保險索賠申請書范文

1、-精選公文范文-保險索賠申請書范文 各位讀友大家好，此文檔由網(wǎng)絡(luò)收集而來，歡迎您下載，謝謝索賠申請書中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：我司已向貴司投保 險，保險單號為： 。 查詢保單本次保險事故的估計損失金額 共計(大寫) ( )。(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)特此向貴司提出索賠。公司年 月 日保險合同編號：申請日期： 年 月 日營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：申請類別(可多選)： 醫(yī)療類(AmR/HI/HR/PHI) 非醫(yī)療類 豁免保費(fèi)類申請理賠險種(所有保單)：事故者姓名：身份證/護(hù)照號碼：事故原因：意外適用意外發(fā)生的日期及時間：意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過：受傷部位

2、及傷勢：請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過意外是否報告公安部門? 口 是 口 否若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：疾病適用本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?口 是 口 否如是，請詳述：若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?口 是 口 否如是，請將檢驗(yàn)或解剖報告副本交本公司。若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。特別提示：根據(jù)2007年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范的會議精神

3、，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。診療經(jīng)過：日期/時間診斷醫(yī)院名稱醫(yī)師名字首次就診入院前門診入 院出 院意外事故必填：事故者職業(yè)內(nèi)容：工作單位地址：事故者現(xiàn)住地址：聯(lián)系電話：標(biāo)記為必填項(xiàng)目被保險人是否曾在其他保險公司投保人壽保險? 是 否 若是，請?zhí)顚懴铝袃?nèi)容：承保公司保單編號險種名稱保險金額保險期限受益人被保險人是否參加社會基本醫(yī)療保險? 是 否本次理賠費(fèi)用社會基本醫(yī)療保險是否已經(jīng)結(jié)清? 是 否索賠申請人姓名：身份證號碼：電話：索賠申請資料提示：疾病身故意外身故殘疾豁免保費(fèi)重大疾病醫(yī)療注1，非身故的理賠申請書必須由被保險人作為受益人填寫

4、簽字，未滿18周歲的受益人由監(jiān)護(hù)人代為填寫簽字。注2，若受益人為未成年人，除提供未成年人戶口本或出生證明外，還需提供監(jiān)護(hù)人身份證明。注3，身故、豁免保費(fèi)、重大疾病理賠，受益人戶籍及身份證明需提供原件。保險合同正本理賠申請書(注1)受益人戶籍及身份證明(注2,3)門急診病歷及相關(guān)檢查報告出院小結(jié)及病情診斷證明書住院費(fèi)用清單醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)死亡證明書(正反兩面)戶籍注銷證明及火化證明殘疾鑒定書事故證明(如交通責(zé)任認(rèn)定書)病理組織檢驗(yàn)報告理賠時效: 對于資料齊全、事實(shí)清楚的理賠案件自立案之日起24個工作日內(nèi)作出理賠決定，對于資料不全或者需進(jìn)一調(diào)查、核實(shí)的理賠案件自立案之日起60天內(nèi)作出理賠決定。本人

5、同意貴公司以以下勾選方式之一支付理賠款項(xiàng)： 現(xiàn)金 默認(rèn)銀行轉(zhuǎn)賬：默認(rèn)轉(zhuǎn)入本公司預(yù)留授權(quán)賬戶 其他銀行轉(zhuǎn)賬：轉(zhuǎn)入申請人的其他個人賬戶，請同時提供申請人的賬戶存折復(fù)印件開戶銀行名稱：_ 賬號： _ 貸記憑證: 匯繳件適用，請同時提供被保險人授權(quán)聲明收款單位名稱(全稱)：_開戶銀行名稱：_ 賬號： _被保險人及理賠申請人授權(quán)及聲明1.所有曾為被保險人診治的醫(yī)生出示的合格有效的書面診件，以及貴公司要求申請人出具的其他各種證件,均作為理賠證據(jù)的一部份。2.本人明白本人所填寫的理賠申請書，并不代表貴公司已承諾向本人履行賠付責(zé)任。3.本人在此申請書上所填寫的全部內(nèi)容均確實(shí)無訛。如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。4.本人授權(quán)任何醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險公司或任何組織，以及凡熟悉被保險人健康情況之人士,均可將事故者此次意外或疾病，既往之病癥及病歷之詳細(xì)資料向貴公司及其代表說明。5.本人即使死亡或喪失能力,本人的繼承人或受讓人不可撤消或廢止上述授權(quán)而仍需受此項(xiàng)授權(quán)約束。此授權(quán)書之副本與正本具同樣效力。業(yè)務(wù)人員填寫(理賠金額一萬元以上適用