遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(4例臨床與病理)

1、    遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(4例臨床與病理)        【摘要】目的從臨床、電生理及病理方面對遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(HNPP)進(jìn)行探討，以提高對本病的認(rèn)識。方法4例經(jīng)臨床及腓腸神經(jīng)活檢確診，肌電檢測臨床受累或未受累的肢體的感覺或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度；腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本分別做HE、Masson染色和Flemming染色光鏡觀察。結(jié)果肌電為廣泛神經(jīng)傳導(dǎo)異常，甚至出現(xiàn)在臨床未受累的神經(jīng)支配區(qū)；腓神經(jīng)活檢顯示部分神經(jīng)纖維明顯增粗，軸索正常。結(jié)論HNPP與遺傳關(guān)系密切，但也有散發(fā)，電生

2、理檢查是重要的篩選手段，神經(jīng)活檢見到髓鞘增粗或典型的臘腸樣結(jié)構(gòu)是重要的確診手段?！娟P(guān)鍵詞】周圍神經(jīng)病遺傳性疾病Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (clinic and pathology of 4 cases). Zhan Shuqin,Li Cunjiang,Wang Xiangbo,Xu Qingzhong,Lu Dehong.Xuanwu Hospital of the Capital University of the Medical Sciences. 45 Changchun Street,Xuanwu

3、 District,Beijing.100053.Tel:010630133552651【Abstracts】Objective To study the clinical,electrophysiological and neuropathological features of HNPP. Methods4 cases of HNPP were diagnosed by sural nerve biopsy.Electromyography was recorded in clinical affected or unaffected nerve.Sural nerve biopsies

4、were done and specimens were analyzed by HE,Masson and Flemming's myelin staining respectively. Results Electromyography demonstrated that the nerve conduction velocities were slow in clinical affected and unaffected areas.The nerve biopsies showed the presence of some large thickened myelinated

5、 fibers,but the axons were normal. Conclusions Although HNPP is concerned with heredity,there are also some sporadic cases to be found.Electrophysiologic examination is an important screen method.The definitive diagnosis was dependent on nerve biopsy and pathological observation.【Key words】 Peripher

6、al neuropathyHereditary disease 遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(herediary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)是一種少見的常染色體遺傳的周圍神經(jīng)病。臨床主要表現(xiàn)為青少年起病，輕微外傷或受壓后反復(fù)出現(xiàn)肢體麻木、無力。周圍神經(jīng)病理學(xué)特征為節(jié)段性脫髓鞘伴臘腸樣結(jié)構(gòu)形成，又稱為臘腸樣神經(jīng)病。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道很少，現(xiàn)將我院病理證實(shí)的4例病例報(bào)道如下。 1資料本組4例病歷資料如下：例1：女性，31歲，6年前盤腿坐10分鐘后出現(xiàn)左下肢發(fā)麻，左小腿和足無力，行走時(shí)左足拖地，在我院診斷為“腓總神經(jīng)麻痹”，給予甲基強(qiáng)

7、的松龍及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，1個(gè)月后才開始恢復(fù)。3周前早起左足無力，足下垂，無麻木及疼痛，再次入院。平時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)短暫的肢體麻木。入院檢查：雙上肢肌力5級，左下肢肌力遠(yuǎn)端23級，足背屈、趾屈力弱，左跟腱反射減弱，左足背有痛覺減退。腦脊液蛋白230mg/L，WBC 0；肌電顯示：雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，雙脛、腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺傳導(dǎo)速度(SCV)均有不同程度的減慢。家族史：母親及一姐一妹均有類似癥狀。例2：女性，44歲，例1之胞姐。17歲在插秧時(shí)受涼后出現(xiàn)左足無力，不麻，能行走，進(jìn)行中藥治療，2月后肌力恢復(fù)正常。27歲時(shí)又感左足無力，癥狀較前輕，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥等口服，23月后完全恢復(fù)正常。平

8、均偶有閃電樣右手麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)除雙下肢腱反射偏低以外，無陽性體征。肌電顯示四肢MCV及SCV均有輕度的減慢。例3：男性，12歲，2年來反復(fù)發(fā)作性雙手麻木、偶伴有無力，常在用手開水龍頭或系扣系等動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，時(shí)間很短。10天前無誘因出現(xiàn)雙手麻木無力，呈持續(xù)性，精細(xì)動(dòng)作受累。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除雙手握力稍差外，腱反射雙上肢稍弱，余肌力、腱反射正常，無肌萎縮。腰穿壓頸試驗(yàn)通暢，腦脊液蛋白452 mg/L；頸MRI：C34椎間盤輕度變性；肌電示雙正中神經(jīng)，雙脛、腓神經(jīng)MCV及SCV減慢。家族史：父母親正常，獨(dú)子。例4：女性，30歲，5年前發(fā)現(xiàn)左小腿變細(xì)，無肢體無力及麻木，照常做家務(wù)；近2年左小腿明

9、顯變細(xì)，勞動(dòng)后左小腿易疲勞和乏力，并伴有左上肢、左小腿陣發(fā)性鉆痛、麻木。平時(shí)坐位時(shí)易出現(xiàn)雙下肢麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力5級，左脛前、后肌肉輕度萎縮，左膝、跟腱反射減弱，左小腿外側(cè)有痛覺減退。腰椎片示：腰12脊柱裂，肌電顯示：四肢MCV正常，雙側(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)SCV減慢。家族史：父親患“脊柱裂”，無類似病患者。2結(jié)果2.1肌電結(jié)果例13顯示四肢MCV及SCV均有不同程度的減慢，正中神經(jīng)MCV均不低于45 m/s；例4顯示四肢SCV減慢為主，MCV正常。2.2腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果例1(1)Flemming染色可見部分有髓纖維髓鞘明顯增厚、腫脹，伴輕度髓鞘脫失，以近中心部為主。增粗的纖維呈洋蔥球

10、樣改變，軸索輕度變性。HE及Masson染色未見間質(zhì)及血管增生，也未見炎性細(xì)胞浸潤。Fig. 1Transverse section of peroneal nerve, showing,in part,myelinated fibre swollen, loss of myelin sheath and diffuse thick myelinated fibre. Flegmming staining,×401腓腸神經(jīng)活檢(例1)部分有髓纖維腫脹和髓鞘脫失，可見散在粗大的有髓纖維。Flemming染色，×40例3(2)HE及Flemming染色有髓纖維呈節(jié)段性脫髓鞘，部

11、分有髓纖維明顯增粗，呈洋蔥球樣改變，縱切面可見增粗的纖維呈臘腸串樣，未見軸索變性。間質(zhì)未見炎性細(xì)胞浸潤及膠原增生。Fig. 2 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of sausage, accompanying segmental demyelination. Flegmming staining, ×402腓腸神經(jīng)活檢(例3)縱切面上髓鞘增粗形似臘腸，伴有節(jié)段性脫髓鞘。Flemming染色×40例4(3)HE染色可見大量增粗、腫脹的神經(jīng)纖維,Fl

12、emming染色有髓纖維的髓鞘明顯增厚，呈洋蔥球樣，個(gè)別巨大的有髓纖維直徑達(dá)27 m。在個(gè)別神經(jīng)束內(nèi)增粗的神經(jīng)纖維數(shù)量可達(dá)25%?？v切面見增粗的有髓纖維與脫髓鞘均呈節(jié)段性改變。Fig. 3 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of cluster of sausage, accompanying myelin sheath swollen and loss. Flegmming staining.×403腓腸神經(jīng)活檢(例4)縱切面上增粗的髓鞘形似一串臘腸，伴有

13、髓鞘的腫脹和脫失。Flemming染色×403討論HNPP的發(fā)病率目前還不清楚，由于本病臨床癥狀輕，多數(shù)患者可自行緩解而不遺留任何體征，因而往往被患者或臨床醫(yī)師所忽視。自70年代Behse等1首次描述其特征性的香腸樣結(jié)構(gòu)以來國外對本病研究的報(bào)道很多，而且取得了很大的進(jìn)展，尤其在遺傳方面。而國內(nèi)對本病的研究很少。3.1遺傳方面HNPP是一種常染色體顯性遺傳病，家族史陽性率很高，男女發(fā)病均等。1993年Chance等2對3個(gè)HNPP家系的9個(gè)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)均有17號染色體短臂(17p11.2)上1.5 Mb片段的大片缺失，該區(qū)含有人類周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(PMP-22)基因，而且PMP

14、-22的點(diǎn)突變已在某些HNPP的家系中得到證實(shí)3，4，其與腓骨肌萎縮癥(CMT)型的基因定位相同。本組例1、例2來自同一個(gè)家系，另外2例無家族遺傳史。例4患者及其父親有隱性脊柱裂，是否與本病有關(guān)尚不清楚。本組資料及文獻(xiàn)5報(bào)道均有無家族史患者，因而臨床癥狀符合的患者在未做病理前不能除外本病。3.2臨床方面HNPP多在1030歲發(fā)病，男女發(fā)病均等。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，多于輕微牽拉、壓迫或外傷后反復(fù)出現(xiàn)，癥狀多在數(shù)周或數(shù)月自行恢復(fù)，少數(shù)可殘留神經(jīng)系統(tǒng)體征。本組病例均在30歲以前發(fā)病，例1、例2表現(xiàn)為反復(fù)單側(cè)腓神經(jīng)麻痹，例3為反復(fù)雙上肢的麻木、無力，例4以單肢的肌萎縮發(fā)病。前3例發(fā)病突

15、然，呈反復(fù)急性發(fā)作，癥狀在數(shù)天2月完全恢復(fù)。例4沒有典型的反復(fù)發(fā)作傾向，但遺留單肢的肌肉萎縮。3.3電生理方面電生理的改變遠(yuǎn)比臨床要廣泛的多，HNPP電生理異常的特點(diǎn)是彌漫性的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢，甚至在臨床上沒有癥狀的肢體也有NCV異常。有人提出不論有無臨床癥狀，如果患者肌電發(fā)現(xiàn)有：雙側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期(DML)延遲，MCV減慢不低于40 m/s；腓神經(jīng)DML延遲，或MCV減慢；正中神經(jīng)掌至腕SCV減慢?？梢宰鳛镠NPP診斷的重要依據(jù)4；如果雙側(cè)正中神經(jīng)DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。本組4例患者肌電顯示四肢NCV不同程度的減慢，例13的MCV、SCV均減慢，且雙正

16、中神經(jīng)MCV不低于45 m/s；例4主要顯示廣泛SCV減慢。以上4例，不管臨床有無癥狀的肢體，均能看到廣泛異常的肌電改變。所以我們認(rèn)為電生理檢查是本病非常必要的診斷手段，有利于我們發(fā)現(xiàn)更多的病例，并作為病理診斷的一種篩選手段。本組患者就是在臨床及電生理檢查完全符合HNPP異常的情況下，進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢而確定診斷的。3.4病理學(xué)方面HNPP具特征性的病理改變，主要表現(xiàn)為局灶性的髓鞘增厚，形似臘腸，位于郎飛氏結(jié)旁，軸索完好，電鏡可觀察到髓鞘板層層數(shù)增多。這種典型的臘腸樣結(jié)構(gòu)形成是HNPP最特征性的病理改變，并被公認(rèn)為具有診斷意義的病理學(xué)特征。對于臘腸樣結(jié)構(gòu)形成的病理機(jī)制不十分清楚，可能與Schwa

17、nn細(xì)胞的缺陷使在髓鞘形成中過多折疊；或多個(gè)Schwann細(xì)胞覆蓋一個(gè)郎飛氏結(jié)上；或髓鞘脫失與修復(fù)等有關(guān)6。本組病例腓腸神經(jīng)活檢顯示部分有髓纖維的髓鞘明顯增粗，縱切面見增粗的纖維形似臘腸，并伴有輕度節(jié)段性脫髓鞘(見13)；均符合上述特征性病理改變。3.5HNPP診斷要點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性單神經(jīng)或多神經(jīng)麻痹；電生理有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常；陽性家族史；周圍神經(jīng)病理有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成。臨床醫(yī)師要注意與遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮、腓骨肌萎縮癥、嵌壓性神經(jīng)病相鑒別。對這類病人應(yīng)避免局部壓迫或牽拉，以減少神經(jīng)麻痹的發(fā)生。作者單位:詹淑琴李存江王向波:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(100053) 徐慶中盧德宏:病理科參考文獻(xiàn)

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