縱隔畸胎瘤臨床表現(xiàn)與外科治療策略(附64例分析)

1、    縱隔畸胎瘤臨床表現(xiàn)與外科治療策略(附64例分析)        摘要：目的 分析縱隔畸胎瘤的臨床表現(xiàn)與外科治療策略。方法作者對64例縱隔畸胎瘤 作一綜合分析。結(jié)果男22例，女42例。年齡863歲(平均28.5歲)。良性 61例，惡性3例。 無癥狀者14例，伴呼吸道表現(xiàn)32例，伴有胸痛者21例，伴中等發(fā)熱者15例，痰血7例，伴胸 腔積液5例。外科治療：后外側(cè)切口36例，前外側(cè)切口12例，胸骨正中切口12例，正中“T” 形切口4例。單純腫瘤摘除術(shù)26例；腫瘤摘除及鄰肺楔形

2、切除術(shù)36例；腫瘤部分切除術(shù)2例。 結(jié)論縱隔畸胎瘤具有侵蝕性強(qiáng)與周圍組織粘連較重，使手術(shù)難度增加，分 析其臨床表現(xiàn)對于手術(shù)方案選擇有一定的指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞：縱隔腫瘤；畸胎瘤；胸外科學(xué)(手術(shù))中分類號：文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000-7431(2000)04 -0271-02 CLINICAL MENIFESTATION AND SURGICAL STRATEGIES OF MEDIASTINAL TERATOMA (ANALYSIS OF 64 CASES)CHEN Chang(Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hosp

3、ital, 200433)DING Jia-an(Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hospital, 200433)JIANG Ge-ning, et al.(Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hospital, 200433)Abstract：ObjectiveTo study the clinical manifestation and correspondi ng surgical strategies of mediastinal terat

4、oma. Methods64 case s of mediastinal teratoma were analysed. ResultsThere were 22 male and 42 female in the group, aging 8-63 years old; 61 cases of benign terat oma and 3 cases of malignant teratoma were included. 14 cases were asymptomatic. 32 with respiratory manifestation, 21 with chest pain, 15

5、 with fever, 7 with hem optysis, and 5 cases of pleurisy. Surgical management: The number with postlater al, median, and median “T”shaped incision were 36, 12, 12, 4 cases respectively, 26 cases undergone simple resection of tu mor, 36 accomplicating resection of the adjacent lung, 2 cases received

6、partial tumor excision. ConclusionMediastinal teratomas usually have c haracteristics of strong invasion, which makes simple resection inconvenient. An al ysis on clinical signs preoperatively is helpful in the determination of surgica l strategies.Key words：Neoplasm;Teratoma;Thoracic surgery縱隔畸胎瘤發(fā)病

7、率占縱隔腫瘤的首位，約20%30%1，2，其臨床表現(xiàn)及外科治療 與其它類型縱隔腫瘤有所不同?，F(xiàn)將我院收治的64例分析報道如下。臨床資料我院自1983年6月1997年5月共收 治縱隔畸胎瘤64例，均經(jīng)手術(shù)及病理 證實(shí)。其中男性22例，女性42例。年齡863歲(平均28.5歲)。以青年患者為主，大于30歲 者僅占18例。位于左前縱隔者33例，右前縱隔31例。本組無后縱隔畸胎瘤。無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者14例，咳嗽、 咳痰、氣急等呼吸道 表現(xiàn)者32例，伴胸痛者21例，伴中等發(fā)熱者15例，痰血7例，5例伴胸腔積液。所有患者均經(jīng)手術(shù)。切口選擇：后 外側(cè)切口36例，前外側(cè)切口12例，胸肌正 中切口12例，胸骨“

8、T”形切開4例(即正中胸骨切口加胸骨角橫斷切口)。手術(shù)方式：單純 腫瘤摘除術(shù)26例；腫瘤摘除及鄰肺楔形切除術(shù)36例(其中部分心包切除18例)；腫瘤部分 切除術(shù)2例(1例腫瘤包繞上腔靜脈近心端，心包內(nèi)處理血管，受累病肺切除后將腫瘤大部分 切除，局部腫瘤呈片樣殘留；另1例為惡性畸胎瘤侵入心肌，作活檢后關(guān)胸)。術(shù)中輸血100 2800 ml(平均1470 ml)。39例囊性畸胎瘤；25例實(shí)性畸胎瘤。3例 鏡檢有惡性細(xì)胞，診斷為惡性畸胎瘤。1例良性畸胎瘤患者因誤吸于術(shù)后10天死 于急性呼吸衰竭。余63例隨訪115年，3例 惡性畸胎瘤患者術(shù)后23月發(fā)生轉(zhuǎn)移死亡，良性病例均存活至今，1例腫瘤包繞上腔靜脈作

9、 部分切除隨訪已1年余，生活質(zhì)量良好。討論畸胎瘤是胚胎性腫瘤。2130歲呈發(fā)病高峰，本組30歲以上患者18例占28.1 %。絕大多數(shù) 位 于前縱隔，偶見于后縱隔。本組均位于前縱隔，其中左前縱隔33例，右前縱隔31例，與文獻(xiàn) 相仿1。與良性腫瘤有所差別。在其膨脹性 生長過程中常同時伴有侵蝕性，可分為13：(1)壓迫癥狀壓迫呼吸道致咳嗽、胸悶、呼吸困難等；壓迫神經(jīng)產(chǎn)生鈍性胸痛；壓迫上腔 靜脈等。(2)侵襲性生長引起的癥狀以此與其它良性腫瘤明顯不同。文獻(xiàn)曾報道383例縱 隔畸胎瘤，突破包膜發(fā)生穿孔者高達(dá)30例，占36 %。其中穿通支氣管或肺23例。本組64例 中14例有痰血或咯血表現(xiàn)，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤

10、與肺有局部粘連者高達(dá)36例。(3)感染表現(xiàn)腫瘤本身及其穿孔后所致呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛等。本組64例中，1 5例因發(fā)熱、寒戰(zhàn)，攝胸片明確病變部位。5例伴有胸腔積液，經(jīng)用抗感染治療而好轉(zhuǎn)。(4)畸胎瘤惡變本組惡性畸胎瘤3例，其中1例甚至侵入心肌。(1)切口選擇單側(cè)較小的腫瘤選用單側(cè)前胸切口。因而胸壁肌肉離斷少，且術(shù)后運(yùn)動功 能障礙少。此類患者常經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，CT提示有完整包膜，對術(shù)手野暴露的要求不高。后外 側(cè) 切口。畸胎瘤特有的侵蝕性表現(xiàn)有可能給手術(shù)帶來困難。本組36例與肺有粘連；18例與心包 、縱隔胸膜粘連。選用后外側(cè)切口，可得到良好的暴露。作者建議單側(cè)為主的畸胎瘤若有以 下表現(xiàn)，則適宜取

11、后外側(cè)切口：a.瘤體直徑10 cm，且居肺門部位；b.臨床有胸痛或發(fā) 熱表現(xiàn)；c.伴不明原因胸水；d.CT表現(xiàn)包膜不完整，或與心包、腔靜脈或主動脈關(guān)系密切 ，甚至有侵犯者。正中“T”或“L”型切口，即正中胸骨切口加胸骨角單向或雙向 橫斷切口。主要適用于瘤體大、CT表現(xiàn)呈雙側(cè)侵襲、伴一側(cè)肺或血管侵襲粘連的情況，可以 取得比正中切口更好的暴露而同時兼顧腫瘤與肺或血管的處理。(2)手術(shù)方式單純腫瘤摘除術(shù)；腫瘤摘除及受累鄰肺楔形切除術(shù)；腫瘤摘除及同側(cè) 全肺切除術(shù)；經(jīng)心包腫瘤切除術(shù)。作者認(rèn)為，術(shù)前判斷及圍術(shù)期處理主要應(yīng)依據(jù)：若有胸痛、痰血或臨床感染表現(xiàn)，或者伴 有 不明原因的胸水，往往病變在發(fā)展中，與周

12、圍組織粘連嚴(yán)重。此時常需作好肺部分切除準(zhǔn)備 。 術(shù)前CT或MRI可證明腫瘤與血管及心包的關(guān)系。尤其在MRI上表現(xiàn)得較為清楚。腫瘤侵犯肺 門而引起“冰凍”的情況，表現(xiàn)為腫瘤呈侵襲性生長，其邊緣不清，與血管關(guān)系密切。作探 查或同側(cè)全肺與腫瘤全摘除準(zhǔn)備。術(shù)前有低熱、胸水等表現(xiàn)，常與感染存在相聯(lián)系；或有 “咳毛癥”易引起感染的情況，術(shù)前準(zhǔn)備以肺化膿癥進(jìn)行加強(qiáng)抗感染力度，并在術(shù)中嚴(yán)防 腫瘤內(nèi)容誤入健肺。手術(shù)必須盡可能緊貼腫瘤。因畸胎瘤常與膈面胸膜粘連，或遇心包內(nèi)畸胎瘤與主動脈、腔靜 脈、肺動脈粘連時應(yīng)小心處理，必要時保留部分包膜作姑息性切除，以免引起大出血。在惡 性畸胎瘤合并上腔靜脈綜合征病例，腫瘤多不

13、能上腔靜脈分離，難以切除上腔靜脈再作血管 重建，可考慮作上腔靜脈的旁路分流術(shù)。在本組64例中，18例因腫瘤與縱隔心包粘連致密， 不得已打開心包，作心包部分切除及腫瘤摘除術(shù)，4例見腫瘤包繞膈神經(jīng)而離斷膈神經(jīng)，1例 腫瘤包繞上腔靜脈根部，切除受累病肺后完成腫瘤的姑息切除術(shù)。術(shù)中出血量亦因粘連的輕 重而不等。縱隔畸胎瘤手術(shù)治療后預(yù)后較好。本組64例經(jīng) 隨訪，3例惡性畸胎瘤術(shù)后23月發(fā)生轉(zhuǎn)移，良性患者包括36例伴有侵襲性表現(xiàn)的患者均長 期存活。 作者簡介：陳昶，男，碩士，醫(yī)師。作者單位：陳昶（上海市肺科醫(yī)院胸外科 上海 200433）丁嘉安（上海市肺科醫(yī)院胸外科 上海 200433）姜格寧（上海市肺科醫(yī)院胸外科 上海 200433）張雷（上海市肺科醫(yī)院胸外科 上海 200433）王妙珍（上海市肺科醫(yī)院胸外科 上海 200433）參考文獻(xiàn)1曾漣乾主編. 縱隔外科學(xué)M. 河南科學(xué)技術(shù)出版社. 1986，4月第