造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識

1、造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識2016-05-20 09:00來源：中華醫(yī)學雜志作者：中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫(yī)學專家委員會引用文本：中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫(yī)學專家委員會. 造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識【J】. 中華醫(yī)學雜志，2016，96（12）：918-929. DOI ：10.3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2016. 12. 003作者：中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫(yī)學專家委員會本共識全文免費下載，請點此進入 中華醫(yī)學雜志2008 年，世界衛(wèi)生組織（

2、WHO）發(fā)布了第四版造血與淋巴組織腫瘤的分類方案，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。隨著流式細胞術(shù)、細胞遺傳學和分子生物學技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，對造血與淋巴組織腫瘤的精確診斷、分型等具有十分重要的作用，并有力地促進了造血與淋巴組織腫瘤的臨床治療和預(yù)后判斷。目前，形態(tài)學檢驗，包括外周血涂片、骨髓涂片和骨髓活組織檢查是造血與淋巴組織腫瘤檢驗必不可少的手段；幾乎所有的造血與淋巴組織腫瘤病例均采用流式細胞術(shù)分析免疫表型；細胞遺傳學技術(shù)，包括染色體核型分析和熒光原位雜交技術(shù)等廣泛用于患者染色體畸變和融合基因等的檢測。分子遺傳學技術(shù)， 包括基因擴增和測序技術(shù)等用于融合基因、突變基因等的檢測，已成為造血與淋巴組織腫瘤

3、檢驗診斷的發(fā)展趨勢。上述方法和技術(shù)的臨床應(yīng)用也已逐漸發(fā)展為專業(yè)性很強的高度復(fù)雜的檢驗項目，對造血與淋巴組織腫瘤的診斷與治療等具有重要價值，有時甚至有決定性意義。檢驗診斷報告的目的 造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷報告一直備受關(guān)注。但是，目前各臨床實驗室的報告模式，包括報告格式、信息、結(jié)果和檢驗診斷（或結(jié)論）等的書寫差異較大，降低了其診斷性報告的價值。如何為臨床提供及時、準確、完善的診斷性報告，協(xié)助、指導(dǎo)臨床診治和預(yù)后判斷等成為亟待解決的問題。為了規(guī)范和完善造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式，進一步提高我國臨床實驗室的檢驗診斷報告水平，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會和造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫(yī)學專

4、家委員會組織專家在參考、借鑒國內(nèi)外 診斷性報告的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況，經(jīng)多次討論和修改，初步達成診斷報告模式的專家共識，對提高我國造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告的水平。促進檢驗診斷報告的逐步標準化、增強檢驗與臨床的緊密結(jié)合有重要意義，可供臨床實驗室從事造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷的專業(yè)人員參考與應(yīng)用。檢驗診斷報告的類型 造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告不同于僅僅提供實驗數(shù)據(jù)的檢測報告，它對臨床診療決策具有重要的指導(dǎo)意義，可為臨床提供重要的診療依據(jù)。本專家共識提出的診斷報告包括分項報告和整合報告兩類。分項報告包括外周血細胞檢驗、骨髓細胞形態(tài)學檢驗、流式細胞免疫表型檢驗、染色體核型檢驗、

5、熒光原位雜交檢驗、融合基因與基因突變檢驗診斷報告。有關(guān)組織活檢的報告，包括骨髓、淋巴結(jié)等組織切片的病理學檢驗和免疫組化染色等檢驗診斷報告可參見臨床病理學檢查相關(guān)的報告模式。整合報告一般是由資深的檢驗醫(yī)師結(jié)合造血與淋巴組織腫瘤各分項報告的內(nèi)容、患者的病情和自己的臨床經(jīng)驗做出的綜合判斷和最后檢驗診斷。檢驗診斷報告的模式完整的檢驗診斷報告內(nèi)容主要包括檢驗信息、檢測結(jié)果和檢驗診斷 3 個部分。一些特殊的報告，例如某些基因檢驗診斷報告，可能還需要提供對檢測結(jié)果和診斷解釋相關(guān)的說明、文獻等，便于臨床醫(yī)師的理解和應(yīng)用。本共識中根據(jù)報告模式提供了造血與淋巴組織腫瘤的各種檢驗診斷報告模板供參考，臨床應(yīng)用時可根據(jù)

6、各實驗室實際情況書寫報告，只要包含 3 個部分的主要內(nèi)容即可。（一）檢驗信息1. 醫(yī)囑信息（1）患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號、病房、病床號等；（2）樣本類型：例如靜脈血、骨髓等；樣本采集部位：例如髂前上棘等；（3）申請醫(yī)師、申請科室；（4）臨床診斷： 例如急性白血病待查等。（5）申請檢驗項目： 例如白血病免疫表型檢驗等。2. 檢測信息（1）樣本：編號、采樣時間、接收時間、檢測時間；（2）檢測方法：例如 4 - 色 - 直接熒光染色 - 溶血洗滌 - 流式細胞免疫表型分析、反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）和瓊脂糖電泳等；（3 ）檢驗者、報告（審核）者、報告時間；（4）檢測實驗室的名稱、地

7、址和聯(lián)系電話等。3. 技術(shù)要求：部分檢驗項目的技術(shù)要求，例如染色體條帶分辨率、檢測細胞數(shù)量、檢測儀器的型號、數(shù)據(jù)分析軟件等。（二）檢測結(jié)果 1. 檢測數(shù)據(jù)：可以表格形式列出數(shù)據(jù)， 至少應(yīng)包括序號、檢測項目、結(jié)果、參考區(qū)間及異常提示（一般以上下箭頭表示）和報告單位等。2. 文字表述：不能簡單以數(shù)據(jù)表達的檢測結(jié)果，例如形態(tài)學特點、流式細胞免疫表型分析等，可以文字表達，但不做結(jié)果評價。3. 檢測圖表：一些對診斷有影響的關(guān)鍵檢測圖表應(yīng)列出，例如血細胞形態(tài)、流式細胞分析散點圖、染色體核型、熒光原位雜交（FISH）檢測圖等，作為檢驗診斷的重要依據(jù)。（三）檢驗診斷 / 結(jié)論 一般是基于檢

8、驗信息、檢測結(jié)果等做出的診斷、解釋和建議等，必要時還需要與臨床溝通后才能做出結(jié)論。1. 診斷 / 結(jié)論的類型：對初診患者可以出具肯定性、符合性、疑似性和排除性檢驗診斷報告。對不確定性檢驗診斷，主要是指根據(jù)目前檢測結(jié)果還不能做出檢驗診斷，但可以描述結(jié)果，并結(jié)合臨床進一檢查，定期觀察或復(fù)查等。2. 診斷 / 結(jié)論的內(nèi)容：包括診斷的疾病名稱、類型或亞型，或提供對臨床診治有價值的其它信息，例如進一步檢查的項目等。3. 診斷 / 結(jié)論的討論：即從實驗室角度，對檢驗診斷報告提出的診斷 / 結(jié)論的評價，尤其是對于少見、疑難或不典型病例的檢驗診斷 / 結(jié)論的支持點、不支持點以及建議等。4. 報告簽發(fā)資質(zhì)：由于

9、造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷為專業(yè)性很強的、高度復(fù)雜的檢驗項目，報告簽發(fā)者應(yīng)具有一定資質(zhì)， 例如崗位資質(zhì)培訓合格者、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ 執(zhí)業(yè)范圍為檢驗或病理專業(yè)）的檢驗者和報告（審核）者共同簽名。檢驗診斷分項報告（一）外周血細胞檢驗診斷報告 外周血細胞檢驗包括全血細胞計數(shù)（CBC）和血涂片形態(tài)學檢驗兩部分。需要發(fā)出檢驗診斷報告的主要是在 CBC 有異常，或觸發(fā)血細胞分析復(fù)檢規(guī)則，或疑為血液腫瘤、貧血、感染性疾病等。血涂片形態(tài)學檢驗有明顯異常，例如出現(xiàn)原始細胞、幼稚細胞或成熟細胞異常，或發(fā)現(xiàn)血液寄生蟲感染等，應(yīng)結(jié)合 CBC、形態(tài)學和檢驗信息等，發(fā)出檢驗診斷報告。1. 技術(shù)要求：樣本可采用乙二胺

10、四乙酸（EDTA）抗凝靜脈血或末梢血，但 EDTA 抗凝血用于血涂片形態(tài)學檢驗放置的時間不宜太長（<4 h）；必要時可采集不抗凝血涂片檢查血細胞。對疑為造血與淋巴組織腫瘤的樣本，血涂片分類計數(shù)白細胞一般應(yīng) 200 個；但對少數(shù)白細胞計數(shù)過低樣本，分類計數(shù)白細胞可 < 200 個。其他技術(shù)要求可參考相關(guān)標準。2. 檢測結(jié)果：包括 CBC 和血涂片形態(tài)學檢驗結(jié)果。 原始細胞 / 幼稚細胞 / 異常細胞的百分數(shù)或異常細胞的形態(tài)學描述可參照相關(guān)標準或指南。同時提供顯微鏡形態(tài)學典型視野圖片 24 張，或一定數(shù)量的數(shù)字圖像分析的血細胞形態(tài)學圖片。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論：如果能根據(jù)檢測結(jié)果和患

11、者的臨床表現(xiàn)等做出診斷或提示某種造血與淋巴組織腫瘤、某些類型貧血、感染性疾?。ɡ绡懠玻┑龋勺龀鲈\斷結(jié)果；如不能明確診斷，可做描述性結(jié)論或提出出進一步檢查的建議。4. 報告模板：見附件 1。（二）骨髓細胞形態(tài)學檢驗診斷報告 骨髓涂片細胞形態(tài)學檢驗在造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷中是必不可少的檢測項目，主要包括骨髓有核細胞分類計數(shù)和形態(tài)學檢查，并常輔以細胞化學染色作為鑒別診斷等。每例患者的骨髓細胞形態(tài)學檢驗均需要出具檢驗診斷報告。1. 技術(shù)要求（1）骨髓取材、涂片、染色均應(yīng)達到相關(guān)技術(shù)要求。（2）低倍鏡下判斷骨髓有核細胞增生程度、計數(shù)巨核細胞數(shù)（必要時）、瀏覽全片觀察有無巨大異常細胞等；

12、有核細胞增生程度判斷：根據(jù)相關(guān)標準判斷，按增生重度減低、增生減低、增生活躍、增生明顯活躍、增生極度活躍 5 個水平報告。（3）有核細胞分類計數(shù)：選擇合適的區(qū)域分類計數(shù) 500 個以上有核細胞，并計算粒紅比值。（4）需要細胞化學染色的按相關(guān)標準操作程序完成。2. 檢測結(jié)果 （1）分類計數(shù)數(shù)據(jù)： 以表格形式報告，至少應(yīng)包括分類計數(shù)結(jié)果、參考區(qū)間。（2）文字表達：應(yīng)包括取材、涂片和染色的描述，以及骨髓小粒和脂肪滴的描述；骨髓有核細胞增生程度。（3）各系列細胞比例及形態(tài)描述：根據(jù)相關(guān)標準，可按照紅系、粒系、單核系、巨核系、淋巴系、漿細胞系和其它非造血細胞的順序，對各類細胞所占百分比和觀察到的

13、主要細胞形態(tài)有無異常做出量和形態(tài)學的描述。對見到的任何非上述系列的異常細胞，例如轉(zhuǎn)移瘤細胞、寄生蟲、細菌等應(yīng)加以描述；如果涂抹細胞顯著增多也應(yīng)描述。（4）若同時進行了外周血細胞形態(tài)學檢驗，可單獨出具外周血細胞形態(tài)學檢驗診斷報告，或與骨髓細胞形態(tài)學一并報告。（5）若同時進行了細胞化學染色，應(yīng)按相關(guān)標準報告陽性率或陽性程度（+ - + + +）等。（6）附圖：骨髓細胞形態(tài)學典型顯微鏡視野圖片 24 張，每種細胞化學染色 1 2 張。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論（1）若依據(jù)形態(tài)學或結(jié)合細胞化學染色等可做出明確診斷，則在報告結(jié)論中做出檢驗診斷；若不能做出明確診斷的，則應(yīng)對主要病做出描述，或提出進一步檢查的

14、建議等。（2）如果此次骨髓穿刺是復(fù)查，或?qū)膊∵M行監(jiān)測且此前做過骨髓穿刺，則此次檢驗結(jié)果應(yīng)與前次比較，對變化做出描述。4. 報告模板: 見附件 2。（三）流式細胞免疫表型檢驗診斷報告流式細胞免疫表型分析對絕大部分造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷起著中心作用，尤其是對白血病和淋巴瘤的診斷、分類、分型和微小殘留病的監(jiān)測等具有獨特的意義，每例患者的血液、骨髓或其它樣本的免疫表型分析均需要出具檢驗診斷報告。1. 技術(shù)要求（1）樣本：血液骨髓可用 EDTA-K2 或肝素抗凝，按照相應(yīng)抗凝樣本要求儲存或者運輸；其它樣本應(yīng)注明添加的抗凝劑。（2）樣本制備方法：應(yīng)使用推薦的方法，例如全血 / 溶解紅細胞法、免疫熒

15、光染色法（4 色或 8 色直接熒光染色）等，應(yīng)注明溶血素、固定劑的種類和來源等。（3）所選抗體（胞漿抗體前加注 c, 例如 cCD3）來源及抗體組合等。（4）流式細胞儀：型號、數(shù)據(jù)分析軟件 。（5）數(shù)據(jù)分析：設(shè)門方法、收集的細胞總數(shù)，分析的細胞總數(shù)。（6）抗原表達水平描述：一般分為表達、部分表達、不表達（陰性）。表達強度異常一般可描述為弱表達（dim）和強表達（bri）等。2. 檢測結(jié)果（1）檢測數(shù)據(jù)：報告所分析細胞群或異常細胞群占全部有核細胞的百分比，并列出各種抗原及其水平或強度等。（2）文字表述：通過數(shù)據(jù)或散點圖分析后，說明有無檢測到異常細胞群；若有異常細胞群，可依據(jù)相關(guān)標準，判斷異常細胞

16、的性質(zhì)，例如符合何種細胞系列、分化階段（原始、幼稚或者成熟）；抗原標志的異常表達，如不規(guī)則表達等。（3）流式散點圖（圖 1，2）：提供檢測的主要免疫標志的二維散點圖，一般顯示 2 種散點圖。第一種為顯示門內(nèi)所有細胞群或者異常細胞與內(nèi)對照細胞的免疫表型特征；第二種為顯示所分析細胞門內(nèi)的異常細胞群的免疫表型特征，作為檢測和判斷依據(jù)。提供的散點圖數(shù)量依據(jù)診斷需求而定，至少應(yīng)包含主要免疫標志的散點圖。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論：造血與淋巴組織腫瘤的流式細胞免疫表型檢驗主要根據(jù)散點圖上是否出現(xiàn)免疫表型異常的細胞群等特征進行分析。如果能根據(jù)免疫表型特征做出診斷或提示某種血液腫瘤的診斷應(yīng)做出明確的結(jié)論；如不能

17、，可做描述性結(jié)論；或提出是否需要進一步檢查的建議。4. 報告模板：見附件 3。圖 1 為患者免疫表型分析所有細胞散點圖圖 2 為患者免疫表型分析異常細胞散點圖 （四）染色體核型檢驗診斷報告 參見染色體核型檢驗診斷報告模式專家共識。（五）熒光原位雜交檢驗診斷報告 1. 技術(shù)要求（1）樣本類型應(yīng)注明，如骨髓、血液、腦脊液、漿膜腔積液、淋巴結(jié)穿刺液。（2）樣本制備方法：應(yīng)注明。（3）試劑：應(yīng)明生產(chǎn)廠家、類型等。（4）注明分析一定數(shù)量的細胞（例如，間期細胞需要報告分類 200 個細胞的結(jié)果）。2. 檢測結(jié)果 （1）結(jié)果描述遵循人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN

18、）要求。（2）注明是間期細胞，或中期分裂象細胞。根據(jù)相關(guān)文獻，在描述 染色體核型的同時，用ish表示中期分裂象的熒光原位雜交（FISH）結(jié)果，同時必須注明探針所在染色體區(qū)帶的位置。用nuc ish 表示間期分裂象的 FISH 結(jié)果。（3）圖形：分別提供間期細胞或染色體的 FISH 圖片（包括陰性結(jié)果和陽性結(jié)果圖），尤其是異常圖片。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論：如果能根據(jù) FISH 結(jié)果做出診斷或提供某種造血與淋巴組織腫瘤的診斷應(yīng)做出明確的結(jié)論；例如（1）此類異常常見于何種白血病亞型，預(yù)后意義或可能對哪些靶向藥物治療有效。（2）結(jié)果在閾值范圍內(nèi)，但異常信號類型典型，有臨床意義的可能性大等。如不能，可

19、做描述性結(jié)論，或提出是否需要進一步檢查的建議，例如進一步加做其他探針檢測，或結(jié)合染色體核型結(jié)果分析等。4. 檢驗報告模板：見附件 4。（六）融合基因檢驗診斷報告 1. 技術(shù)要求（1）除了常規(guī)的醫(yī)囑信息外，必要時留取患者的病情、治療相關(guān)信息。（2）報告中應(yīng)根據(jù)檢測項目的情況，提供對應(yīng)的主要性能參數(shù)（如檢測靈敏度）和（或）項目的主要適用情況等信息。（3）使用購買的商品化試劑盒的，應(yīng)注明試劑生產(chǎn)廠家（包括貨號等唯一性標識信息）、所用的主要技術(shù)原理；若對購買的商品化試劑盒進行更改使用的（如替換試劑盒中的擴增酶），應(yīng)對關(guān)鍵的更改予以簡要說明。（4）對于購買不到合適的成品試劑盒， 但因臨床需要、

20、確需開展，使用實驗室自建方案（LDT）的檢測項目，應(yīng)對自建方案做系統(tǒng)的性能評價方可應(yīng)用。（5）若使用的實驗室自建方案來源文獻報道的，應(yīng)列出參考文獻。使用他人報道的檢測方案時，應(yīng)注意知識產(chǎn)權(quán)的問題。（6）基因名的使用：應(yīng)盡量使用國際人類基因命名委員會最新核定的基因名稱（如用 ABL1，而盡量不用 ABL、c-ABL）；對于新的正式基因名和習慣用名差別較大，并且使用習慣用名并不易導(dǎo)致歧義的（如 RUDX1 基因的習慣用名為 AML1 )，可以使用習慣用名，或同時標明新名稱和習慣用名。2. 檢測結(jié)果（1）實驗數(shù)據(jù)：大多數(shù)情況下，定性檢測給出陰性 / 陽性的結(jié)果；定量檢測給出陰性或陽性的定量結(jié)果，視實

21、驗方案的具體情況而定；對于數(shù)十種融合基因篩查等復(fù)雜的項目，可以只給出有臨床意義的陽性檢測結(jié)果，但應(yīng)該提供有概括性的總體檢測質(zhì)控相關(guān)的結(jié)果信息。（2）附圖：根據(jù)項目情況，提供有意義的檢測結(jié)果圖像；展示可反映檢檢質(zhì)量及關(guān)鍵檢測結(jié)果的圖片；對于復(fù)雜的項目，可以只給出有臨床意義的陽性結(jié)果圖像（如陽性結(jié)果對應(yīng)的電泳條帶圖）。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論：對于檢測內(nèi)容較為簡單、臨床意義較為明確的結(jié)果，可不予過多的分析；對于較為復(fù)雜的檢測項目，根據(jù)對患者臨床及其他檢測結(jié)果了解的情況，對檢測結(jié)果進行分析和解釋，或給出進一步的檢查或診治建議。4. 報告模板：見附件 5。（七）基因突變檢驗診斷報告1. 技術(shù)要求：同

22、融合基因檢驗診斷報告。2. 檢測結(jié)果：基因變異 / 突變的描述應(yīng)遵循人類基因組變異學會建議的命名規(guī)則。其他同 融合基因檢驗診斷報告。3. 檢驗診斷 / 結(jié)論：結(jié)合患者表型特征和相關(guān)數(shù)據(jù)庫信息，對檢測結(jié)果給予解讀或評價。如果能根據(jù)結(jié)果做出診斷或提示某種造血與淋巴組織腫瘤的診斷或預(yù)后判斷等，應(yīng)做出明確的結(jié)論；如不能，可做描述性結(jié)論，或可提出是否需要進一步檢查的建議。4. 報告模板：見附件 6，其中具體各基因所用的檢測方法、分析范圍見表 1。注：由于篇幅所限，其他各基因的分析范圍未列出，但在臨床報告時應(yīng)全部列出；示采用該方法；示未采用該方法檢驗診斷整合報告 根據(jù)各分項報告的數(shù)據(jù)或檢驗診斷，

23、結(jié)合患者的病史、家族史、臨床表現(xiàn)或其他檢查結(jié)果，做出綜合判斷，并將患者信息和各分項報告的主要內(nèi)容整合，做出檢驗診斷整合報告。模版見附件 7。附件 1：外周血細胞檢驗診斷報告模板樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx  報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx  檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫(yī)院地址：xxxx xxxx 號 聯(lián)系電話：xxxx xxxx  備注：應(yīng)告知患者檢驗結(jié)果的一般局限性，可根據(jù)各醫(yī)院具體情況制定 附件 2：骨髓細胞形態(tài)學檢驗診斷報告模板樣本米集時間：xxxx.xx.

24、xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx  報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx  檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫(yī)院地址：xxxx xxxx 號 聯(lián)系電話：xxxx xxxx  備注：應(yīng)告知患者檢驗結(jié)果的一般局限性，可根據(jù)各醫(yī)院具體情況制定附件 3：流式細胞免疫表形檢驗診斷報告模板樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx  報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx  檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫(yī)院地址：xxxx xxxx 號 聯(lián)系電話：xxxx xxxx  備注：應(yīng)告知患者檢驗結(jié)果的一般局限性，可根據(jù)各醫(yī)院具體情況制定附件 4：熒光原位雜交檢驗診斷報告模板樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx  報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx  檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫(yī)院地址：xxxx xxxx 號 聯(lián)系電話：xxxx xxxx  備注：應(yīng)告知患者檢驗結(jié)果的一般局限性，可根據(jù)各醫(yī)院具體情況制定附件 5：融合基因