超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波固化治療肝癌12例體會(huì)

1、    超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波固化治療肝癌12例體會(huì)         摘要：目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波固化療法在肝癌的應(yīng)用。方法采用改良的超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波固化療法（pe rcutaneous microwave coagulation therapy, PMCT）治療肝癌12例，包括肝細(xì)胞性肝癌7 例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例，共16個(gè)結(jié)節(jié)，直徑1564cm，平均38cm，其中直徑大于3cm的結(jié)節(jié)6個(gè)。結(jié)果經(jīng)首次治療，隨訪310個(gè)月（平均81個(gè)月），14個(gè)結(jié)節(jié)完全壞死，局部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)2個(gè)。另外肝

2、內(nèi)遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移2例，單發(fā)轉(zhuǎn)移1例。局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處單發(fā)轉(zhuǎn)移者經(jīng)再次P MCT亦獲得治愈。PMCT前后肝臟功能無明顯改變。結(jié)論通過適當(dāng)延長(zhǎng)微波輻射時(shí)間和采用多針多點(diǎn)組合輻射的方法，PMCT不僅治療小 肝癌療效確切，亦能有效殺滅直徑3cm以上的癌灶。關(guān)鍵詞：癌，肝細(xì)胞；微波；放射學(xué)，介入性Ultrasound guided percutaneous microwave coagulation therapy for liver cancer:re port of 12 casesCHEN Junwei（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affili

3、ated Hospital, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）LU Mingde（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）XIE Xi aoyan（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital

4、, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of ultrasound gu ided percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) for liver cancer.Methods cm in diameter (mean, 3.8cm) were treated , among which 6 nodules were larger than 3.0cm.Res

5、ultsDuring the follow-up period of 3 to 11 mon ths (mean, 8.1 months), completed necrosis was observed in 14 nodules. Local re currence was detected in 2 nodules and remote recurrence was found in 3 cases. All nodules became necrotic after a second session of PMCT.No deterioration of t he hepatic fu

6、nction test was observed after the therapy.ConclusionsBy prolonging the irradiation duration and usi ng multiple point of punctures, PMCT induced complete necrosis of cancer foci no t only of less than 3cm in diameter but also larger.Key words：Carcinoma,hepatocellular；Microwa ves; Radiology, interve

7、ntional 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波固化療法（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT） 是近年來一種新的肝癌治療手段。PMCT與傳統(tǒng)的術(shù)中微波隔離固化術(shù)不同，它是在影像學(xué)導(dǎo)向下準(zhǔn)確地將微波天線直接導(dǎo)入癌灶內(nèi)部，1次輻射形成直徑3.0cm左右橢球 狀固化區(qū)，天線周圍直徑3.5cm內(nèi)的溫度可達(dá)50左右，可使該范圍內(nèi)的癌組 織完全壞死1-3。我們對(duì)PMCT的方法加以適當(dāng)改良，并用于治療直徑大于3cm的肝癌，取得了良好的效果。資料與方法一、臨床資料1997年9月至1998年4月，對(duì)本組肝癌12例施行PMCT，其中男性10例，女性2例，年齡3771歲

8、，平均50歲。肝細(xì)胞性肝癌7例，其中切除后肝癌復(fù)發(fā)5例，胎兒甲種球蛋白(AFP)大于500g/L者3例。轉(zhuǎn)移性肝癌5例（來源：結(jié) 腸腺癌4例，胰腺癌1例）。合并肝硬化9例，肝功能分級(jí)Child A 4例、Child B 8例。本組12例共16個(gè)癌結(jié)節(jié)(肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)10個(gè)，轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)6個(gè))，直徑平均為(3.8±1.47)cm，均經(jīng)穿刺活體病理組織學(xué)檢查確診。直徑3.0cm以下的結(jié)節(jié)10個(gè)，直徑平均為(2.8±0.5)cm。3.0cm以上結(jié)節(jié)6個(gè)，直徑平 均為(5.4±0.9)cm，最大直徑6.4cm。二、方法使用儀器為UMC-I型微波凝固治療儀（航天工業(yè)總公司與北京

9、301醫(yī)院聯(lián)合研制），微波頻率2450毫赫茲(mHz)，輸出功率1100瓦特(W)連續(xù)可調(diào)。微波天線長(zhǎng)30cm，外徑16G，輻射微波的芯線長(zhǎng) 2.7cm。超聲導(dǎo)向采用Toshiba SSA 250-A超聲儀，3.5mHz線 陣穿刺探頭。穿刺引導(dǎo)針為日本Hakko公司生產(chǎn)的14G微波固化專用隔熱防粘套 管針，針桿外層涂有防粘絕緣材料。治療前禁食4h。穿刺前超聲檢查再次確定癌灶部位，選擇的穿刺入路避開膽囊和肝內(nèi)主要脈管。無菌操作下，以1% procaine局部浸潤麻醉，超聲導(dǎo)向下將引導(dǎo)針穿刺至 癌灶預(yù)定部位，抽出針芯，導(dǎo)入微波天線行微波輻射。輻射過程中對(duì)穿刺部位皮膚予冰鹽水 降溫。對(duì)直徑3cm以下

10、的癌灶，采取一針穿刺、一點(diǎn)輻射，輻射點(diǎn)盡可能定位 于癌灶中線，使天線末端到達(dá)癌灶深處邊緣。微波輻射功率60W，時(shí)間共300s，每100s 間隔60s。對(duì)直徑3cm以上的 癌灶，采取多針組合的方法3，先微波輻射凝固癌灶中央的深部組織，然后將PMC T針以及天線同時(shí)退出3cm左右，再凝固癌灶表淺部。然后在第1針周圍穿刺數(shù)針，每針之間距離2.5cm，每針行12點(diǎn)輻射。直至固化范圍覆蓋整個(gè)癌灶， 并超出癌灶邊緣5mm。以上每點(diǎn)輻射的條件均為60W×300s。術(shù)后1d、7d、1個(gè)月時(shí)復(fù)查肝功能和超聲檢查，1個(gè)月時(shí)行CT及癌 灶多點(diǎn)穿刺活體組織學(xué)檢查。癌灶完全壞死的證據(jù)是影像學(xué)檢查示癌灶縮小、彩

11、色超聲示內(nèi) 部血流消失、CT增強(qiáng)掃描癌灶內(nèi)部無強(qiáng)化、癌灶穿刺活體組織學(xué)檢查無存活癌組織以及AFP下降。肝癌復(fù)發(fā)指征為癌灶局部增大、彩色超聲示癌灶內(nèi)部仍見動(dòng)脈血液供應(yīng)，CT增強(qiáng)掃描 見癌灶內(nèi)部強(qiáng)化以及癌灶活體組織學(xué)檢查見存活癌細(xì)胞或出現(xiàn)新癌灶。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果一、影像學(xué)改變超聲監(jiān)測(cè)微波輻射過程中見高溫產(chǎn)生的微氣泡向周圍彌散形成強(qiáng)回聲并伴多重反射。術(shù)后1d癌灶內(nèi)原天線插入處殘留針道狀高回聲，余癌灶部分表現(xiàn)為均勻的低回聲， 邊緣由環(huán)形高回聲帶包繞，癌灶較術(shù)前直徑增大約0.5cm左右。術(shù)后7d，癌灶回縮至術(shù)前大小，邊緣變?yōu)榍逦纳缘突芈晭А?個(gè)月后癌灶平均直徑由術(shù)前 (3.8±

12、1.5)cm縮小為(2.7±1.6)cm（t=5.18, P<0 .01，配對(duì)t檢驗(yàn)）。此后保持穩(wěn)定。治療前癌灶內(nèi)顯示有血流者7例，治療后完全消失 。CT表現(xiàn)為癌灶內(nèi)均勻的低密度，邊界清晰，增強(qiáng)掃描癌灶內(nèi)無強(qiáng)化。二、治療效果本組肝癌結(jié)節(jié)16個(gè)，隨訪310個(gè)月（平均8.1個(gè)月），其中直徑為3.0cm以 下的10個(gè)癌結(jié)節(jié)，隨訪（平均8.2個(gè)月）行活體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)完全壞死。直徑3.0cm以上的癌結(jié)節(jié)6個(gè)，隨訪39個(gè)月（平均7.8個(gè)月），活體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)4 個(gè)癌結(jié)節(jié)完全壞死。本組治療初期的病例中有直徑分別為2.7cm和4.3cm癌結(jié)節(jié)各1個(gè)，PMCT1個(gè)月后超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)原癌灶

13、邊緣出現(xiàn)低回聲的新 癌灶，直徑分別為1.3cm和1.8cm，穿刺活體組織檢查為癌組織 ，再次行PMCT，隨訪3個(gè)月以上無復(fù)發(fā)征象。另有3例PMCT后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其 中單發(fā)癌結(jié)節(jié)1例，直徑1.8cm，經(jīng)再次PMCT滅活，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移2例，中轉(zhuǎn)TA CE。AFP陽性者治療后1個(gè)月，AFP均降至20g/L以下。三、副反應(yīng)和并發(fā)癥肝功能檢查顯示固化治療后第1d血門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)顯著升高，第7d后基本恢復(fù)術(shù)前水平(表1)。治療前后血膽紅素和白 蛋白水平無明顯改變。9/12(75%)的病例術(shù)后出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱，持續(xù)13d傷口疼痛12例（100%），其中

14、因癌灶位置表淺并靠近膈肌出現(xiàn)較重的右上腹痛及右肩牽涉痛3例，經(jīng)對(duì)癥治療均緩解。傷口少量滲液2例，肝包膜小血腫1例，2個(gè)月后自行吸收。分組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1月AST（U/L）43±10170±47*46±1544±20ALT（U/L）33±987±22#35±836±6     注：*與術(shù)前比較t=9.354，P<0.01（配對(duì)t檢驗(yàn)）。#與術(shù)前比較 t=7.609，P<0.01（配對(duì)t檢驗(yàn)）。其余各組差異均無顯著意義（置信系數(shù)=0 .05） 討論經(jīng)皮癌

15、結(jié)節(jié)內(nèi)酒精注射（PEIT）目前廣泛用于治療不能切除的肝癌。它的主要適應(yīng)證是直徑 3cm以下的小肝癌，治療后5年生存率可達(dá)40%55%5-7。PEIT依靠手壓注射酒精，難以保證完全、均勻地滲透到癌灶內(nèi)。它雖可使絕大多數(shù)癌灶縮小，但滅活程度很不一致，至少有30%50%還不能完全壞死，20%左右發(fā)生局部復(fù)發(fā)。至于對(duì)直徑在3cm以上的癌灶，PEIT所需酒精的量明顯增多，且酒精極 易隨血液流至遠(yuǎn)處肝組織，對(duì)肝臟損害也隨之增大，使PEIT的應(yīng)用受到限制2-4 。微波固化治療的原理是微波輻射可使組織中帶電離子和水分子振蕩產(chǎn)生高熱從而引起組織凝 固壞死。微波固化用于臨床肝臟外科始于70年代末，主要用途是在切肝

16、術(shù)中止血和對(duì)不能切 除的癌灶實(shí)行隔離留置，并不是一個(gè)獨(dú)立的肝癌治療手段。其原因是每次輻射只能形成直徑 約1cm的長(zhǎng)條狀固化體8，在范圍形態(tài)上難以覆蓋近似球形生長(zhǎng)的癌 灶，而且沒有影像學(xué)手段作為導(dǎo)向，既不能經(jīng)皮穿刺進(jìn)行治療，也不能在手術(shù)中固化肝臟深 部的癌灶。1994年Seki等1報(bào)道了超聲導(dǎo)向PMCT，輻射的微波可形成橫徑和長(zhǎng)徑 分別為1.4cm及2.4cm的近似橢球體凝固區(qū)。董寶瑋等進(jìn)一步改 進(jìn)這一技術(shù)，通過調(diào)整微波天線的芯線長(zhǎng)度和組合輻射功率和時(shí)間最佳搭配條件，使固化形 成的橢球體的寬度更大，凝固范圍更接近癌灶形態(tài)，改善了PMCT的療效2。因此 ，在超聲導(dǎo)向下以徹底殺滅癌組織為目的的微波固

17、化療法與術(shù)中的微波隔離術(shù)已是兩個(gè)不同 的概念。文獻(xiàn)報(bào)道PMCT常用的微波輻射功率與時(shí)間為60W、60120s，在 這種條件下Seki 等1治療直徑在2cm以下肝癌18例，隨訪1133個(gè)月，復(fù)發(fā)3例。Murakami等9治療平均直徑為4.7cm的肝癌9例，每 個(gè)癌結(jié)節(jié)行312次治療，每次13針。隨訪49個(gè)月，癌灶完全壞死5例，但復(fù)發(fā)4例。我 們?cè)陔x體牛肝實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)母淖兾⒉ㄝ椛涞臈l件可增寬凝固范圍，當(dāng)60W ×300s時(shí)，一次輻射可形成橫徑與長(zhǎng)徑分別為3.0cm與4.0cm的橢球狀凝固區(qū)，天線周圍3.5cm內(nèi)的溫度可達(dá)50左右，如果采 用多針多點(diǎn)組合式的輻射，將每針間的距離設(shè)定在2

18、.5cm左右時(shí)，可使8cm范圍的肝組織呈球狀完全凝固3。在臨床實(shí)踐中，我們采用這種改良 的技術(shù)條件，對(duì)小肝癌采用單點(diǎn)輻射的方法，對(duì)直徑為3.0cm以上的癌結(jié)節(jié)則 采用多針多點(diǎn)組合輻射，初步取得了比較滿意的效果。本組局部復(fù)發(fā)2例均屬初期病例，復(fù)發(fā)癌灶均緊靠原癌灶深面，估計(jì)與微波天線末端未能置 于癌灶深面邊緣因而殘存活的癌組織有關(guān)。凝固的區(qū)域如超過癌灶邊緣5mm，可確保癌灶完全壞死。本組結(jié)果表明，PMCT后復(fù)發(fā)的病例，再次PMCT仍可獲得良好療效，但對(duì)于多發(fā)的轉(zhuǎn)移癌灶，宜結(jié)合其他方法綜合治療。微波輻射的效應(yīng)有良好的局限性范圍，這是可用于治療較大癌灶的根據(jù)之一。由于微波固化 治療對(duì)非癌肝組織損傷小，

19、對(duì)肝功能基本無影響，并發(fā)癥少而輕，是目前介入超聲治療肝 癌比較理想的方法。作者單位：陳俊偉（510080 廣州，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科）呂明德（510080 廣州，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科）黃潔夫（510080 廣州，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科）謝曉燕（超聲科）劉麗（超聲科）李梅娣（超聲科）參考文獻(xiàn)：1Seki T, Wakabayashi M, Nakagawa T, et al. Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepat ocellular carcinoma. Cancer, 1994, 74: 817-825.2董寶瑋，梁萍，于小玲，等.超聲引導(dǎo)下微波治療肝癌的實(shí)驗(yàn)研究和臨床初步應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志,1996,76:87-91.3陳俊偉,呂明德,謝曉燕，等超聲導(dǎo)向肝組織微波固化的實(shí)驗(yàn)研究.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1998, 19: 15-17.4呂明德，匡銘，陳俊偉.介入超聲治療肝細(xì)胞癌.中華普通外科雜志, 1998,13:57-58.5Shiina S, Tagawa K, Niwa Y, et al. Percutane