膽石癥感染時肝損害與黃疸型肝炎的早期鑒別診斷（附74例分析）

1、膽石癥感染時肝損害與黃疸型肝炎的早期鑒別診斷（附74例分析）            【關鍵詞】  黃疸型肝炎     膽石癥合并感染時多數病例有黃疸及丙氨酸轉氨酶升高，在起病初期，尤其是在肝炎的病原學診斷未確立之前及病因未明的肝炎，臨床上易與黃疸型肝炎相混淆。本文對我院收治的38例膽石癥繼發(fā)感染伴肝損害者與36例黃疸型肝炎進行了對比分析，旨在探討二者的早期鑒別要點。1 臨床資料1.1 病例來源及診斷標準 急性黃疸型肝炎36例（

2、簡稱肝炎組）均為本院肝病科近6年來的住院患者，其中甲肝23例、乙肝5例，甲乙型混合感染3例，戊肝5例。均根據2000年西安會議關于病毒性肝炎的診斷標準而診斷。全部病例皆具有:（1）典型的癥狀和體征;（2）血清檢查有陽性發(fā)現;（3）入院時B超檢查無膽石發(fā)現。膽石癥合并感染致肝損害者38例（簡稱膽感伴肝損組），包括膽總管結石28例，肝內膽管結石2例，膽囊結石5例，多部位結石3例。其中臨床診斷18例（主要依據CT掃描、B型超聲、參考血清酶學及生化指標），手術確診20例。38例中除3例HBsAg檢測陽性外，抗HBV-IgM、抗HAV-IgM、抗HCV、抗HEV均陰性。1.2 年齡與性別 肝炎組發(fā)病年齡

3、較輕，1046歲，>40歲者5例，占13.9%;平均年齡24.1歲。膽感伴肝損組年齡較大，2472歲，>40歲者24例，占63.2%;平均年齡42.1歲。兩組男女之比肝炎組為2.91，膽感伴肝損組為12.6，差異顯著，在鑒別診斷中應予重視。1.3 發(fā)病緩急及癥狀、體征比較 見表1。肝炎組起病較緩，從發(fā)病到出現黃疸平均為6.1天;膽感伴肝損組起病急驟，從發(fā)病到出現黃疸在23天以內者占90%以上。兩組病例均有上腹部飽脹不適，食欲不振、尿黃、肝區(qū)及右季肋部疼痛等癥狀。但發(fā)生率肝炎組相對多見，且多數病例有自限性發(fā)熱，顯著乏力等類似上感癥狀，黃疸多在熱退時出現。部分病例肝腫大伴壓痛，有劇烈腹

4、痛者甚少。膽感伴肝損害者多有發(fā)熱（合并化膿性梗阻性膽管炎者常有寒戰(zhàn)、高熱）劇烈腹痛、膽囊區(qū)壓痛、莫菲征陽性，黃疸常在劇烈腹痛后不久出現。表1 兩組患者主要癥狀和體征比較 例（略）  1.4 肝功能及有關實驗室檢查結果分析 見表2。表2 兩組患者肝功能及有關實驗室檢查結果分析 例（略 ） 1.5 治療后兩組患者肝功能恢復情況比較 見表2。主要觀察ALT、TBil、-GT3項指標。兩組患者在治療過程中每周查肝功能。肝炎組36例經內科治療1周ALT復常者3例。余例均見不同程度下降，平均復常時間為3.4周。TBil的下降與ALT基本平行，-GT無1例正常，膽感伴肝損組38例中，20例手術者，

5、術后1周ALT復常9例，2周正常11 例。18例抗感染治療者在感染控制后ALT皆大幅度下降，一般在13周內恢復正常（但3例因抗生素停藥過早致TBil再度升高，重復用藥1周后復常）。ALT平均正常時間為2周，TBil的復常時間平均為1.7周，略早于ALT。-GT降至150IU/dI以下者膽感組平均為1.7周，肝炎組為3.3周，差異均有顯著性。2 討論不伴感染的膽石癥一般不會致明顯的肝損害 1 ，當膽石癥引起膽道梗阻、細菌上行感染時，因膽小管壓力不斷升高，膽汁淤積，肝組織變性、壞死、間質組織反應而致部分患者發(fā)生肝損害。臨床上對兩類患者進行早期鑒別診斷時應從以下幾個方面入手:（1）主要癥狀和體征的比

6、較。一般來說，黃疸型肝炎食少、惡心、乏力、尿黃等癥狀較重，并隨黃疸加深而加重。黃疸前期部分患者有短期發(fā)熱和類似上感癥狀，有熱退黃疸出現之特點。而膽石癥合并感染者乏力及消化道癥狀較輕，且不與黃疸上升幅度成正比。多數以發(fā)熱、劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，黃疸常在劇烈腹痛后出現。（2）掌握肝功能變化的特點。膽石癥所致的肝損害常繼發(fā)于膽道梗阻和感染，肝功能異常多呈一過性、波動性，解除梗阻、控制感染后多于短期內恢復正常。而肝炎所致的肝損害為實質性，肝功能的恢復常隨主要癥狀和體征的改善而逐漸復常。（3）對膽石癥合并感染時肝功能異常的評價。就ALT上升的幅度來看，肝炎組常大于膽石癥組，在部分甲肝中ALT升高可達數千單

7、位，但在復常的時間上又常常相反。徐氏 2 認為正常肝細胞內ALT部分可透過溶解體帶入毛細膽管，經膽道排泄入小腸，故膽石癥膽道梗阻特別是合并感染時即使肝細胞沒有明顯病變，仍會引起ALT明顯升高，當梗阻解除或感染控制后，常在12周內恢復正常。本文膽感伴肝損者ALT的改變，與文獻報道的相符 2，3 ，而這一變化規(guī)律很少見于病毒性肝炎，故有助于鑒別診斷。此外，膽石癥感染的病例TBil與ALT之變化具有同步性和快速下降之特點，肝炎患者則下降較遲。再從梗阻酶譜的變化情況分析，ALT、-GT均屬膽管系酶，在大多數膽石癥伴感染者均見升高，本組異常率達70%80%。遠高于肝炎組，且出現時間早、升高幅度大、解除病

8、因后下降迅速，與文獻報道一致 3 。值得注意的是肝炎伴膽汁淤積者，膽管系酶亦升高 4 ，此時，TC的測定對鑒別診斷很有幫助，膽石癥伴膽道梗阻者TC升高，但肝實質病變時往往降低。（4）B型超聲檢查和肝炎血清病原學檢測是鑒別診斷的重要手段和依據，尤其對早期診斷很有價值，應列為常規(guī)檢查。此外，兩類患者在年齡和性別上的差異，黃疸出現時間、起病方式均可作為鑒別診斷的參考。參考文獻1 葉維法.當代肝膽疾病治療學，第1版.成都:四川科技出版社，2000，841.2 徐克成.肝病實驗室檢查的臨床意義，第1版.南京:江蘇科技出版社，1988，17.3 李夢東.傳染病學新進展，第2版.重慶:重慶科技出版社，1990，171.4 趙登蘊.病毒性肝炎病人膽道