陰離子隙和潛在HCO-3診斷慢性呼吸衰竭酸堿失衡的臨床意義

1、陰離子隙和潛在HCO-3診斷慢性呼吸衰竭酸堿失衡的臨床意義 摘要：目的探討陰離子隙(AG)和潛在HCO-3判斷酸堿失衡類型的應(yīng)用。方法同步測定動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)，以酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式，結(jié)合AG值和潛在HCO-3對(duì)慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行酸堿失衡類型的判斷。結(jié)果(1)代謝性酸中毒(代酸)31例次，其中高AG代酸22例次，高Cl-代酸5例次，如不測定AG將有17例次代酸失檢；(2)應(yīng)用AG后，三重性酸堿失衡(TABD)從0例增至14例次，在這14例TABD中，如不應(yīng)用潛在HCO-3將有8例失檢。結(jié)論(1)AG和潛在HCO-3在提高代酸和TABD診斷率方面發(fā)揮了重要的作用，并且提出判斷TABD的標(biāo)準(zhǔn)和

2、步驟；(2)因有諸多因素影響AG值，使某些代酸患者AG值不能相應(yīng)地升高，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。關(guān)鍵詞：陰離子隙；HCO-3；呼吸衰竭；酸堿失衡中分類號(hào)：R563；R563.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-8174(1999)04-0201-02Clinical Significance of Anion Gap and Potential HCO-3 Diagnosing Acid-Base Disturbance Caused by Chronic Respiratory FailureSONG Jun-fu,YU Yin-zhi(Jiangxi Provincal Pulmonary H

3、ospital,Jiangxi Nanchang 330006,China)Abstract:ObjectiveTo study the application of anion gap(AG) and potential HCO3 judging the types of acid-base diturbance.MethodThe arterial blood gas and blood electrolytes must be determined synchronically.The expect compensatory formula of acid-base disturbanc

4、e combined with the AG value and the potential HCO3 evaluated the type of acid-base disturbance caused by chronic respiratory failure.Results(1)In 31 cases of metabolic acidosis(MA),22 cases belong to that with elevated AG type,5 cases belong to that with hyperchloride type.If the AG value wasn?t de

5、termined,17 cases with MA would not be found.(2)After determining AG value,the number of cases showing triple acid-base disturbance(TABD) increased from 0 to 14.In the 14 cases,8 cases would be lost,if potential HCO3 wasn?t determined.Conclusions(1)The AG value and potential HCO3 were of key signifi

6、cance in elevating the diagnostic rate of MA and TABD.Furthermore,the diagnostic criteria and steps of TABD were proposed.(2)Because there are many factors affecting the AG value,which fails to elevate correspondingly in some patients with MA,this condition should be attracted attention clinically.K

7、ey words：Anion gap;HCO-3;Respiratory failure;Acid-base disturbance慢性呼吸衰竭(簡稱呼衰)急性加重期，常并發(fā)各種類型酸堿失衡，且隨著認(rèn)識(shí)的逐步深化，多重性酸堿失衡類型在不斷增多。為了準(zhǔn)確判斷慢性呼衰患者的酸堿失衡類型，我們著重探討了在采用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用陰離子隙(Anion gap,AG)和潛在HCO-3診斷慢性呼衰患者酸堿失衡類型，尤其是復(fù)雜型酸堿失衡的臨床意義。并闡述了作者的幾點(diǎn)體會(huì)，避免臨床誤診、漏診。1對(duì)象和方法1.1觀察對(duì)象61例肺心病慢性呼衰急性期患者，男39例，女22例。年齡3278歲。全部病例均

8、符合全國第二次肺心病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2研究方法61例患者在治療過程中，同步測定動(dòng)脈血?dú)?美國康170血?dú)夥治鰞x)和血電解質(zhì)(美國MEDICA鉀鈉氯電解質(zhì)分析儀)計(jì)154例次，將每次所測血?dú)饨Y(jié)果按酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式(表1)進(jìn)行計(jì)算1，并結(jié)合AG和潛在HCO-3進(jìn)行綜合判斷。表1常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)紊亂原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式慢性呼酸PaCO2HCO-3HCO-3=0.38PaCO2慢性呼堿PaCO2HCO-3HCO-3=0.49PaCO2 注：為變化值，正常值：PaCO2=5.3kPa(40mmHg),HCO-3=24mmol/L，AG=12mmol/L；另1，AG=Na-

9、(HCO-3+Cl-)，潛在HCO-3=實(shí)測HCO-3+AG。 2結(jié)果2.1慢性呼衰患者酸堿失衡類型的分布表2表明，全組患者除5例次酸堿類型屬正常范圍外，余149例次中單純性酸堿失衡54例次(36.2%)，二重性酸堿失衡81例次(54.4%)，三重性酸堿失衡(TABD)14例次(9.4%)。在單純性酸堿失衡類型中，仍以呼吸性酸中毒(呼酸)最多，共33例次(61.1%)，其余依次為代謝性堿中毒(代堿)12例次(22.2%)、呼吸性堿中毒(呼堿)5例次(9.3%)、代謝性酸中毒(代酸)4例次(7.4%)。在二重性酸堿失衡類型中，則以呼酸合并代堿為主，共51例次(63.0%)，其余依次為呼堿合并代堿

10、17例次(21.0%)、呼酸合并代酸8例次(9.9%)、代酸合并呼堿4例次(4.9%)和代堿合并代酸1例次(1.2%)。至于在三重性酸堿失衡類型中，則以呼酸合并代堿及代酸為常見，共9例次(64.3%)，而呼堿合并代堿及代酸次之，共5例次(35.7%)。表2154例次酸堿失衡類型分布和AG改變(xs)酸堿失衡類型例次pHPaCO2(kPa)HCO-3(mmol/L)AG(mmol/L)正常5呼酸33呼堿5代酸(單純性)4代酸、呼酸8代酸、呼堿4代堿(單純性)12代堿呼酸51代堿、呼堿17代酸代堿1呼酸代酸代堿9呼堿代酸代堿5 2.2代酸與AG的關(guān)系本組患者代酸共31例次，其中AG升高者(高AG代

11、酸)22例次；高Cl-性代酸5例次，尚有4例次AG不高(12.9%)。如不測定AG將有17例次代酸漏檢。特別是應(yīng)用AG后， 三重性酸堿失衡從零增至14例次。 舉例： (1)pH7.44，PaCO24.0kPa(1kPa=7.5mmHg),HCO-317.5mmol/L，K4.25mmol/L,Na+138mmol/L,Cl-101.5mmol/L，僅按預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算為單純呼堿，結(jié)合AG判為呼堿并代酸；(2)pH7.31，PaCO28.73kPa,HCO-330.8mmol/L，K3.9mmol/L,Na+143mmol/L,Cl-92mmol/L，只按預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算為單純呼酸，結(jié)合AG判為

12、呼酸并代酸。2.3TABD與潛在HCO-3的關(guān)系在14例次TABD中，只有6例次被檢出，占42.9%；如不應(yīng)用潛在HCO-3，有8例次漏檢，占57.1%。舉例：(1)pH7.324，PaCO28.76kPa,HCO-334.1mmol/L，K4.1mmol/L,Na+150mmol/L,Cl-90mmol/L，按預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算為單純呼酸，結(jié)合AG及潛在HCO-3判為呼酸型TABD；(2)pH7.52，PaCO24.06kPa,HCO-320.5mmol/L，K3.6mmol/L,Na+146mmol/L,Cl-98mmol/L，僅按預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算為單純呼堿，結(jié)合AG值及潛在HCO-3判為呼

13、堿型TABD。 3討論3.1AG對(duì)判斷代酸的價(jià)值慢性呼衰時(shí)，由于PaCO2升高，血液碳酸濃度增加，呼酸一般普遍存在。然而在急性加重期時(shí)常合并單純性或混合性代酸，而使AG升高(16mmol/L)。其主要原因?yàn)槁院羲ゼ毙云诨颊叨嘤?：(1)嚴(yán)重的低氧血癥，重度感染合并休克或循環(huán)衰竭，使機(jī)體處于乏氧代謝狀態(tài)，引起乳酸性酸中毒；(2)腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥，發(fā)生磷鹽和硫酸鹽的堆積；(3)當(dāng)合并堿中毒時(shí)常伴有細(xì)胞外液容量增多；(4)食量過少所致的酮癥酸中毒。本組154例次血?dú)饨Y(jié)果采用預(yù)計(jì)代償公式判斷，僅發(fā)現(xiàn)14例次單純性或混合性代酸，經(jīng)結(jié)合AG判斷后，代酸增至31例次。揭示AG在提高代酸診斷率

14、上具有重要價(jià)值。3.2AG和潛在HCO-3對(duì)判斷TABD的作用慢性呼衰急性期部分患者，因嚴(yán)重低氧血癥、肝腎功能損害、微循環(huán)障礙或治療不當(dāng)，即可出現(xiàn)TABD，此時(shí)，pH、PaCO2、HCO-3隨著TABD的相對(duì)嚴(yán)重性，可表現(xiàn)為正常、升高或降低，給臨床診斷帶來相當(dāng)?shù)睦щy。AG和潛在HCO-3是揭示TABD存在的重要指標(biāo)。即AG揭示TABD中的高AG代酸存在；潛在HCO-3可揭示TABD中的代堿存在。本組患者應(yīng)用AG后，TABD由零增至14例次；此14例次TABD中，如不應(yīng)用潛在HCO-3將有8例次漏檢，漏檢率為57.1%。可見綜合分析AG和潛在HCO-3在提高TABD診斷率方面有著十分重要的作用。

15、結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道13，我們提出判斷TABD步驟可分為三步：(1)首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸抑或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO-3代償范圍；(2)計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；(3)應(yīng)用潛在HCO-3判斷代堿，即呼酸如伴AG上升，且潛在HCO-2正常HCO-3+0.38PaCO2+3.78，可判斷為呼酸型TABD；呼堿伴AG上升，且潛在HCO-3正常HCO-3+0.49PaCO2+1.72，可判斷為呼堿型TABD。這樣才不致于漏檢TABD。必須指出，本組31例次單純性及復(fù)合性代酸患者中，AG升高者僅22例次，其余9例次則正常或降低。究其原因，一般認(rèn)為1與高Cl-血癥、低Na+血癥、低蛋白血癥等有關(guān)。由此可見，慢性呼衰性并非所有的代酸患者AG均升高，除考慮高Cl-性正常AG代酸外，還應(yīng)注意上述因素的影響，這樣才能使患者得到正確的治療。總之，應(yīng)用AG和潛在HCO-3對(duì)判斷代酸、代堿，特別是TABD，具有十分重要的價(jià)值。但由于影響因素多，故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)、同步血?dú)夥治龊脱腥樗?、丙酮酸等測定的動(dòng)態(tài)觀察，并嚴(yán)格質(zhì)控電解質(zhì)測