷竭肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸

7、片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改 變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸 史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸支氣管炎片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征五、治療：（一）COPD穩(wěn)定期治療1. 治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。2. 藥物治療：用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度， 提高運(yùn)動(dòng)耐 力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步

8、增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的 藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者 對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。常用藥物有：支氣管舒張劑：短效P 2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異 丙托溴銨；長效噻托溴銨；茶堿類藥物；糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和P2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥（黏液溶解劑）：）抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：疫苗：流 感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡。3.氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生 存率。具體指征是：（1）PaO2嶼5 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 88 %，有

9、或沒有高 碳酸血癥。（2）PaO25560 mm Hg，或SaO255 %）。4. 外科治療：肺大皰切除術(shù)：肺減容術(shù)：肺移植術(shù)：（二）COPD分級(jí)治療方案（表三）：表三穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級(jí)特征推薦治療方案I級(jí)FEV1 /FVCV70 %,避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；仲度）（重度）FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80 %按需使用短效支氣管舒張劑FEV1 /FVCV70 %,50 %FEV1占預(yù)計(jì)值百分 比 80 %在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng) 用一種或多種長效支氣管舒張劑，康 復(fù)治療FEV1 /FVC70 %,30 %FEV1占預(yù)計(jì)值百分 比 50 %在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急 性發(fā)

10、作，可吸人糖皮質(zhì)激素FEV1 /FVC70 %,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比 30 %,或伴有慢性呼吸衰 竭在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如有呼 吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療n級(jí)m級(jí)iv（極重 度）（三）COPD急性加重期的治療原則：加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、 痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、 疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；包括無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。5. 其他治療措施。（四）康復(fù)治療：包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)

11、支持、精神治療與教育等多方面 措施。1. 呼吸生理治療：包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行 縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。2. 肌肉訓(xùn)練：有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者 有腹式呼吸鍛煉等。3. 營養(yǎng)支持：應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時(shí)避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。社區(qū)獲得性肺炎一、定義：社區(qū)獲得性肺炎 （community-acquired pneumonia,CAP） 是指在醫(yī)院外 罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) （含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì) ）炎癥，包括具有明確潛 伏期的病原體感染而在入院后

12、潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、CAP的臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴 或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和 （或）聞及濕性 啰音。4. WBO10 X109/L或4 X109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔 積液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性 肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血 管炎等后，可建立臨床診斷。二、病原學(xué)診斷方法的選擇：1. 門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn) 性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病

13、原學(xué)檢查。2 .住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液 常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。3. 侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下 CAP患者： 經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)； 懷疑特殊病原體感染， 而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致 病原時(shí)； 免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)； 需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)， 建議住院治療；（1）年齡6

14、5歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一： 1）慢性阻塞性肺疾病； 2）糖尿病； 3）慢性心、腎功能不全； 4）惡性實(shí)體腫瘤或血液??； 5）獲得性免疫 缺陷綜合征（AIDS） ; 6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近1年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后； 11 ）慢性酗酒或營養(yǎng)不良； 12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min ;脈搏120次/min ; 動(dòng)脈收縮壓v90mmHg（1mmHg = 0.133kPa）；體溫40 C或35 C；意 識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常

15、之一： WBO20 X109/L或4 X109/L, 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)V1X109/L；呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg , Pa02/Fi0250mm Hg ；血肌酐(SCr)106卩mol/L或血尿素氮 (BUN)7.1mmol/L ;血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)v30% ;血漿白 蛋白25g/L ;有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、 代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板 減少；X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或 出現(xiàn)胸腔積液。2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎

16、，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：( 1 )意識(shí)障礙。(2) 呼吸頻率30次/min。(3) Pa0 260mmHg ， Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4) 動(dòng)脈收縮壓 50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治 療。四、治療原則：1. 支 持、對(duì)癥治療；2. 及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。4. 重癥肺炎建議轉(zhuǎn)入 ICU。五、抗菌素治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 盡早給予抗菌素治療， 初始治療應(yīng)在診斷后 4小時(shí)內(nèi)給予， 治療前盡可能 采集病原學(xué)標(biāo)本。2. 治療4872小時(shí)后應(yīng)進(jìn)行病

17、情和療效評(píng)估，如治療無效應(yīng)分析原因，可 更改抗菌素再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。3. 初始經(jīng)驗(yàn)治療要求覆蓋CAP最常見病原菌，推薦P -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 酯類或單用呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)。4. 療程視病原菌決定，一般細(xì)菌療程 710天，肺炎支原體和衣原體 10 14 天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主則需適當(dāng)延長療程。支氣管哮喘一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì) 胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等） 和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo) 致氣道高

18、反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性 的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多 數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼 氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

19、陽性1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12% , 且FEV1增加絕對(duì)值200 ml;（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率20 %。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation ）、慢性持續(xù)期 （persistent）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不 同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治 療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 月以上。（三）分級(jí)1。1. 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判 斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見表

20、2. 控制水平的分級(jí)：見表2。3. 哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶 等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分 級(jí)，見表3表1病情嚴(yán)重程度的分級(jí)間歇狀態(tài)（第 1 級(jí)）癥狀 每周1次短暫出現(xiàn)r夜間哮喘癥狀W每月2次FEVi至0%預(yù)計(jì)值或PEF %0%個(gè)人最佳值，PEF或FEVi 變異率20%輕度持續(xù)（第 2 級(jí)）癥狀每周1次，但每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀 每月2次，但 每周1次FEV1至0%預(yù)計(jì)值或PEF %0%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1 變異率2030%中度持續(xù)（第 3 級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次FEV1

21、6079%預(yù)計(jì)值或PEF6079%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)（第 4 級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀 體力活動(dòng)受限FEV1V60%預(yù)計(jì)值或PEF60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1 變異率30%表2 控制水平分級(jí)完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以 下12項(xiàng)特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無（或W2次/周）2次/周活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋 醒無有出現(xiàn)3項(xiàng)或以上部分控 制特征需要使用緩 ,解藥的次數(shù)無（或W2次/周）2次/周肺功能 (PEF 或FEV1 )正常正常預(yù)計(jì)值（或本人最 佳值）的80 %急性發(fā)作無每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次表3

22、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚 安靜時(shí)有焦慮或煩 燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí) 模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30 次/min輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn) 動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末 期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min） 120脈率變慢或 不規(guī)則奇脈無，V 10mmHg可有，1025 mmHg常有，25mmHg （成人）無，提示呼吸 肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張 劑治療后PEF占 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最 佳值% 80%60 80% 60% 或

23、 100 L/min 或 作用持續(xù)時(shí)間 2hP aO2(吸空 氣,mmHg)正常為0 60 60P aC02(mmHg) 45SaO2 （吸空 氣,） 9591 95電0pH降低ibUi”11 Oanst址期鎖暉啖砂肓，環(huán)ra秤刪即注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別 性:三、治長期治療方案的確定E叫$佳5咖治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平哮喘的類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｏ糑者長期治療方案分為長期TAHA*中育郝a的工學(xué)彳氐？fiia的丁侶 加白二摘W節(jié)奇|表 4 根據(jù)哮喘 病情控制分級(jí)制稗帶KflTr：3 力n5IABA白三坤網(wǎng)節(jié)刊定治療

24、方案級(jí)，見表卿無用丁注： 吸入性糖皮質(zhì)激素。長效B 2受體激動(dòng)劑。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第 2級(jí)治療方案，哮喘患者 癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都 有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以 迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方 案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。二）急性發(fā)作的治療原則：1. 盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；2. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案；3. 必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。三）治療方案：2.1. 一般治

25、療：氧療、維持水電平衡等；3.4.四）支氣管擴(kuò)張劑：血受體激動(dòng)劑（首選吸入應(yīng)用）、抗膽堿能藥物（吸入）、 茶堿類藥物；應(yīng)用消炎、抗過敏藥：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等； 根據(jù)病情輕、中、重程度調(diào)整藥物和方案。出院標(biāo)準(zhǔn)：1. 口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作；2. PEF 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%。支氣管擴(kuò)張癥定義支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管樹的異常擴(kuò)張， 為一種常見的呼吸道慢性化膿 性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo) 致支氣管持久擴(kuò)張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。 臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。二、病因1. 先天性：少見。2繼發(fā)性：多見。支氣

26、管 -肺反復(fù)感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn) 步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。三、誘發(fā)因素：1. 支氣管 -肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎 及結(jié)核等感染性疾病。2. 支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣 管疾病。3. 遺傳性疾?。豪w毛缺陷、a 1-抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。4. 免疫缺陷狀態(tài)：5. 先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。6. 其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。1. 慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭。2.咯血：3. 反復(fù)繼發(fā)

27、感染4. 病程長者，可伴貧血，杵狀指。5. 反復(fù)感染病變部位可聽到固定而持久的局限性濕羅音。（二）輔助檢查：1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP ）; 痰液涂片、痰培養(yǎng) +藥敏、痰液涂片找抗酸菌；2. 胸片、心電圖；血?dú)夥治?、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動(dòng)圖。支氣管造影可用于手術(shù)治療時(shí)評(píng)估病變范圍。（三）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。1. 常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩 狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價(jià)值。2. 支氣管造影：是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。是判斷能否手術(shù)切除的重要 資料。3. 胸部 CT ：特別是高分辨

28、薄層 CT 影像清晰，結(jié)果準(zhǔn)確。是當(dāng)今支氣管擴(kuò) 張的最佳檢測(cè)方法，?？商娲夤茉煊白龀鲈\斷。4. 支氣管鏡檢查：不能用于診斷，但對(duì)于明確阻塞或出血部位，清除分泌 物有益。五、診斷要點(diǎn)：1. 慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；2. 肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；3. 肺 HRCT 或支氣管造影顯示支氣管腔擴(kuò)張和管壁增厚。六、鑒別診斷1. COPD ：多發(fā)生在 45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰， 以冬春季節(jié)為主； 肺部干濕羅音散在分布。2. 肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT 見膿腫陰影或膿腔。3. 肺結(jié)核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗

29、、消瘦等結(jié)核 中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺 CT 發(fā)現(xiàn)病灶，多位于上葉。4. 支氣管肺癌： 40 歲以上吸煙者，痰查瘤細(xì)胞、胸片、肺 CT 及纖支鏡檢 查可鑒別。5. 先天性支氣管囊腫：肺 HRCT 見邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形陰影，可 有液平。七、治療（一）治療原則：1. 去除病原2，促進(jìn)痰液排除3控制感染4必要時(shí)手術(shù)切除（二）病原學(xué)治療1解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體 炎。2. 經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。3. 病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液1. 體位引流2. 通過支氣管鏡引流3. 支氣

30、管擴(kuò)張劑應(yīng)用4. 止血治療（四）外科手術(shù)治療1. 適應(yīng)癥：病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。反復(fù) 咯血且出血部位明確者。2. 禁忌癥：雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計(jì)術(shù) 后將導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害者。（五）大咯血治療（參見有關(guān)規(guī)范）自發(fā)性氣胸一、 定義 任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺臟 疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜 破裂。可分為三類：1. 閉合性（單純性 ）氣胸：2. 張力性（高壓性 ）氣胸：3. 交通性（開放性 ）氣胸：二、 臨床表現(xiàn)1. 誘因：抬舉重物等用力動(dòng)作。 其他包括航空、 潛水作業(yè)等從高壓環(huán)

31、境突然 進(jìn)入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。2. 癥狀：突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸 或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn) 發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。3. 體征：氣管多向健側(cè)移位， 患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過清音 或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，甚至休 克。4. 胸部 X 線檢查：氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔 氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時(shí)多呈局限性包裹。胸部 X 線檢查是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)與肺大皰相鑒別。三、 診斷要點(diǎn)：1. 通常根據(jù)氣胸臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，2. 胸部 X 線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。3. 對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部 CT 協(xié)助診斷。四、鑒別診斷1. 急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病 人常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或 胸部 X 線檢查有助于鑒別COPD