結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)和排糞造影X診斷與應(yīng)用（附75例分析）

1、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)和排糞造影X診斷與應(yīng)用（附75例分析）                                       作者：張宏?duì)N 楊運(yùn)遙 李紅蕊 李寧寧 牛國(guó)

2、昌     【摘要】  目的  探討便秘的病因，通過(guò)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影檢查，評(píng)價(jià)影像學(xué)對(duì)便秘診斷的準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)75例臨床診斷便秘的患者同時(shí)進(jìn)行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)和排便造影。結(jié)果  結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)異常者66例，排便造影異常者56例。結(jié)論 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影檢查是一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的最佳的診斷便秘病因的檢查方法，通過(guò)動(dòng)態(tài)靜態(tài)結(jié)合觀察結(jié)腸的運(yùn)輸動(dòng)力及排便的生理過(guò)程的影像學(xué)表現(xiàn)，特別是二者的結(jié)合應(yīng)用，將有助于為臨床診斷提供可靠的客觀依據(jù)。   

3、0; 【關(guān)鍵詞】  結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)  排糞造影  便秘      近年來(lái)隨著生活水平提高，生活節(jié)奏加快，頑固性便秘患者亦有增多趨勢(shì)，但其確切病因仍不甚清楚。并且該類患者的臨床及病生改變均較復(fù)雜，診斷、治療又尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。本文通過(guò)對(duì)75例結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)和排便造影結(jié)果作回顧性分析，旨在探討兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)便秘的病因診斷及治療提供的客觀依據(jù)。     1  材料與方法     1.1&

4、#160;臨床資料     女性64例，男性11例 年齡 2481歲，平均52歲 臨床癥狀：排便困難，慢性便秘，粘液血便，肛門(mén)墜脹，排便時(shí)會(huì)陰及腰骶疼痛，排便不盡，病史長(zhǎng)短不一，0.538年，多數(shù)病人需要外力幫助解便，其中56例長(zhǎng)期服用泄藥， 18例用手按壓會(huì)陰，15例間斷灌腸。     1.2 檢查方法     1.2.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)  檢查前 3 天禁用任何影響胃腸道功能

5、的藥物, 一般在自然排便后進(jìn)行。每位患者口服1枚裝有20粒不透 X射線的標(biāo)志物膠囊后, 分別于第1至5天拍腹部平片，觀察標(biāo)記物在腹部分布情況。     1.2.2 排便造影  采用德國(guó)西門(mén)子1000mAX光胃腸機(jī)，檢查前一天服用瀉藥清潔腸道，次日上午檢查前 2-3h口服鋇劑 (150ml)，檢查時(shí)用硫酸鋇配置濃度約75%鋇液150ml注入直腸內(nèi)，然后用注射槍再次注入鋇糊 250-300ml囑患者標(biāo)準(zhǔn)側(cè)坐位于特制排便桶上，透視下連續(xù)點(diǎn)片，攝取靜息相、提肛相、力排相及各

6、個(gè)時(shí)期力排進(jìn)程影像。        1.3  測(cè)量指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)     1.3.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的測(cè)量指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)     根據(jù)結(jié)腸的走向，觀察標(biāo)志物每天在結(jié)腸各區(qū)的分布情況，記錄各區(qū)標(biāo)志物數(shù)量，進(jìn)行比較。結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為72 h排出標(biāo)志物16粒以上為正常1。異常情況分3 型：結(jié)腸型，即標(biāo)志物在結(jié)腸停留時(shí)間超過(guò)72 h 。結(jié)腸直腸混合型，即標(biāo)志物在結(jié)腸各部位

7、及乙直腸停留時(shí)間超過(guò)72 h 。乙直腸型，即標(biāo)志物停留于乙直腸時(shí)間超過(guò)72 h。     1.3.2 排糞造影的測(cè)量指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)     1.3.2.1 肛直角 肛管軸線與直腸下段軸線相交所形成的背側(cè)夾角，排便時(shí)，腹肌、膈肌收縮，腹內(nèi)壓增高，肛門(mén)括約肌及恥骨直腸肌放松，肛直角增大，促使直腸排空。診斷標(biāo)準(zhǔn)：     靜息像116.17 ±12.44 ，力排像137.44 

8、77;11.15 ，增大21.27 為正常；異常分度，度：增大21.27；度：不增大；度：變小。     1.3.2.2 恥骨直腸肌壓跡深度 靜息像時(shí)，恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，形成一淺壓跡，深度約0.5 cm；力排像時(shí)，恥骨直腸肌松弛，壓跡變淺或消失，同時(shí)肛直角增大，以利排便。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息像壓跡約0.5 cm；力排像壓跡0.5 cm ，如果力排壓跡0.5 cm，結(jié)合肛直角不增大或變小，可診斷盆底痙攣綜合征。     1.3.2

9、.3 IT線與 A點(diǎn)的垂直連線 坐骨結(jié)節(jié)下緣最低點(diǎn)的水平切線（IT線）與肛直腸交界處的中點(diǎn)（A點(diǎn)）間的垂直連線，而（A點(diǎn)）代表盆底水平，力排時(shí)，通過(guò)會(huì)陰下降的變化，了解盆底抵抗功能 診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息像與力排像間下降3.0cm；異常情況下降3.0 cm，即可診斷會(huì)陰下降綜合征，診斷分度：度：3.14.5 cm；度：4.66.0 cm；度：6.0 cm。     1.3.2.4 直腸前突的深度 力排像直腸前突最遠(yuǎn)點(diǎn)的垂直切線與靜息像直腸前壁同一水平切線間的距離，

10、同時(shí)觀察陰道標(biāo)志物近端位置的改變 診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常情況0.5 cm 異常情況分度：度：0.61.5 cm；度：1.63.0 cm；度：3.1 cm。     2  結(jié)果     2.1結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果        傳輸正常9例,48h 4粒者4例，72h4粒者6例，傳輸異常66例，其中診斷真性慢傳輸14例 TI接近0，假性慢傳輸18例，T

11、I接近0.5，33例考慮出口梗阻TI接近1。做排糞造影患者共計(jì)56例。     2.2排糞造影結(jié)果     直腸前突46例。中老年經(jīng)產(chǎn)婦42例，度：8例；度：17例；度21例。其中24例度及度直腸前突患者有陰道標(biāo)志物近端呈水平方向走行，提肛像，直腸前突消失或部分消失。直腸粘膜內(nèi)脫垂32例。度：11例；度：16例；度：5例。提肛像，直腸粘膜脫垂消失或部分消失。會(huì)陰下降綜合征14例。度3.1-3.4cm，6例；度4.6-6.0cm，7例；度 6.0cm，1例。盆底痙攣綜合征9例。度：肛直角增大21，5例；度：

12、 肛直角不增大2例；度：肛直角變小，2例，同時(shí)，恥骨直腸肌壓跡加深，力排像0.5cm，呈半圓形，盆底不下降，反而上移。     3  討論     功能性便秘是多種疾病的病理過(guò)程引起的一種復(fù)雜的臨床癥狀，主要分為出口梗阻型、 慢傳輸型、混合型便秘。臨床以出口梗阻型、混合型便秘多見(jiàn)，結(jié)腸慢傳輸可以引起出口梗阻，反之，出口梗阻更導(dǎo)致結(jié)腸慢傳輸，二者互為因果，程度日益加重。   3.1 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)在診斷便秘中的價(jià)值   

13、  本組75例，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果異常66例，占總數(shù)的88%，而結(jié)腸慢傳輸14例，占結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果異常的21.2%，出口梗阻33例，占結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)結(jié)果異常的50%，所以結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是鑒別診斷慢傳輸型便秘及出口梗阻型便秘的重要方法，它通過(guò)不透光標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)滯留的時(shí)間和部位來(lái)檢測(cè)結(jié)腸的推進(jìn)無(wú)力和出口梗阻，其方法簡(jiǎn)單易行，真實(shí)可靠， 當(dāng)72h排出標(biāo)志物少于80%，應(yīng)逐步分析標(biāo)志物在腸道內(nèi)分布情況，判斷導(dǎo)致結(jié)腸傳輸功能障礙的部位。特別是運(yùn)用運(yùn)輸指數(shù)(TI)=第3d乙直腸標(biāo)志物數(shù)/第3d全大腸標(biāo)志物數(shù)作出診斷，更加科學(xué)。越接近1，出口梗阻可能性越大；TI越接近0，結(jié)腸病理

14、性慢傳輸可能性越大,。結(jié)果表明，本組病例近90%功能性便秘的患者通過(guò)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)可以準(zhǔn)確判斷結(jié)腸運(yùn)輸功能，并且根據(jù)標(biāo)志物在腸道的分布，判斷導(dǎo)致結(jié)腸傳輸功能障礙的部位。如右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸；而TI在0.51范圍間的56例患者作排糞造影檢查，均有功能性出口梗阻，即運(yùn)輸試驗(yàn)中標(biāo)志物多分布在乙直腸部結(jié)腸直腸混合部。     結(jié)腸慢傳輸分假性慢傳輸及真性慢傳輸，假性慢傳輸標(biāo)志物多分布于脾區(qū)以下結(jié)腸、直腸， 是由于糞便含水量減少，推進(jìn)速度減慢所致，屬生理性；而真性慢傳輸標(biāo)志物多分布于右半結(jié)腸、橫結(jié)腸，它是結(jié)腸腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或卻如，損壞所致腸蠕動(dòng)

15、乏力或受阻引起的2,屬病理性。        3.2  排糞造影在診斷便秘中的價(jià)值     功能性出口梗阻的病因很多，它是引起便秘的主要原因，它可以是14種不同疾病的合并診斷，如直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂及會(huì)陰下降綜合征,本組病例47例患者有合并診斷。由于臨床治療方法不一樣，所以在處理一種異常情況時(shí)要同時(shí)處理合并異常情況，否則療效不佳。因而排糞造影的重要意義在于不僅要發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因，還要發(fā)現(xiàn)有否幾個(gè)合并癥的存在。   

16、0; 3.2.1直腸前突 正常人用力排便時(shí)，在肛直腸交界處前上方有時(shí)可見(jiàn)向前膨出，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但深度一般不超過(guò)0.5cm2。本組病例絕大多數(shù)患者系中老年經(jīng)產(chǎn)婦，由于直腸陰道隔薄弱， 在排便時(shí)直腸前壁突入陰道內(nèi)，故在排糞造影時(shí)，可看見(jiàn)直腸前突與陰道標(biāo)志物近端水平走向，而本組男性患者僅2例，同時(shí)因用力使直腸前突不斷加深，盆底不斷下降，特別是合并直腸粘膜內(nèi)脫垂或（和）內(nèi)套疊時(shí)，盆底松弛，繼發(fā)會(huì)陰下降3。     3.2.2直腸粘膜脫垂與直腸套疊  直腸粘膜內(nèi)脫垂及直腸內(nèi)套疊臨床診斷很困難，因在作指肛檢查或內(nèi)窺鏡檢

17、查時(shí)粘膜脫垂及套疊已經(jīng)復(fù)位，只有在排便時(shí)，用力增加壓力征像才會(huì)出現(xiàn)，故排糞造影有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。二者發(fā)病機(jī)制有所不同，直腸粘膜脫垂多由于直腸粘膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，粘膜與肌層分離而發(fā)生脫垂，這種情況多見(jiàn)于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，但在排糞造影檢查中，因無(wú)法區(qū)別粘膜脫垂與全層套疊，故只能將直腸內(nèi)套疊征像理解為內(nèi)脫垂征像的加重表現(xiàn)4。本組病例就是直腸粘膜全環(huán)內(nèi)折大于3cm，肛管變細(xì)就診斷直腸套疊。     3.2.3盆底痙攣綜合征  力排時(shí)，肛直角不增大或增大不夠、變小，同時(shí)恥骨直腸肌壓跡加深，呈半圓形，可合并直腸前突，即“鵝頭征”，并肛管開(kāi)放差未見(jiàn)

18、會(huì)陰下降。文獻(xiàn)指出3，盆底肌痙攣綜合征是一種綜合性盆底肌肉功能性疾病，大部分病人是一種正常盆底肌肉功能紊亂，病理檢查肌纖維及肌細(xì)胞均正常，而治療常以保守治療為主。我們目前尚未發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌肥厚癥病例，即排糞造影檢查中的典型征像“擱架征”，故本組病例均采用保守治療方法。     3.3 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影檢查的技術(shù)要點(diǎn)     為保證結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)的成功和準(zhǔn)確，首先盡量在口服標(biāo)志物前排盡腸內(nèi)糞便，因?yàn)樵跈z查過(guò)程中，不能有任何助排的藥物或灌腸，長(zhǎng)時(shí)間的便秘患者無(wú)法忍受，檢查不能堅(jiān)持， 所以可以先于24h前給予清潔灌腸或48h前藥物導(dǎo)瀉。檢查前3d，開(kāi)始停服影響腸道功能的藥物，盡量避免服用作用于中樞系統(tǒng)方面的藥物，防止出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性，保持良好的生活習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生。排糞造影前不做腸道清潔準(zhǔn)備，保持肛直腸正常生理功能，造影劑的配制和灌注很重要，我們用150g型硫酸鋇50g型混懸硫酸鋇加溫開(kāi)水，調(diào)制成糊狀，既能仿真大便又能清晰顯示粘膜像。注藥時(shí)，掌握注藥速度，逐漸加大注入壓力，防止鋇劑外溢，減少對(duì)腸壁的刺激。    參&#