肺栓塞診斷進(jìn)展(1)

1、肺栓塞診斷進(jìn)展(1)    【關(guān)鍵詞】 肺栓塞    肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征。其發(fā)病率、死亡率及臨床誤診率均高。現(xiàn)將PE的診斷進(jìn)展綜述如下。    1 流行病學(xué)    PE發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓，是第三位常見(jiàn)的急性心血管病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。不經(jīng)治療的PE死亡率為20%30%，診斷明確并經(jīng)積極治療者死亡率則僅為

2、2%8%1，其主要死亡原因?yàn)橛倚乃ソ?、反?fù)PE及慢性肺動(dòng)脈高壓。2 病因及其發(fā)病機(jī)制    本病多源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT的基本原因有二：血管內(nèi)局部損傷、血液高凝狀態(tài)和血液淤滯。常見(jiàn)的誘因包括長(zhǎng)期臥床少動(dòng)、手術(shù)及創(chuàng)傷、高齡、肥胖、吸煙、服避孕藥與妊娠及產(chǎn)后、血小板功能異常、腦卒中與脊髓損傷、腎病綜合征、中心靜脈導(dǎo)管留置以及某些慢性心肺疾病等。臨床上約75%90%PE栓子來(lái)源于下肢DVT，DVT形成后的病理轉(zhuǎn)歸包括血栓溶解、脫落和機(jī)化，脫落的血栓可隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈導(dǎo)致PE。一般而言，栓塞易出現(xiàn)在右側(cè)和下葉，這可能是因?yàn)橛曳闻c下葉較左肺及上葉血流

3、更為豐富有關(guān)。急性PE時(shí)，較大的血栓、多個(gè)較小的血栓或一個(gè)血栓扭曲、折疊變形，均可引起栓塞部位的血流完全阻斷。PE的病理轉(zhuǎn)歸主要包括血栓溶解、機(jī)化、再通、肺動(dòng)脈血栓形成、肺梗死和出血性肺不張2。PE可引起以循環(huán)功能障礙和通氣血流比例失調(diào)為主要病理生理特征的一系列改變，其嚴(yán)重程度取決于栓塞的面積和部位。    3 診斷方法    根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)PE可分為三種類型：（1）大塊PE：2個(gè)或以上肺葉栓塞臨床上有休克或低血壓（收縮壓90mmHg或血壓下降40mmHg持續(xù)15min以上）可猝死，必須及時(shí)搶救；（

4、2）次大塊PE：有右心功能不全，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；（3）非大塊PE:無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全，預(yù)后較好3。    3.1 動(dòng)脈血?dú)鈾z查 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荘E的篩選方法之一可呈現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。汪琪等4報(bào)道肺血管床堵塞15%20%即可出現(xiàn)氧分壓下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為83%，12%患者血?dú)庹＃?3%有低碳酸血癥。    3.2 胸部X線 通常有異常表現(xiàn)如栓塞部位肺血流減少、胸膜滲出反應(yīng)、盤狀肺不張、膈肌抬高等典型楔型陰影少見(jiàn)，但這些表現(xiàn)均非特異，因此胸部X線檢查的主要目

5、的是排除其他原因引起的呼吸困難和胸痛，X線檢查正常不能排除PE。    3.3 PE的常見(jiàn)心電圖改變包括 SI Q T波形、V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏、房性心律失常等，但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。    3.4 放射性核素肺掃描檢查 肺通氣/灌注掃描（V/Q）是簡(jiǎn)單安全的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的方法，應(yīng)用較廣泛。PE特征性改變?yōu)椋翰≡钏ㄈ麉^(qū)域血流灌注缺失。阜外醫(yī)院的資料顯示，其對(duì)PE診斷的陽(yáng)性率在95%以上4，如果采用8個(gè)體位的顯像條件對(duì)PE診斷的敏感性幾乎

6、為100%。由于肺灌注掃描無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)短、敏感性高，且顯示栓塞范圍和程度，作出定量診斷，但此項(xiàng)檢查不能直接顯示栓塞的具體部位，無(wú)法滿足急救治療（溶栓或手術(shù)）的需要，而且對(duì)組織結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域診斷較難。因此，目前已不把它作為急性PE急診檢查的首選方法5。    3.5 螺旋CT（SCT） SCT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損遠(yuǎn)端血管不顯影。PE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。 

7、;   3.6 選擇性肺動(dòng)脈造影（CPA）和數(shù)字減影血管造影（IVDSA）檢查 肺動(dòng)脈造影特征性改變?yōu)椋悍蝿?dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支。有統(tǒng)計(jì)資料表明，CPA與IVDSA相結(jié)合是PE及老年人PE最實(shí)用的可靠方法6。盡管CPA在臨床診斷上一直是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最終診斷的依據(jù)。但CPA結(jié)果并非絕對(duì)確鑿無(wú)疑而且普及率極低7。故進(jìn)入21世紀(jì)后，“金標(biāo)準(zhǔn)”價(jià)值不大，應(yīng)權(quán)衡利弊，決定實(shí)施，僅作為急診后的補(bǔ)充檢查8。    3.7 磁共振成像（MRI）檢查 其影像特征類似導(dǎo)管造影。但近年來(lái)應(yīng)用MRI技術(shù)診斷PE，隨著設(shè)備性能不斷提高，尤

8、其是造影增強(qiáng)平掃磁共振血管造影（MRA），其診斷效果越來(lái)越好。最近有研究9表明，MRI對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷敏感性和特異性很高，且對(duì)腎臟的損害很小，造影劑過(guò)敏率極低，無(wú)射線輻射危害。MRI將逐步成為本病的首選影像學(xué)檢查方法。    3.8 下肢腔靜脈檢查 肺栓塞的栓子約75%90%來(lái)自下肢深靜脈，故下肢深靜脈的檢查對(duì)診斷和防治肺栓塞十分重要。由于近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正常，故需借助其他儀器檢查加以明確。    3.9 D-二聚體 血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或下肢深靜脈血栓形成（DVT）

9、時(shí)用定量雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)診斷的敏感性99%。PE或DVT時(shí)D-二聚體多500g/L，D-二聚體500g/L可以除外急性PE10。另一方面盡管D-二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等D-二聚體多500g/L，因此D-二聚體對(duì)PE的特異性差。    如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)PE，并進(jìn)行及時(shí)有效的治療是成功救治PE患者的重要環(huán)節(jié)，因此臨床上應(yīng)對(duì)PE作出及時(shí)早期診斷。    【參考文獻(xiàn)】    1 Goldhaber SZ,V

10、isani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry（ICOPER）.Lancet,1999,353:1386-1389.    2 王雯.肺栓塞臨床診治進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)刊，2003，38（1）：21.    3 郭少杰，陳紅，吳淳，等.歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷與治療指南.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001，3：26-44.    4 汪琪，程顯聲.肺血管病143例的臨床調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，1983，6（1）：3