血液科5個病種臨床路徑2急性髓性白血病090824

1、急性髓性白血病臨床路徑（征求意見稿）一、急性髓性白血病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷急性髓性白血病（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷及療效標準（ 第三版，科學(xué)出版社）1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)，活檢（必要時）；5.細胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH(必要時）；。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性髓系白血病治療的專家共識(中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病學(xué)組,中華血液學(xué)

2、雜志，2009.6)1.誘導(dǎo)化療：（1）阿糖胞苷+蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案；（2）大劑量阿糖胞苷±蒽環(huán)類；（3）阿糖胞苷±其它細胞毒藥物。2.鞏固化療：（1）中大劑量阿糖胞苷或常規(guī)劑量方案；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）高危因素或有癥狀者行腰穿及鞘內(nèi)注射；（3）有條件行造血干細胞移植（HSCT）的患者進入HSCT路徑。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。 1.AML路徑(一) 初治非急性早幼粒細胞白血病（APL）AML患者 2.AML路徑(二）誘導(dǎo)達完全緩解（CR）的患者二、初治非急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）AML臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為28-32天。（二）進入路

3、徑標準。急性髓性白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（小于或等于75歲患者）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）則進入APL路徑；4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）所必須的檢查項目。1.常規(guī)化驗：血（尿便）常規(guī)、ABO血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、凝血功能； 2.胸片、心電圖、腹部B超；3.發(fā)熱或疑有感染

4、者可選擇：血、尿、便培養(yǎng)，咽培養(yǎng)、影像學(xué)；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時活檢）、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、白血病基因組合；5.患者及家屬簽署以下同意書：病重通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、 PICC插管同意書（有條件）。 （四）化療前準備。1.發(fā)熱或有明確臟器感染患者抗生素治療；75g/L,PLT20×109/L,或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征；3.高白細胞患者可行白細胞分離術(shù)。（五）化療開始于入院第37天。（六）化療方案。1.阿糖胞苷+蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案；2.大劑量阿糖胞苷±蒽環(huán)類； 3.阿糖胞苷±其它細胞毒藥物。（七）

5、化療后住院恢復(fù)18-20天，必須復(fù)查的檢查項目： ； ； 3.微小殘留病變檢測。 （八）化療中及化療后治療。1.依據(jù)感染及發(fā)熱情況選擇抗生素，至感染控制。2.藥物性臟器損傷：相應(yīng)治療3.成分輸血4.HLA配型（九）出院標準：1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無變異及原因分析。1.根據(jù)治療需要延長誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（延長住院日30天），2療程誘導(dǎo)未達CR則退出路徑。2.化療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。三、初治非急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）AML臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性髓性

6、白血?。ǔ踔畏茿PL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 28-32 天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作 向患者家屬告病重通知并簽署病重通知書 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿及腰穿同意書、PICC插管同意書（有條件） 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 確定化療方案和日期 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（骨髓檢查、免疫分型、

7、染色體、白血病基因分型） 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定化療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 止吐、保肝、輸血、抗炎等支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病一級護理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它 抗生素（必要時） 補液治療（水化、堿化）臨時醫(yī)囑： 血（含血型）尿便常規(guī)檢查、凝血功能、輸血九項、肝腎（脂）全項、電解質(zhì) 胸片、心電圖 腹部B超 超聲心動（視患者情況而定） PICC插管術(shù)（有條件） 咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑：

8、骨穿一次 骨髓檢查、免疫分型、染色體、白血病基因分型組合 全血細胞分析 輸血醫(yī)囑（必要時）長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(5-7天) 止吐、保肝、輸血、抗炎等醫(yī)囑 補液治療（水化、堿化） 別嘌呤醇 0.1 tid臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 補液（每日2500ml） 每周復(fù)查2次血生化（肝腎功能）及電解質(zhì) 血培養(yǎng)（高熱時） 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教（血液病知識） 隨時觀察患者病情變化 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

9、白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-21天（化療后第1-14日）住院第22-27天（化療后第15-20日）住院第28-32天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 每日復(fù)查血細胞分析 注意觀察體溫、血壓等 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 骨髓檢查(化療后7天可選) 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)血細胞分析情況，決定復(fù)查骨穿 上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重

10、點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普食臨時醫(yī)囑： 全血細胞分析、尿便常規(guī) 血生化全項、電解質(zhì) 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 胸片、胸部CT（必要） 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿便培養(yǎng)（必要時） PICC插管換藥（每周一次） 骨髓穿刺+形態(tài)學(xué)長期醫(yī)囑： 普食 ?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）臨時醫(yī)囑： 骨穿一次 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫殘留、白血病基因分型（如需要） 全血細胞分析、尿便常規(guī) HLA配型（患者年齡小于55歲，有造血干細胞移植愿望）出院醫(yī)囑：出院帶藥：主要護理工作 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 指導(dǎo)患者生活護理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異

11、記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名四、AML誘導(dǎo)達完全緩解（CR）臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為 8-21 天。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 急性髓系白血?。ˋML）（非APL） 疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（小于或等于75歲患者）；4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）

12、完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日）所必須的檢查項目。1.常規(guī)化驗：血（尿便）常規(guī)、ABO血型、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒血清抗體、凝血分析全項； 2. 胸片、心電圖、腹部B超；3發(fā)熱或有明確某系統(tǒng)感染者可選擇：血、尿、便、咽拭子培養(yǎng)、影像學(xué)；4. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時活檢）、微小殘留病變檢測；5. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血知情同意書。 （四）化療開始于入院第 2-3天。（五）化療方案：鞏固化療。1.中大劑量阿糖胞苷或常規(guī)劑量方案；2.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）高危因素或有癥狀者行腰穿及鞘內(nèi)注射；3.有條件行造血干細胞移植（HSCT）

13、的患者進入HSCT路徑（六）化療后住院恢復(fù)12天必須復(fù)查的檢查項目。 ； 2.骨髓檢查； 3.微小殘留病變檢測。 （七）化療中及化療后治療。1.依據(jù)感染及發(fā)熱情況選擇抗生素，至感染控制；2.藥物性臟器損傷：相應(yīng)治療；3.成分輸血。（八）出院標準。1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析?；熤小⒑笥懈腥?、貧血、出血及其他合并癥者進行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間。五、AML誘導(dǎo)達完全緩解（CR）臨床路徑表單適用對象：第一診斷急性髓系白血?。ǚ茿PL獲CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M98

14、91-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 21 天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿及腰穿同意書、PICC插管同意書 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 確定化療方案和日期 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（骨髓檢查、微小殘留病變檢測） 腰穿+鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 住院醫(yī)師完成

15、病程記錄 上級醫(yī)師查房 止吐、保肝重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病二級護理常規(guī) 飲食 抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑： 血（含血型）尿便常規(guī)檢查、凝血四項、輸血九項、肝腎（脂）全項、電解質(zhì)、 胸片、心電圖 腹部B超 超聲心動（視患者情況而定） 咽培養(yǎng)、血培養(yǎng)（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑： 骨穿一次 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫殘留、白血病特殊基因分型 全血細胞分析 腰穿一次，鞘內(nèi)注射 腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài) 20%甘露醇250ml ivgtt st（顱壓高者）長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(3-7天) 止吐、保肝、抗炎等醫(yī)囑 補液治療（水化、堿化） 別嘌呤醇 0.1 tid臨時醫(yī)囑： 輸

16、血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 補液（每日2500ml） 每周復(fù)查2次血生化（肝腎功能）及電解質(zhì) 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教（血液病知識） 觀察患者病情變化 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-19天化療后第1-14日住院第20天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 每日復(fù)查血細胞分析 注意觀察體溫、血壓等 輸血、抗炎等支持治療（必要時） 粒細胞集落刺激因子（必要時） 上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出