甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥110例手術(shù)治療體會(huì)

1、龍健中,等.Wernicke-Korsakoff綜合征18例臨床分析及變性,神經(jīng)纖維脫髓鞘和變性5; 酒精具有脂溶性,可迅速通過(guò)血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜并可作用于膜上的某些酶類和受體而影響腦細(xì)胞的功能; 酒精代謝過(guò)程中生成的自由基和其他代謝產(chǎn)物也能夠造成神經(jīng)細(xì)胞的損害; 酒精長(zhǎng)期致興奮性谷氨酸受體(NMDA)的超興奮毒性。NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的興奮性谷氨酸受體,與學(xué)習(xí)、記憶及神經(jīng)系統(tǒng)有重要關(guān)系,酒精是NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,其作用點(diǎn)尚不明確,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)酒精與NMDA受體亞基、甘氨酸調(diào)節(jié)位點(diǎn)、磷酸化位點(diǎn)及疏水區(qū)有聯(lián)系,長(zhǎng)期的酒精接觸可造成NMDA受體的超興奮狀態(tài),這是酒精損害神經(jīng)

2、系統(tǒng)的一個(gè)重要原因6。2.2病理變化:其主要病理改變主要是丘腦、丘腦下部、乳頭體和第3腦室、中腦導(dǎo)水管周圍、第4腦室底部和小腦等部位廣乏點(diǎn)狀出血、壞死和軟化,神經(jīng)細(xì)胞軸索或髓鞘脫失。亞急性Wernicke腦病可有毛細(xì)血管增加和擴(kuò)張、細(xì)胞增生和小出血灶,伴有神經(jīng)細(xì)胞變性和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。慢性Wer-nicke腦病可有視乳頭萎縮,呈褐色海綿狀,病變區(qū)實(shí)質(zhì)成分喪失和星形細(xì)胞反應(yīng)活躍,并有陳舊性小出血1,7。2.3臨床特征:Wernicke腦病主要表現(xiàn)為眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀三聯(lián)征。另外有1/3的病人可同時(shí)伴有多發(fā)性神經(jīng)病的癥狀,故也稱為Wernicke四聯(lián)征1。眼征主要是多種多樣的眼球運(yùn)動(dòng)障礙

3、,以外展運(yùn)動(dòng)障礙最多見并常有眼球震顫。精神癥狀以淡漠、定向障礙和嗜睡為突出,甚至發(fā)展到昏睡或死亡。該病由Cerlwernicke于1881年首次報(bào)道,可為急性、亞急性或慢性起病。Korsakoff綜合征是一種特殊的遺忘綜合征。該病主要表現(xiàn)為近記憶力障礙、遺忘錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)及廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2005Apr;22(2)2001.123.295自知力喪失,并常伴有時(shí)間和空間定向障礙。臨床上兩種綜合征常伴隨發(fā)病,故稱Wernicke-Korsakoff綜合征。本組18例均為急性起病,多數(shù)有意識(shí)障礙,2例中度昏迷,經(jīng)治療后意識(shí)障礙改善而出現(xiàn)明顯的記憶障礙、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)Korsakoff綜合征表現(xiàn)。充分認(rèn)識(shí)本病

4、的臨床特點(diǎn),詳盡了解病史,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查,就能對(duì)患者作出及時(shí)的診斷。2.4治療與預(yù)后:本組病例一經(jīng)確診后即給予大量維生素復(fù)方氨基酸及對(duì)癥治療,對(duì)提高本病的療效有極大的幫B1、助。本組18例患者治愈6例,好轉(zhuǎn)12例,療效較好。參考文獻(xiàn)1王新德,韓仲巖主編.神經(jīng)病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2方思羽主編.神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南.北京:科學(xué)出版社,1999.104.分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):382.4韓仲巖主編.神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994.224-226.5周沛興,何家榮.實(shí)用內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害醫(yī)學(xué).天津:科技翻譯出版公司,1994.122-123.

5、酒精對(duì)其作用的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2002,29(1):90-926.7黃克維,吳麗娟.臨床神經(jīng)病理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1999.190-191.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥110例手術(shù)治療體會(huì)馬艾輝(廣西南寧地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院外科黎塘530409)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科手術(shù)治療,目前仍是本病的首選治療方法之一,我院1994年1月至2001年12月共行外科手術(shù)治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥110例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。氧嘧啶18例,他巴唑92例。服藥時(shí)間413個(gè)月,平均7個(gè)月。甲亢癥狀控制或基本控制后以盧戈氏液作術(shù)前準(zhǔn)備為主,給予復(fù)方碘溶液5滴/次,每天3次,逐日每次遞增1滴至15滴維

6、持。16例因心率控制不理想,心率超過(guò)90次/min,輔以小劑量心得安,服用時(shí)間712d,個(gè)別病例長(zhǎng)達(dá)3周。1.3麻醉選擇及手術(shù)方法:本組93例用頸叢阻滯麻醉,17例因精神緊張用全麻。術(shù)中對(duì)部分甲狀腺度腫大病人解剖出胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣和頸前肌群,切斷頸前肌群,充分顯露甲狀腺上極便于解剖出甲狀腺上極血管。大部分病人用傳統(tǒng)方法處理甲狀腺上極血管、中靜脈、甲狀腺下極血管及峽部,不常規(guī)解剖喉返神經(jīng)及結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干,用囊內(nèi)法結(jié)扎處理甲狀腺下動(dòng)脈分支,楔形切除腺體,保留腺體背面包膜,1臨床資料1.1一般資料:男32例,女78例,年齡1753歲,平均31歲。病情8個(gè)月至2年,甲狀腺度腫大19例,度腫大91

7、例,合并甲亢心臟病3例,氣管軟化(氣管軟化試驗(yàn)陽(yáng)性)12例,全部經(jīng)病理確診。1.2術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀,用丙硫2961.4療效:本組全部治愈出院。術(shù)后并發(fā)癥有:甲亢危象先兆2例,因麻醉、挫傷、鉗夾、水腫引起喉上神經(jīng)損傷致飲水嗆咳4例,引起喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞、語(yǔ)音低調(diào)2例,暫性甲狀旁腺功能低下引起一般抽搐2例,12周均恢復(fù)正常。輕度甲狀腺機(jī)能減退2例,隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2005Apr;22(2)尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,對(duì)甲狀腺素需求量較多,為避免影響身體發(fā)育及減少永久性甲低的發(fā)生,殘留量可酌情多于成人,癥狀重且腺體小,說(shuō)明甲狀腺組織分泌旺盛,保留殘留腺體適當(dāng)

8、少些,反之多保留些。我們的經(jīng)驗(yàn)是保留殘留腺體810g(約拇指頭大小)此既可預(yù)防復(fù)發(fā),又可避免甲低,這一主張與張春福觀點(diǎn)近似2。2.3手術(shù)操作體會(huì)及并發(fā)癥的預(yù)防:甲狀腺術(shù)中的并發(fā)癥往往始于出血及對(duì)局部解剖不熟,導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。因此熟悉局部解剖關(guān)系及改變手術(shù)技巧極為重要。喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為內(nèi)外兩支,其中外支伴隨甲狀腺上動(dòng)脈后內(nèi)方下行在距側(cè)葉上極約1cm處彎向內(nèi)側(cè)發(fā)出支配環(huán)甲肌及咽下縮肌,喉上神經(jīng)損傷常發(fā)生在甲狀腺上極較高處,四周結(jié)締組織分離不完全,顯露甲狀腺上動(dòng)脈困難時(shí),大塊結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈而損傷,或者因止血而盲目鉗夾損傷。喉返神經(jīng)自胸段發(fā)出后返回頸總動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè),沿氣管與食管之間的溝內(nèi)上行

9、,該處在甲狀腺兩葉的背面,多在甲狀腺下動(dòng)脈的后方與其分支交叉,即所謂“危險(xiǎn)區(qū)”,在解剖、結(jié)扎和切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)最易損傷,在分離甲狀腺上極時(shí)如果將背側(cè)過(guò)遠(yuǎn)分離或過(guò)于翻向內(nèi)側(cè)也易損傷,術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng),目前仍有爭(zhēng)議,我們不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng),因?yàn)榻馄蔬^(guò)程本身增加了損傷的機(jī)會(huì)。作者認(rèn)為處理上極時(shí)先切斷懸韌帶,充分游離上極內(nèi)側(cè)、外側(cè),7號(hào)線“8”字縫合上極1針向下牽引,該法能較好地暴露上極動(dòng)脈,對(duì)上極背側(cè)可不做過(guò)多分離,盡量靠近腺體組織分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈,以免低位的喉上神經(jīng)分離不清而誤扎致傷。分離下極時(shí)我們不主張結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干3,因?yàn)榉蛛x該動(dòng)脈主干時(shí)極易損傷喉返神經(jīng),并且甲狀旁腺血

10、供將主要來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈主干,結(jié)扎該動(dòng)脈后甲狀旁腺血供將受很大影響,并可能造成永久性甲狀旁腺功能低下。我們認(rèn)為在處理下極時(shí),先分離甲狀腺氣管前筋膜,切斷峽部,將峽部擺向外側(cè),貼近甲狀腺下極結(jié)扎下動(dòng)脈小分支,對(duì)下極背面不作游離。在切除甲狀腺前在被膜四周夾4把直鉗,切忽過(guò)深,然后食指壓迫甲狀腺下動(dòng)脈以防切除甲狀腺時(shí)出血致創(chuàng)面不清楚,縫合殘余甲狀腺組織,縫針不要過(guò)深,縫線與神經(jīng)長(zhǎng)軸保持平行,以減少神經(jīng)誤扎機(jī)會(huì)。本組因此無(wú)一例引起術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2.4本組12例氣管軟化試驗(yàn)陽(yáng)性者術(shù)中均用4號(hào)線將氣管前筋膜兩側(cè)懸吊于頸前皮下,術(shù)后4d拆除懸吊線,無(wú)一例出現(xiàn)氣管塌陷現(xiàn)象。筆者在甲亢手術(shù)后均常規(guī)于胸骨

11、上窩安置乳膠引流管,拔管時(shí)間視引流管量多少而定,一般13d,引流量當(dāng)天少于10ml即可拔除。2討論2.1術(shù)前準(zhǔn)備:甲亢的診斷比較容易,關(guān)鍵是確診后如何做好術(shù)前準(zhǔn)備,選擇好手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)前準(zhǔn)備充分可減少術(shù)中出血、防止術(shù)中醫(yī)源性損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前藥物準(zhǔn)備有多種方法:單純服用碘劑、碘劑加心得安、單純用心得安等。但不論采用哪一種方法,其目的都是在于控制甲亢癥狀,減少腺體血流量,使甲狀腺組織縮小變硬而有利于手術(shù)。作者體會(huì)到,碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備效果好,碘劑的作用是抑制蛋白水解酶,減少甲狀腺球蛋白的分解,從而抑制甲狀腺釋放。碘劑還能減少甲狀腺的血流量,減輕腺體充血,使腺體縮小變硬,從而有利于手術(shù)的進(jìn)行。一

12、般服用碘23周之內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī),因?yàn)榈鈩┓脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起甲狀腺質(zhì)地變脆,增加手術(shù)出血,為手術(shù)帶來(lái)困難甚至副損傷。如果超過(guò)6周,則會(huì)失去手術(shù)時(shí)機(jī),并可出現(xiàn)“碘隱”現(xiàn)象,導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生1。服碘劑后心率仍不能控制在理想水平,輔助小劑量心得安,因?yàn)樾牡冒材苎杆儆行У鼐徑饧卓阂恍┲饕Y狀,可預(yù)防和治療甲亢危象,服藥后可使心率明顯下降,同時(shí)其它癥狀如焦慮不安、失眠、心悸、氣促、震顫也得到明顯改善,早在20世紀(jì)80年代初期已有單純使用心得安作甲亢術(shù)前準(zhǔn)備取得良好效果的報(bào)道。碘劑加心得安綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn),二者結(jié)合不僅縮短碘劑準(zhǔn)備的時(shí)間和減少心得安的用量,更重要的是具有協(xié)同作用,使甲亢癥狀控制得更為迅速、全

13、面,明顯縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,并增加了手術(shù)的安全性和治療效果。一般心得安的用量因人而異,從小劑量開始,并且術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后仍須維護(hù)足夠血濃度,術(shù)前30min服1次,術(shù)后8h服1次,以后根據(jù)心率情況酌情減量,以防發(fā)生甲亢危象。本組心得安的最小劑量為30mg/d,最大劑量為120mg/d,平均60mg/d,平均用藥時(shí)間10d。但是心得安的應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)慢性肺病和支氣管痙攣或有哮喘史的病人,以及竇性心動(dòng)過(guò)速、度以上房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心衰、妊娠早期3個(gè)月等應(yīng)禁用。2.2甲狀腺切除時(shí)腺體殘留量的估計(jì):甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥最好的治療方法是甲狀腺大部分切除,治愈率高達(dá)95%以上,但是切除過(guò)多后易引起甲低,過(guò)少可引起術(shù)后復(fù)發(fā)。究竟殘留多少為宜,目前仍存在爭(zhēng)議,尚沒(méi)有理想客觀的標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道利用測(cè)定原發(fā)性甲亢甲狀腺比重來(lái)估計(jì)甲狀腺切除后甲狀腺的殘留量,認(rèn)為中度殘留組織10%,輕度為20%,但是手