亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南解讀

1、亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南解讀全球范圍內(nèi)由于惡性腫瘤而接受放化療的患者中中性粒細胞減少(粒減)極其常見,不明原因的發(fā)熱常常是這些患者感染時的惟一征象。在未獲得病原學(xué)證據(jù)之前必須爭分奪秒地開始經(jīng)驗性抗感染治療,以控制病情,降低重癥感染的病死率。經(jīng)驗性抗感染的治療策略并非經(jīng)治醫(yī)生的臆想,而應(yīng)分析感染的臨床特點,并考慮到所在國家、地區(qū)乃至社區(qū)和所在醫(yī)院的病原微生物學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律做出綜合判斷。2004年健康研究和發(fā)展協(xié)會組織制定的“亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南”的意義正基于此,旨在為臨床醫(yī)生提供建議。抗微生物治療國際組織歐洲癌癥研究和治療組織( EORTC)進

2、行了一系列跨越30年的試驗研究,結(jié)果顯示, 30余年來,全球粒減伴發(fā)熱患者致病菌譜發(fā)生了極大變遷。最初革蘭陰性菌(G- 菌)非常普遍,到了20世紀80年代后期革蘭陽性菌(G+菌)感染發(fā)生率大幅度上升,而近年來G- 菌感染再次穩(wěn)定上升。此外,致病菌的耐藥性也發(fā)生了顯著變化。對一些特異性病原菌,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MR2SA) 、凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、草綠色鏈球菌及對環(huán)丙沙星耐藥的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌應(yīng)給予特別關(guān)注。亞太地區(qū)粒減伴不明原因發(fā)熱治療指南通過對亞太地區(qū)各國家的感染現(xiàn)狀和細菌耐藥情況的討論,對粒減伴發(fā)熱患者進行早期危險度評估分組,為適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療以及最初和隨

3、后的評估提供了一個詳細的階梯式的指導(dǎo)。該指南有如下特色。1確定了粒減和發(fā)熱的定義 發(fā)熱指單次口腔或耳溫38,或單次腋溫37.5。對一般情況差的患者,尤其是老年患者應(yīng)重視感染時無發(fā)熱或低體溫的表現(xiàn),如皮膚損害、低血壓或組織低灌注等。粒減的定義是中性粒細胞(ANC)絕對值 0.5 109 /L,或 1.0 109 /L而預(yù)計近期臨床情況惡化。2強調(diào)按危險度分組 依據(jù)危險度評估分組的治療方法,主要是依據(jù)患者的身體狀況及其具有的危險因素。本指南采用MASCC評分系統(tǒng),其也曾被用于2002年美國感染性疾病協(xié)會制定的指南中 1 。危險評估體系幫助醫(yī)生將重度感染的低?；颊吲c高?；颊哞b別開來。在所有的危險度預(yù)

4、測因素中,粒減的程度及其持續(xù)的時間最為重要。中性粒細胞絕對計數(shù)0.1 109 /L的患者比 1.0 109 /L的患者感染危險性大大增加,這種差異隨著粒減持續(xù)時間的延長而變得不再顯著。在中性粒細胞減少持續(xù)到14周時這種差異消失,中性粒細胞絕對值的高低已無影響。3初始抗生素治療原則3.1低危患者的治療原則 口服或單藥治療:可能G+菌感染的成年人在門診治療時給予口服抗生素,如當(dāng)?shù)卮竽c埃希菌屬耐藥率 20% ,建議口服環(huán)丙沙星加阿莫西林和(或)克拉維酸鉀。因任何原因患者住院治療時可靜脈應(yīng)用單藥,建議應(yīng)用頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯類(厄他培南除外) 2 。亞太地區(qū)中性粒減伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)

5、用規(guī)范見圖1。3.2高危患者的治療原則 單藥或聯(lián)合靜脈用藥:細菌負荷低,存在耐藥株可能性小的高?；颊呷钥蓡嗡幹委?治療原則同低危患者。合并感染灶或敗血癥征象,如低血壓、表皮血壓灌注不良和器官功能(肝、腎等)障礙者應(yīng)予聯(lián)合用藥。建議應(yīng)用氨基糖苷類合用頭孢吡肟或2內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外)抗生素。3.3高?；颊咛请念惪股氐鹊膽?yīng)用初始抗感染治療不宜加用糖肽類。應(yīng)用糖肽類的指征包括:嚴重的黏膜炎、血管插管部位出現(xiàn)的感染征象,培養(yǎng)出MRSA、嚴重敗血癥、感染性休克或呼吸窘迫。糖肽類藥物(萬古霉素或替考拉寧)應(yīng)與頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南或派拉西林和(或)三唑巴坦聯(lián)合,若加用氨基糖苷類

6、藥物,推薦用阿米卡星。3.4初始治療35 d之內(nèi)無發(fā)熱患者的處理 口服用藥低?；颊呃^續(xù)使用2 d抗生素之后停藥,靜脈用藥者改口服。高?；颊呃^續(xù)靜脈用原抗生素,病原一旦明確即改為針對性治療(見圖2) 。3.5初始治療35 d后仍持續(xù)發(fā)熱患者的處理 首先進行重新評估,考慮是否為非細菌感染或耐藥菌感染。重新評估包括復(fù)習(xí)全部既往培養(yǎng)結(jié)果,仔細查體,重復(fù)胸部X線或可能感染臟器的影像學(xué)檢查等。此時病情無進展而同時應(yīng)用糖肽類時,應(yīng)考慮停用糖肽類抗生素。病情進展而未應(yīng)用糖肽類時,應(yīng)考慮加用。如果發(fā)熱持續(xù)至57 d而粒減預(yù)計近期不會改善,應(yīng)加用抗真菌藥物,如既往應(yīng)用唑類抗生素者,建議應(yīng)用二性霉素B,有新型抗真菌

7、藥成功應(yīng)用經(jīng)驗的單位可考慮應(yīng)用伏立康唑或卡泊芬凈 3 。此時也可考慮增加覆蓋嗜麥芽假單胞菌或耐萬古霉素的腸球菌藥物 4 (見圖3) 。3.6抗生素的治療時間如果患者在初始抗生素治療35 d內(nèi)退熱,而中性粒細胞0.5 109 /L,則退熱48 h后停藥。在初始治療第7天時中性粒細胞仍 0.5 109 /L,但臨床情況好的低?；颊咭部稍谕藷?7 d后停用抗生素。反之,中性粒細胞0.5 109 /L之后45 d應(yīng)停藥重新評估,如果中性粒細胞持續(xù) 0.5 109 /L,原抗生素治療應(yīng)再持續(xù)2周后進行重新評估。如患者仍未檢出感染源而臨床情況穩(wěn)定,也應(yīng)停用原抗生素。經(jīng)驗性抗感染治療對于腫瘤患者粒減期伴發(fā)熱

8、是必然而且現(xiàn)實的選擇 5 。臨床醫(yī)師應(yīng)明確抗生素應(yīng)用的概念,依感染的臨床特點推測可能的致病菌,并盡早開始經(jīng)驗性治療;同時積極尋找感染的證據(jù),明確感染源,最終實現(xiàn)經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療的辯證統(tǒng)一。參考文獻 1 HughesWT,ArmstrongD,Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer J . Clin Infect Dis, 2002, 15: 34 (6) : 730 - 751. 2 Herbrecht R,DenningD

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