山東臨床檢驗室血培養(yǎng)操作試行

1、山東省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）二o一一年五月三十日目錄1. 標本的采集和運送1.1 總體要求1.1.1血培養(yǎng)的臨床指征1.1.2血培養(yǎng)的采集時機1.1.3血培養(yǎng)的次數(shù)1.1.4血培養(yǎng)的采血量1.1.5血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配1.2 血培養(yǎng)標本的采集1.2.1 皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染1.2.2 標本采集部位2.4.4 血培養(yǎng)所需孵育時間1.3血培養(yǎng)標本的運送1.4血培養(yǎng)標本的拒收標準1.5培養(yǎng)瓶的選擇1.6血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期2. 幾種特殊要求的血培養(yǎng)2.1 分枝桿菌血培養(yǎng)2.2 嬰幼兒血培養(yǎng)2.3 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（ CRBS）I2.3.1 短期外周導(dǎo)管2.3.2 中心靜脈

2、導(dǎo)管及靜脈留置口（ VAP）2.4 感染性細菌性心內(nèi)膜炎3. 血培養(yǎng)結(jié)果的報告方式3.1 陽性血培養(yǎng)的分級報告制度3.1.1 初步報告3.1.2 二級報告3.1.3 最終（書面）報告5.1.3樣本采集5.1.4樣本運送5.1.5樣本接收和處理3.2其他報告和記錄4.血培養(yǎng)的污染問題及其鑒別5.血培養(yǎng)的質(zhì)量控制5.1血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制5.1.1病人評估5.1.2血培養(yǎng)標準操作規(guī)程（SOP）的制定和培訓(xùn)5.2 血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制5.3 血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制5.3.1報告5.3.2記錄管理5.3.3咨詢參考文獻 當微生物侵入血液迅速繁殖超出機體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌血癥

3、（統(tǒng)稱血流感染），并可感染血管 外組織, 臨床上應(yīng)該進行急癥處理 , 應(yīng)盡快采集血液進行培養(yǎng)。資料 顯示，菌血癥或真菌血癥發(fā)病率近 10年來持續(xù)增加， 2007 年美國共 報告菌血癥發(fā)生 66萬例1 ，在各種感染中居首位，且死亡率高20%50%）。血培養(yǎng)是采集患者血液標本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物， 是診斷菌血癥和真 菌血癥的基本而重要的方法。 血培養(yǎng)結(jié)果對感染性疾病的診斷、 治療 和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。1. 標本的采集和運送1.1 總體要求1.1.1 血培養(yǎng)的臨床指征：患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱（A 38

4、 C）或低溫（W 36 C），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌， 如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱； 寒戰(zhàn)； 白細胞增多（10.0 X 109/ L ,特別是有“核左移”時）；粒細 胞減少（1.0 X 109/ L ）;血小板減少；皮膚、黏膜出血，常 見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥， 傷寒病人第 4 1 0天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第46天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹；昏迷；多器官衰竭;血壓降低；呼吸加快（呼吸率20/分或CO分壓32mmHg ；以及 肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。對新生兒可疑菌血癥 , 還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適

5、、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。1.1.2 血培養(yǎng)的標本采集時機： 只要懷疑患者有血流感染的可能， 在考慮使用抗菌藥物之前，都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標本。 若患者已行抗菌藥物治療， 則應(yīng)選擇含有 抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶， 并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。 細 菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前 1 小時入血，此時為采集血培養(yǎng)標本進行病原 菌培養(yǎng)的最佳時機。1.1.3 血培養(yǎng)的次數(shù)：要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時或短時間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集 23套血培養(yǎng)標本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要，可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜 脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。 在采集血培養(yǎng)后的

6、2 至 5 天內(nèi)， 不需要重 復(fù)采集血培養(yǎng)只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時在不同時間點采血才有必要。嬰幼兒患者，需要同時采集 2 次（不同部位 ）血培養(yǎng)標本。說明：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)組合。所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng) 瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。 一次靜脈采血注入到多個 培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng) 2研究表明 3 ，只做 1 套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為 65%，兩套血培養(yǎng)為 80%，三套血培養(yǎng)為 96%。單瓶或單套血培養(yǎng)不僅檢出率不高，而且難以區(qū)分污染導(dǎo)致的假陽性，結(jié)果很難做出臨床解釋，應(yīng) 該堅決予以廢

7、除。在抗菌藥物治療開始后的 2至 5天內(nèi)，血液中的細菌不會立即清除。一般菌血癥或真菌血癥的患者可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效， 無需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)。 但有兩個例外： 一是細菌性心 內(nèi)膜炎患者， 對于其菌血癥或真菌血癥是否被清除， 連續(xù)血培養(yǎng)可被 用于評估和指導(dǎo)治療； 二是與感染性心內(nèi)膜炎無關(guān)的金黃色葡萄球菌 血癥，對其陽性血培養(yǎng)的 48至 96小時追蹤可以很好地預(yù)測復(fù)雜的金黃色葡萄球菌血癥 51.1.4 血培養(yǎng)的采血量： 要求：成年患者推薦的采血量為 2030ml, 每套不少于 10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%每瓶不少于2ml。對于采用成品血培

8、養(yǎng)瓶的實驗室，必須按照血培養(yǎng)瓶生產(chǎn)廠家的建議，采集足夠的血液標本。說明：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素3 ，4，6，7。一般情況下，成人菌血癥患者外周血中細菌濃度為110CFU/m,成人血培養(yǎng)采血量在230ml之間時，病原菌檢出率與采血量成正比例增長 3，4，7。兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培養(yǎng)的采血量成正相關(guān) 8 ，但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高， 般約為成人血流感染病原菌濃度的 10倍，血培養(yǎng)標本量無需等同于成人。但是，兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥，血培養(yǎng)采血量要根據(jù) 患兒的血容量和年齡確定。1.1.5 血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配 要求：以一個需氧瓶和一個厭

9、氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶， 剩余標本再接種入?yún)捬跗?。說明：采用一個需氧瓶和一個厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用 2個需氧瓶的組合相比， 可檢出更多的葡萄球菌、 腸桿菌科細菌和厭氧 菌9 。真菌和嚴格的需氧菌（如假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌）幾乎 全部只能從需氧瓶中分離到。1.2 血培養(yǎng)標本的采集1.2.1 皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染 要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時間不能少于 30 秒，碘伏的作用時間則需要1.52分鐘。說明：碘酊與洗必泰的效果大體相當。洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此在靜

10、脈穿刺完成后不必擦去，但 不能用于小于 2個月的嬰兒皮膚的消毒。 對年齡小于 2個月的新生兒，需使用 70%的異丙基乙醇進行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果。1.2.2 標本采集部位 要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說明：不建議采集動脈血，其診斷價值不高，且增加了抽血污染的機會。 盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)， 因其常伴有高污染率10，11，12。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集 另外一個血培養(yǎng)標本以幫助陽性結(jié)果的判讀（參見 3.4 導(dǎo)管相關(guān)血 流感染）。1.2.3 減少血培養(yǎng)污染的注意事項 要求：采血之前

11、，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用 70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮膚消毒。嚴格按照 1.2.1 所述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時間。嚴格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無菌手套。不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是w 3%13。研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為 3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護士污染率則達 11%。因此對臨床護士就血培養(yǎng)標本采集進行專門的、嚴格的培訓(xùn)是非常必要的。1.3 血培養(yǎng)標本的運送要求：采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室

12、溫保存，切勿冷藏。 標本接種到培養(yǎng)瓶后 , 需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。說明：血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實驗室， 最遲不能超過 2 小時。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微 生物生長的原理 , 還是應(yīng)該盡量減少延遲上機時間，否則可能導(dǎo)致檢 測時間延長甚至假陰性結(jié)果。1.4 血培養(yǎng)標本的拒收標準、遇到下列血培養(yǎng)標本應(yīng)拒收并且要求重新采集標本：1.血培養(yǎng)瓶上貼的標簽錯誤或未貼標簽。2.血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。3.血液凝固。1.5 培養(yǎng)基的選擇 推薦使用商品化的血培養(yǎng)瓶。說明：使用添加抗菌藥物吸附劑 （ 如樹脂或活性

13、碳顆粒 ）的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率， 特別是 能提高葡萄球菌和真菌的檢出率 14 ，但同時也會增加污染菌的檢出。1.6 血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期要求：傳統(tǒng)手工血培養(yǎng)方法一般孵育 7 天。自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標準血培養(yǎng)周期為 5 天。5 天后陰性血培養(yǎng)標本無需常規(guī)進行轉(zhuǎn) 種。說明：自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標準血培養(yǎng)周期為 5 天，包括布魯桿菌、流感嗜血桿菌、放線桿菌、心桿菌、侵蝕艾肯菌、金桿菌以 及營養(yǎng)變異鏈球菌等的培養(yǎng)周期都是 5天15。對懷疑為感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)也不必延長培養(yǎng)時間。 有研究表明， 自動化血培養(yǎng) 系統(tǒng)一般能在 34 天內(nèi)檢出 95%97%的有臨床價值的細

14、菌和真菌，但目前仍然推薦 5 天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當延長培養(yǎng)時間。2. 幾種特殊要求的血培養(yǎng)2.1 分枝桿菌血培養(yǎng) 要求：必須用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。所有培養(yǎng)都必須孵育至少4周。培養(yǎng)溫度為2530C。說明：雖然分枝桿菌并不需要特別復(fù)雜營養(yǎng)的微生物，但是為了更好地從血標本中分離出分枝桿菌， 需要在肉湯培養(yǎng)基中補充脂 肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝桿菌菌種（如日內(nèi)瓦 分枝桿菌、嗜血分枝桿菌）還需要分枝菌素、血紅素、血紅蛋白或枸 櫞酸鐵銨這樣的添加劑?？焖偕L的分枝桿菌（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、 產(chǎn)粘液分枝桿菌等） 所致菌血癥則大多與長時間留置靜脈 導(dǎo)管污

15、染有關(guān) 16。2.2 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（ CRBS）I據(jù)估計，美國每年發(fā)生超過 25 萬例的 CRBS，I 病死率達1225%。目前國內(nèi)還沒有相關(guān)的統(tǒng)計資料， 但隨著長期留置導(dǎo)管患者 人數(shù)激增，CRBS會越來越嚴重。CRBSI發(fā)生的危險因素包括：導(dǎo)管 類型（中心靜脈導(dǎo)管， 外周導(dǎo)管）、導(dǎo)管放置時間及部位。 雖然 CRBSI發(fā)生比較頻繁，但目前還缺乏診斷CRBSI的金標準，診斷往往比較困 難。臨床上在留置導(dǎo)管部位常常沒有炎癥表現(xiàn)， 只有一些非特異的臨 床癥狀提示可能存在菌血癥。 臨床微生物實驗室有一些診斷此類感染 的方法，比如導(dǎo)管片段的定量、半定量培養(yǎng)；經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)18 ，但還沒管采血

16、培養(yǎng)結(jié)果比對； 經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血定量培養(yǎng)， 比較 經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血培養(yǎng)陽性報警時間的差異等 有明確的結(jié)論表明哪種方法最好。 為避免不必要的導(dǎo)管拆除， 可以嘗 試導(dǎo)管保留在原位的CRBS診斷方法。正確地區(qū)分CRBS與皮膚污染、 微生物僅在導(dǎo)管上定植以及其他來源感染有重大臨床價值。231短期外周導(dǎo)管要求：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng) （雙瓶雙側(cè)）。無菌操作拔出導(dǎo)管并用Maki半定量方法19培養(yǎng)。說明： Maki 半定量法是先用 75%酒精清潔導(dǎo)管周圍皮膚，然后無菌移動導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管末端5cm置于無菌容器中，立即送至實驗室（為防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)送檢時間不得超過 15min

17、, 4C保存不得超過 2 小時）。實驗室人員用無菌鑷子將導(dǎo)管在血瓊脂平板上交叉滾動4次，然后棄之，將接種后的培養(yǎng)基置 CO孵箱35C過夜培養(yǎng)，平板上菌落數(shù)不少于 15 個為陽性。培養(yǎng)結(jié)果的解釋：a 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性, 導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陽性 （半定量15個菌落），并且為同一種菌：提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBS)I 。b 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性， 而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性： 不能確定為 CRBS；I 但如果培養(yǎng)出的是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，而 且能排除其他來源的感染，則提示 CRBS。c 如果血培養(yǎng)陰性, 而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽性, 提示是微生物在導(dǎo)管表面定植而非CRBSId 如果血培養(yǎng)陰性，導(dǎo)管

18、片段培養(yǎng)也是陰性，則不可能是CRBSI2.3.2 中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口（ VAP）有兩種方法，其中方法一適用于想保留導(dǎo)管的患者，如果已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管，則方法二更合適。方法一：對疑似CRBSI的患者至少需要采集兩套血培養(yǎng)，其中至少一套標本來自外周靜脈（注意做好標記），另一套血培養(yǎng)標本 需同時或短時間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或 VAP隔膜無菌操作采集（注意做好標記）。培養(yǎng)結(jié)果的解釋：a 如果兩套血培養(yǎng)均陽性， 通過菌種鑒定和藥敏試驗結(jié)果比對確定為同一株微生物，并且缺乏其他感染的證據(jù)，提示為 CRBSIb 如果兩套血培養(yǎng)均為陽性， 來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)的細菌數(shù)量（CFU/mD是外周靜脈血培養(yǎng)的5倍以上，并且

19、缺乏其他感染的證據(jù),提示可能為CRBSI適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，比如裂解-離心濃縮 法） 。c 如果僅有導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為 CRBS，I 提示為導(dǎo)管定植菌或標本采集過程中的污染菌。d 如果僅有來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為CRBS，I 但是如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌， 并且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為 CRBSI確定為CRBSI還需要定量或半定量導(dǎo)管片段培養(yǎng)出相同微生物。e 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，則不會是 CRBSI方法二：通過獨立的外周靜脈穿刺無菌采集兩套血培養(yǎng)；拔出可疑導(dǎo)管，剪取5cm的導(dǎo)管遠端的片段送實驗室進行 Maki s半定量培養(yǎng)或振蕩

20、 / 超聲后定量培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果的解釋：a 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性， 同時導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性， 而且通過菌種鑒定和藥敏試驗結(jié)果比對確定為同一株微生物， 則很可能 是 CRBSI 。b 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性， 而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性， 如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌， 并且缺乏其他感 染的證據(jù)，則提示可能為 CRBS。確定為CRBS還需其他結(jié)果支持。c 如果血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是 CRBS。d 如果血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性，則不會是 CRBSI 2.4感染性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)結(jié)果對感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療非常重要。如果采用較理想的血培養(yǎng)技術(shù)，

21、 90%以上感染性心內(nèi)膜炎患者能獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。以下為適用于感染性心內(nèi)膜炎診斷的特殊規(guī)定。2.4.1 血培養(yǎng)的采集時機 對于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采集 3 套血培養(yǎng)，如果在 24小時仍報告為陰性， 則繼續(xù)連續(xù)采集 2 套血培養(yǎng)，一共采集 5 套血培 養(yǎng)。a 急性感染性心內(nèi)膜炎： 要求：在經(jīng)驗性抗生素治療前 30min 之內(nèi)采血培養(yǎng)（ 12小時內(nèi)操作完畢）。說明：對于疑似或已知高毒力病原菌（如金黃色葡萄球菌）所致感染性心內(nèi)膜炎患者， 需要在第一時間立即采血培養(yǎng)以避免治療 上不必要的延誤。b 亞急性感染性心內(nèi)膜炎： 要求：每隔 15min 左右收集血液，采集數(shù)套血培養(yǎng)。說明：適當?shù)臅r間間隔有

22、助于證明為持續(xù)性菌血癥，尤其是當心電圖正常或模棱兩可時具有更高的臨床價值。對疑似亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，不一定必須在經(jīng)驗性抗生素治療前采血培養(yǎng)， 對這些患者， 嘗試確定微生物學(xué)診斷更為重要。由于大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者菌血癥持續(xù)存在，使血培養(yǎng)的時間選擇相對不是那么重要。2.4.2 需要的血培養(yǎng)數(shù)量 要求：先采集 3套血培養(yǎng)。如果這些血培養(yǎng)在 24 小時內(nèi)均為陰性，則需再采集 2 套血培養(yǎng)，總共需采集 5 套血培養(yǎng)。說明：不同患者最合適的血培養(yǎng)數(shù)量可以有所不同，但很清楚，只有一個血培養(yǎng)是一定不夠的。當采集多套血培養(yǎng)時，皮膚菌群 常能導(dǎo)致某個血培養(yǎng)陽性。 多套血培養(yǎng)有助于臨床醫(yī)生和實驗室從真

23、正的陽性血培養(yǎng)中正確區(qū)分由于皮膚污染導(dǎo)致的假陽性。 另外，增加 血培養(yǎng)數(shù)量相應(yīng)增加了血培養(yǎng)的采血量， 而采血量的增加是提高血培養(yǎng)病原微生物分離率最重要的獨立因素。 單個血培養(yǎng)既不能證明持續(xù)性菌血癥，也無助于區(qū)分污染還是真正的菌血癥，并且血培養(yǎng)的標本量不夠而導(dǎo)致分離率的下降。2.4.3 需要的培養(yǎng)瓶 要求：使用成套血培養(yǎng)瓶（一個需氧瓶和一個厭氧瓶）。對已經(jīng)接受抗菌藥物治療的患者， 需使用能拮抗或中和抗菌藥物抑制作 用的血培養(yǎng)瓶（比如有活性炭顆?；驑渲w粒的血培養(yǎng)瓶）。說明：使用成套血培養(yǎng)瓶能提高某些厭氧菌（比如鏈球菌，尤其是營養(yǎng)變異鏈球菌）的檢出率。臨床上疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者經(jīng)常已經(jīng)接受抗菌

24、藥物治療，這是此類患者血培養(yǎng)假陰性的獨立的最常見的原因。 為了克服這些抗菌藥物對病原菌生長的抑制作用， 使用能拮抗或中和這種抑制作 用的血培養(yǎng)瓶（比如有活性炭顆粒或樹脂顆粒的血培養(yǎng)瓶） 非常必要。造成感染性心內(nèi)膜炎“培養(yǎng)陰性”的另一個可能原因是由于所謂的“營養(yǎng)變異鏈球菌”（NVS存在，它們生長需要維生素B6或 半胱氨酸。 目前商品化血培養(yǎng)瓶中都已經(jīng)添加了這些物質(zhì)。 如果血培 養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種時發(fā)現(xiàn)有鏈狀排列的革蘭陽性球菌， 符合鏈球菌的特征， 但 在羊血瓊脂平板上不生長， 則可能存在營養(yǎng)變異鏈球菌。 據(jù)估計，56% 的心內(nèi)膜炎患者存在營養(yǎng)變異鏈球菌 20 。2.4.4 血培養(yǎng)所需孵育時間 要求：全自動

25、血培養(yǎng)系統(tǒng)的孵育時間為 5 天。如果所有 5套血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性， 但臨床仍懷疑為感染性心內(nèi)膜炎， 則需從所有 培養(yǎng)瓶中抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂平板，并涂片染色鏡檢。說明：對疑似感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)， 全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的檢 測周期也是 5 天。以前曾要求對某些導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的苛養(yǎng)菌至 少需要孵育兩周， 但隨著檢測技術(shù)及培養(yǎng)基配方的持續(xù)改進已經(jīng)不再 需要這么長時間。3. 血培養(yǎng)結(jié)果的報告方式 血培養(yǎng)無論是陰性還是陽性結(jié)果 , 都對患者的診斷和治療非常重要! 尤其是血培養(yǎng)的陽性結(jié)果要納入危機值報告的范疇，建立專門的危機值報告制度，詳細記錄包括患者信息、標本送檢時間、種類 及數(shù)量、系統(tǒng)陽性

26、報警時間、 涂片染色結(jié)果以及報告人和告知人等內(nèi) 容，臨床科室也應(yīng)有相應(yīng)記錄。建議在已建立實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）的醫(yī)院,應(yīng)將血培養(yǎng)的情況及時發(fā)送到網(wǎng)上， 讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進展情 況。至少應(yīng)包括如下內(nèi)容：實驗室已接到申請，但尚未收到標本 標本已收到 , 血培養(yǎng)的數(shù)量及檢測項目 正在檢測中，尚無結(jié)果d 24 小時無生長e 48 小時無生長f 系統(tǒng)已陽性報警 , 陽性報警時間及直接涂片染色鏡檢結(jié)果g 過夜培養(yǎng)后初步鑒定結(jié)果h 最終鑒定及藥敏試驗結(jié)果3.1 陽性血培養(yǎng)的分級報告制度3.1.1 初步報告要求:血培養(yǎng)陽性報警后， 應(yīng)立即抽取培養(yǎng)液進行涂片、 革蘭顯微鏡鏡檢，并將結(jié)果向臨床

27、主管醫(yī)生進行緊急口頭 （ 電話）報告。有條件的要在 4小時之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入 LIS 系統(tǒng)。說明: 口頭報告包含以下內(nèi)容，并填寫專用危機值報告登記本：患者基本信息 標本種類、數(shù)量及送檢時間 系統(tǒng)陽性報警時間（可作為污染菌鑒別的因素之一） 報告的時間（臨床醫(yī)生或者護士接到該報告的時間） 革蘭染色鏡檢結(jié)果。有經(jīng)驗的實驗室工作人員可根據(jù)細菌染色及形態(tài)特點，在有把握的情況下，可提出傾向性報告，如疑似某 種或某類細菌，以便臨床能盡早針對性選擇合適抗菌藥物。f 實驗室報告者全名 （ 或工號 ） g 接聽電話的臨床醫(yī)生或護士全名（或工號）3.1.2 二級報告要求：陽性報警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng) 1618 小時后

28、，觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、 革蘭染色后菌體形態(tài)以及某些試驗結(jié)果， 盡可能通知臨床初步鑒定結(jié)果和某些耐藥特征。 有條件的要在 4 小時之內(nèi) 將數(shù)據(jù)錄入 LIS 系統(tǒng)。說明：直接藥敏試驗可以在有條件的醫(yī)院先開展。某些試驗如觸酶、氧化酶、血漿凝固酶、鏈球菌分群、MRS膠乳凝集、P -內(nèi)酰胺酶等有助于初步鑒定菌種和確定某些菌種的特征性耐藥情況。如發(fā)生二級報告結(jié)果與初級報告不相符的情況， 需仔細查找、分析原因，并盡快與臨床溝通，填寫臨床告知單，注明變更的內(nèi)容。要求：報告最終菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果。有條件的要在 4小時之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入 LIS 系統(tǒng)。說明：最終報告中應(yīng)包括初步報告內(nèi)容。如發(fā)生最終報告結(jié)果與初級

29、報告、二級報告不相符的情況，需仔細查找、分析原因，并 盡快與臨床溝通，填寫臨床告知單，注明變更的內(nèi)容。3.2 其他報告和記錄 要求：標本被拒收時，需即刻通知臨床立即重新采血，并記錄在案。其他需臨床注意的事項，如本次采血量不足、標本轉(zhuǎn)運時間 過長、標本采集份數(shù)不夠等信息也要及時與臨床溝通，并記錄在案。4. 血培養(yǎng)的污染問題及其鑒別要求：為了將血培養(yǎng)污染最小化，每個實驗室必須具有以下措施：a 注重血培養(yǎng)標本采集技術(shù)的培訓(xùn)提高，減少污染的發(fā)生；b 采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物，并能正確區(qū)分血培養(yǎng)污染；c 結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開展狀況，建立能客觀、準確評估血培養(yǎng)陽性菌株是病原菌還是污染菌的標準

30、化程序。血培養(yǎng)污染的鑒別：a 48 小時內(nèi)僅有這一瓶血培養(yǎng)，則實驗室人員需調(diào)取患者資料并與臨床醫(yī)生討論可能的臨床價值：病原菌 /污染菌/ 不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗。b 48 小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，但結(jié)果為陰性，則作為污染菌通知臨床，除非臨床要求，不做藥敏試驗。c 48 小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，結(jié)果為陽性，如果鑒定結(jié)果均為草綠色鏈球菌， 則認為是病原菌， 做藥敏試驗并將結(jié) 果報告臨床； 如果鑒定結(jié)果均為同一種其他潛在污染菌， 則其臨床意 義不能確定， 需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價值： 病原菌 /污染菌 /不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗。說明：污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)

31、假陽性是一個較為普遍的問題，即使采用最好的血培養(yǎng)標本采集方法也很難將污染率降至2%以下15 。血培養(yǎng)假陽性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療， 延長住院時間， 增加患者負擔和細菌耐藥性的選擇性壓力。準確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費，并有利于降低以后的污染率。但就目前來說，判斷血培養(yǎng)污 染的金標準并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS既是最常見 的污染菌， 也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一， 其臨床意義的判定仍 是一個世界性難題， 需要臨床醫(yī)生和實驗室人員相互溝通， 綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個方面： 微生物鑒定、 陽性檢出時 間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等 21 。微生物菌種鑒定對判斷

32、血培養(yǎng)污染的價值：當分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈 瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和 新型隱球菌時污染的可能性更低。 相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、 芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是 菌血癥的病原菌。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性， 相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只 有一瓶為陽性， 這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶

33、（雙瓶 雙側(cè)）的一個重要原因。 可以用以下公式解釋兩份以上血培養(yǎng)的臨床 價值：如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為 3%，則某患者兩個血培養(yǎng) （不 同部位采血）均為陽性且污染同一種細菌的可能性為 0.09%（3%X 3%）。鑒別血培養(yǎng)污染的另一個工具是系統(tǒng)陽性報警時間TT （D Timeto Detection ），前提是病原菌被檢測生長的時間要早于污染菌，但 實際上兩者之間存在交叉， 尤其是隨著全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用， 污 染菌檢測生長時間變短，病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄，其鑒 別價值也就變得更加模糊?？傊?，目前血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨立的金標準，只有通過臨床醫(yī)護人員與實驗室的不斷溝通， 才

34、能一方面減少將污染菌當作 病原菌的機率，另一方面也宣傳了正確的血培養(yǎng)采集、處理方法，進步減少了污染發(fā)生的可能， 形成良性循環(huán)， 才能最大限度的減少血 培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對臨床診治的干擾。5. 血培養(yǎng)的質(zhì)量控制5.1 血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制 包括：病人評估、檢測項目的選擇和申請、樣本采集、樣本運送、樣本接收和處理。5.1.1 病人評估要求：定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量評估（QA指標:a 按照推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。b 超過推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。說明：一方面，血培養(yǎng)能為患者的診療提供關(guān)鍵信息，有十分重要的臨床價值；另一方面，血培養(yǎng)的污染問題難以完全解決，部 分低危

35、險患者的假陽性血培養(yǎng)結(jié)果將產(chǎn)生不利影響。 因此要把握血培 養(yǎng)的指征，保證血培養(yǎng)的質(zhì)量，正確分析其臨床價值。推薦一段時間 內(nèi)采血培養(yǎng) 23 套，如果 4872小時后均未陽性報警， 則可采集另外23套血培養(yǎng)。不建議把血培養(yǎng)作為療效監(jiān)測指標每日采血培養(yǎng)。5.1.2 血培養(yǎng)標準操作規(guī)程（SOP）的制定和培訓(xùn)要求：實驗室應(yīng)與臨床醫(yī)護人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文 件,運送血采血標準并持續(xù)培訓(xùn)，以確保臨床醫(yī)護人員能正確應(yīng)用、采集、保存、 培養(yǎng)。血培養(yǎng)標準操作規(guī)程應(yīng)包括 : 采血指征；采血時機； 流程，包括采血部位、皮膚消毒方法、預(yù)防污染措施、采血次數(shù)與采 血量等內(nèi)容；標本的保存、運送要求；血培養(yǎng)結(jié)果報告及其

36、臨床價值 分析規(guī)則等。5.1.3 樣本采集 要求：實驗室應(yīng)制定血培養(yǎng)標本采集指南，并為采血者提供培訓(xùn)。定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)，作為 QA指標:a 血培養(yǎng)污染率 （ 應(yīng)低于 3%）b低于建議采血量的血培養(yǎng)所占比例單瓶血培養(yǎng)所占比例 被拒收血培養(yǎng)所占比例5.1.4 樣本運送 要求：血培養(yǎng)標本應(yīng)盡快送往實驗室，從標本采集到運送到實驗室不得超過2小時。定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)，作為 Q對旨標：送檢時間超過 2 小時的血培養(yǎng)所占比例。5.1.5 樣本接收和處理 要求：實驗室應(yīng)制定血培養(yǎng)標本的驗收規(guī)程，包括評估是否可被接收、拒收標準、實驗室接收記錄和接種流程等。定期統(tǒng)計以下 數(shù)據(jù)，作為Q對旨標：拒收血培養(yǎng)標本的臨床溝通

37、文件及記錄。說明：標本在送達實驗室后要馬上驗收。被拒收的標本需立刻通知臨床。下列情況，血培養(yǎng)標本可以被接受，但必須通報臨床血 培養(yǎng)的標本并不理想：培養(yǎng)瓶中標本量不足；血培養(yǎng)的數(shù)量不夠；只 有單瓶血培養(yǎng)， 血液僅在需氧瓶或厭氧瓶中培養(yǎng)。 如果血培養(yǎng)的數(shù)量 超過推薦的標準， 也需要通報臨床可能發(fā)生采血導(dǎo)致的貧血， 并且更 容易分離出污染菌。 培養(yǎng)瓶中標本量是否合適， 可以與未接種標本的 同類培養(yǎng)瓶通過秤重或肉眼觀察來判斷。5.2 血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制 要求：對下列各項內(nèi)容，實驗室必須制訂相應(yīng)的 SOP文件,做出明確而詳細的規(guī)定 :血培養(yǎng)微生物檢測步驟 菌株鑒定及藥敏試驗 結(jié)果可靠性的確認 結(jié)果（包

38、括陽性結(jié)果和陰性結(jié)果）的解讀 初級報告（染色結(jié)果）、二級報告（初步鑒定）及其與最終報告符合情況，不符合結(jié)果的分析、確認以及與臨床溝通f 可能出現(xiàn)的假陰性和假陽性結(jié)果鑒別規(guī)則 定期統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)，作為 QA指標:a 專門的危機值報告制度以及相關(guān)記錄，是否能在 1 小時內(nèi)將重要結(jié)果通知臨床相關(guān)人員b 需要修改的已經(jīng)通知臨床的血培養(yǎng)結(jié)果所占比例 說明:其他一些臨床或?qū)嶒炇倚畔蚀_解釋血培養(yǎng)實驗結(jié)果，避免出現(xiàn)假陽性和假陰性是十分必要的，比如血培養(yǎng)的數(shù)量、采 血培養(yǎng)前是否已經(jīng)使用抗菌藥物、 WBC多、其他感染部位的陽性培養(yǎng)結(jié)果、 免疫抑制的類型和嚴重程度、 常規(guī)血培養(yǎng)無法檢測到的苛養(yǎng) 菌引起的感染或常規(guī)

39、方法無法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長導(dǎo)致的血培養(yǎng)陽性 等。5.3 血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制 包括結(jié)果的報告與接收、記錄的管理與咨詢等。5.3.1 報告 要求：血培養(yǎng)的報告在發(fā)出前必須核對，雙人雙簽；核對后的報告需立即與臨床溝通； 報告需使用清晰、 標準的術(shù)語以減少被錯 誤解釋的機率； 實驗室主管需每日檢查更正的報告。 更正報告的總結(jié) 必須被定期檢查，作為實驗室質(zhì)量保證的一部分。QA指標：須定期與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)可以改進的機會，旨在提高血培養(yǎng)質(zhì)量，記錄和評估干預(yù)的有效性。5.3.2 記錄管理 要求：應(yīng)建立與血培養(yǎng)有關(guān)的實驗室記錄保存方案，明確規(guī)定需要保存的記錄、保存介質(zhì)、保存周期以及保存后的銷毀辦法等。5.3.

40、3 咨詢要求：實驗室主管應(yīng)能與臨床醫(yī)護人員就血培養(yǎng)結(jié)果進行討論，或根據(jù)患者臨床特征解釋有關(guān)血培養(yǎng)的問題， 必要時推薦其他的 實驗室檢測幫助解釋血培養(yǎng)報告結(jié)果。參考文獻：1.Principles and Procedures for Blood Culture; ApprovedGuideline. CLSI,M47-A,Vol.27 N0.17,2007 testing parameters for blood cultures. Clin Infect2. 中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會 .臨床微生物血血培養(yǎng)操作規(guī)范 .中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2004，27（ 2）：124-126.3. Cockeri

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