微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的研究進展

1、微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的研究進展         08-07-03 14:23:00     作者：唐新，沈彬，裴福興    編輯：studa20【關鍵詞】  微創(chuàng)從40多年前被骨科醫(yī)生正式采用以來，全髖關節(jié)置換術(THA)已經(jīng)成為骨科開展的最多和最成功的手術之一。在這期間，植入假體的設計，生物材料改良等方面得到了很大發(fā)展，但是在手術方式上的進展卻非常緩慢1,2。直到最近幾年，隨著微創(chuàng)技術在腹腔鏡、關節(jié)內(nèi)鏡等方面的廣泛運用，微創(chuàng)全

2、髖關節(jié)置換術這個概念被正式提出并重視起來，并很快成為全髖關節(jié)置換最新技術的代表之一，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的定義也逐漸形成1。微創(chuàng)全髖關節(jié)置換是在一個或者兩個小于10 cm甚至更短的切口內(nèi)完成常規(guī)全髖關節(jié)置換手術效果的前提下，減少手術對周圍組織的創(chuàng)傷和對病人生理功能的干擾，縮短康復時間。微創(chuàng)技術是以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種外科技術。目前該技術已經(jīng)發(fā)展為關節(jié)置換中熱門的研究方向。促進這個技術發(fā)展的因素是多方面的，包括術中損傷小、出血少、康復快、疼痛輕、瘢痕小、住院時間縮短以及費用節(jié)省等。外科醫(yī)生必須研究探索并且用科學的方法加以驗證新的技術。同時，新的外科技術對外科醫(yī)生的手術技

3、巧提出了新的挑戰(zhàn)5,6。1  手術適應證關于這個問題目前還存有爭議。Bostrom，Mathiasr7認為合適的候選人應該是體型偏瘦，體重指數(shù)(BMI)低于28（kgm）的患者，而肌肉太強壯、解剖明顯異常的初次全髖關節(jié)置換或者是全髖關節(jié)翻修的不建議做此手術。此外，他強調(diào)手術成功不光是要有一個合適的候選病人，醫(yī)生對技術掌握的熟練程度也是同等的重要，并還推薦用硬膜外低血壓性的麻醉以減少術中出血。Duwelius，Berger等人8認為合適的病人應該是不肥胖，有要求快速出院動機，沒有大的解剖學異常，無嚴重的髖關節(jié)發(fā)育不良及明顯變形的關節(jié)炎，無嚴重的免疫缺陷，無既往髖關節(jié)手術史和術前感染灶的

4、患者。Kennon9對手術的適應證有相對的放寬，2004年曾報告成功經(jīng)由前方小切口行了468例髖關節(jié)翻修術，是首次對微創(chuàng)入路行THA翻修術的系列報道，結果顯示并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)翻修手術并無明顯統(tǒng)計學差異，但微創(chuàng)手術的住院時間有明顯降低?？偟恼f來，大多數(shù)的外科醫(yī)生仍然認為微創(chuàng)THA限于傳統(tǒng)THA適應證的范圍內(nèi)，首選初次進行的全髖關節(jié)置換。肌肉發(fā)達的病人，過于肥胖的病人，需要翻修的病人，既往有髖關節(jié)手術史的病人，髖關節(jié)嚴重創(chuàng)傷及髖關節(jié)解剖有明顯異常的病人都不適合微創(chuàng)THA。術前也需要排除如免疫缺陷、感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、心腦疾患等疾病，以免增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。2  手術技術及其特

5、點微創(chuàng)手術創(chuàng)立和發(fā)展過程中出現(xiàn)了許多新的手術技術，旨在減少軟組織損傷，以便術后能更快地康復，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。諸多文獻曾經(jīng)報道過的手術入路包括前方入路、前外側路、直接外側路、后方入路、雙切口入路等1。歸納起來主要有以下3種：改良的前方入路、改良的后外側入路、還有前后方雙切口入路。21  改良的前方入路對于前方入路，Keggi早在1977年就有相關報道，當年美國矯形醫(yī)師年會上他描述了一種前方單切口入路的手術，隨后他開始采用兩個或三個前方小切口的手術5。在手術體位上比較一致的意見是仰臥位，多選WatsonJones入路的近側部或者SmithPeterson入路的遠側部切開皮膚，分開

6、闊筋膜張肌及肌肉間隙進入即可暴露髖關節(jié)囊的前部。WatsonJones入路的近側部利用了闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙，而SmithPeterson入路的遠側部則利用了縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙，手術存在的問題是股骨處理上的困難。大多數(shù)的醫(yī)生建議使用改良的關節(jié)器械，對單切口用彎柄器械，雙切口可直接用直柄器械。實際上，不同醫(yī)生在操作上有著很大的不同，比如Berger和Matta就建議在運用擴髓鉆和假體定位時常規(guī)X透視輔助。而Keggi和Kennon認為X透視是不必要的，他們用1個、2個、或者3個前方小切口入路成功進行了數(shù)千例髖關節(jié)置換，其中包括利用遠側小入口(第3切口)經(jīng)皮置入髖臼銼進行髖臼打磨

7、和植入假體組件的大量肥胖病人的病例(最重達20412 kg)5。改良的前方入路不損傷外展肌，雙側髖關節(jié)置換可同臺進行而不需要變換體位，切口小，減少了軟組織的創(chuàng)傷，髖臼的視野暴露非常清楚，術后的康復速度較傳統(tǒng)手術有明顯提高1,5。根據(jù)Kennon的經(jīng)驗報道，肥胖、髖關節(jié)翻修術并不是絕對的禁忌證。22  改良的后外側入路這是一種類似于傳統(tǒng)后外側切口的手術方式，是對傳統(tǒng)后外側切口方法的一種改良。手術體位取側臥位，Dorr，Bostrom，Mathias等7推薦采用后外側的直切口，皮膚切口也可越過大轉子成一輕度曲線，術中通過專制的拉鉤協(xié)助暴露切口及術中操作，要避免過多出血妨礙手術視野的暴露和

8、植入假體時的定位，也要注意盡量避免過度牽拉外展肌。Bostrom，Mathias還建議使用特制的拉鉤協(xié)助暴露髖臼，以保留外旋肌群，手術中不需要橫斷梨狀肌肌腱。股骨端的處理比較方便，一般只需在股骨頸下方置入多齒拉鉤加以協(xié)助就可以獲得好的操作視野，在切口暴露較好時擴髓鉆可以直接按傳統(tǒng)方法使用，當然也需要助手協(xié)助患者體位的配合。該手術保留了臀中肌及屈髖肌群，術中的創(chuàng)傷小，出血少，術后功能恢復快，住院時間縮短，術中及術后的并發(fā)癥少，股骨處理方便，假體定位準。再加上由于是傳統(tǒng)的后外側手術的改良，所以手術醫(yī)生很容易學習掌握7。23  前后方雙切口入路這里的雙切口要跟前方入路的雙切口區(qū)別開來，Be

9、rger10首創(chuàng)了這種雙切口全髖關節(jié)置換術。該手術采用完整的前路手術小切口，長約46 cm，淺層利用闊張肌筋膜和縫匠肌之間的間隙，深層利用闊張肌筋膜和股直肌之間的間隙。這種前入路是SmithPeterson入路的改良，術前可借助X透視來確定切口的起點，主要用來處理髖臼側。后方小切口是一個單獨的切口，一般只需要1520 cm長。取自大轉子與髂嵴間的股骨干連線上，利用臀大肌和臀中肌的間隙進入至關節(jié)囊后外側。切口位置與股骨髓內(nèi)釘固定的切口類似，用以植入股骨柄。在打磨和髖臼或股骨假體放置過程中隨時用 C臂X光機進行輔助定位8。該手術方式，不需切斷臀中肌和外旋肌群，手術從肌肉間隙進入，不損傷肌肉，組織損

10、傷小，能保留關節(jié)囊，但術中需經(jīng)常用X光透視定位。Duwelius，Berger評價該手術：更小的切口，更少的創(chuàng)傷，更快的恢復，更早的返回日常的生活，是對傳統(tǒng)置換術的一個挑戰(zhàn)8，11。    需要指出的是，跟傳統(tǒng)的置換術不一樣，微創(chuàng)手術技術是一系列復雜手術技巧的組合。所以即使在相似的入路上，具體操作起來也可能存在著很多的不同。因此不同的骨科醫(yī)生，在病人的選擇、植入方法的選擇、手術操作方式的選擇、透視的使用或者導航設備的使用、以及術后康復指導上都應有所區(qū)別5。 3  臨床療效的驗證Ogonda等12報告了一個關于微創(chuàng)全髖關節(jié)置換的大樣本的、前瞻性的、隨機盲法

11、試驗。在經(jīng)過綜合的分析后，他的結果顯示后路微創(chuàng)入口平均手術時間是(659±132)分，標準切口是(603±92)分，時間的差異主要體現(xiàn)在開始手術至植入髖臼襯墊(P=0001)和關閉切口(P<0001)兩個階段。術中失血量上微創(chuàng)切口平均是3142 mL(901310 mL)，標準切口平均是3658 mL(1001100 mL)。其他諸如疼痛，假體位置，住院時間，功能康復方面沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差異。Chimento等13研究了52例經(jīng)后外側入路的THA，其中24例采用的是8 cm的切口，28例采用的是15 cm的切口。結果顯示微創(chuàng)切口平均失血量是378 mL，而標準切口是50

12、4 mL，并且前者比后者更快的恢復至正常步態(tài)，術后的X線片結果采用Barrack技術評價93為A或者B。 Nakamurat14的研究通過50例微創(chuàng)和42例標準髖關節(jié)置換對比結果顯示，微創(chuàng)置換的平均手術時間是(99±26)分，標準的是(123±30)分；術中平均失血量前者是(339±210)ml，后者是(422±177)ml。此外在術后失血量、髖臼前傾角優(yōu)良率、外展角的優(yōu)良率和術后6個月的髖關節(jié)評分上與對照組沒有明顯的差異，在并發(fā)癥上傳統(tǒng)髖關節(jié)置換出現(xiàn)1例感染而微創(chuàng)的50例沒有出現(xiàn)任何異常。Wright等15報道了84例髖關節(jié)置換術，其中微創(chuàng)手術和標準手

13、術各42例，術后均進行了5 a的隨訪。調(diào)查分析的結果顯示，微創(chuàng)群體和標準群體在年齡，身高，術前Harris評分，術中失血量上沒有明顯差別。但切口長度微創(chuàng)組比對照組短，分別是（88±15）cm和（230±21）cm，手術持續(xù)時間微創(chuàng)的要比標準的少(P=002)，術后住院時間也有縮短(P>05)。在并發(fā)癥上前者沒有發(fā)現(xiàn)，但是對照組卻有1例脫位，術后隨訪所得的Harris評分前者高于后者(P=042)。Sculco16報道了他開展的254例微創(chuàng)手術并隨訪26 a的結果，該手術切口的長度平均為89 cm，術后的X線分析顯示只有1例股骨假體位置欠佳，97的病人獲得了Barrac

14、k評分中的A或者B。術后平均外展角為406°，所有的假體髖臼中心同解剖學上相比誤差全部在1 cm范圍內(nèi)，術中及術后沒有脫位、股骨骨折、神經(jīng)麻痹及需要重新手術的情況出現(xiàn)。術后并發(fā)癥僅包括1例假體底異物，1例蜂窩織炎，2例脂肪栓塞，2例心房纖顫。Sculco還報道了他所開展的484例后外側入路微創(chuàng)置換并進行了持續(xù)近3 a的跟蹤隨訪分析結果。該批病例切口平均為8 cm，術后X線片顯示髖臼杯平均外展角是42°，93的假體位置合適，股骨結合評分有93獲得A或者B級，術后并發(fā)癥僅包括例股骨骨折，例脫位，例傷口血腫，例神經(jīng)功能麻痹17。Berry，Daniel等2報道了在美國新澤西醫(yī)學院

15、對100例微創(chuàng)雙切口髖關節(jié)置換的結果，其中56個男病人，44個女病人，平均年齡56歲，男性體重平均88 kg，女性67 kg，涉及的病種包括80個骨關節(jié)炎，9個髖關節(jié)發(fā)育不良，8個骨壞死，3個創(chuàng)傷。手術的平均時間62 min(38140)min，術后77的病人在24 h內(nèi)出院。隨后12個月的隨訪中，只出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中2例股骨骨折，1例深靜脈血栓，1例腸梗阻，沒有出現(xiàn)需要翻修和再入院的病人。Richard Berger報道了芝加哥一個醫(yī)學研究中心開展的100例微創(chuàng)雙切口髖關節(jié)置換的手術，其中75個男性，25個女性，平均年齡55歲，病種包括87個骨關節(jié)炎，8個發(fā)育不良，5個骨壞死，平均體重79

16、 kg(46120)kg，手術的平均時間101 min(80120)min。術中只有1例出現(xiàn)骨折并發(fā)癥。在最后的88例手術中，75個(85)患者在門診手術后當天出院，手術的當天他們都經(jīng)過了一個嚴格的執(zhí)行計劃包括局部麻醉，立即負重，物理治療。術后沒有一個再入院的和放棄執(zhí)行上述嚴格計劃的病例2。Dana Mears報告了75例微創(chuàng)手術的結果，術中順利，術后7個當天出院，58個術后第2 d出院，7個包括3個雙側置換的病人術后第3 d出院，其余的全部第4 d出院，所有的患者除1例外全部直接回家2。Berger報道了100例微創(chuàng)手術的結果，97的病人達到了預期的物理治療目的，在手術的當天出院，100的人

17、在手術后23 h內(nèi)出院，術后中斷止痛藥品的平均時間是6 d，可以拋棄輔助行走工具的平均時間是8 d，可以自行駕駛的平均時間是6 d，返回工作的平均時間是9 d，能行走至少半英里路的平均時間是16 d。在術后的前3個月，沒有出現(xiàn)1例脫位、再手術、再入院的情況17。4  微創(chuàng)THA的優(yōu)點和不足傳統(tǒng)的手術切口長度通常都>15 cm，而微創(chuàng)切口只要求1個或者2個<10 cm的切口長度，組織創(chuàng)傷小。其次，微創(chuàng)THA在康復和住院時間較傳統(tǒng)THA也明顯縮短，術后第2 d患者就能開始進行積極的康復訓練，如果采用兩個小切口入路行THA，85患者可以于手術當天出院18。再者，微創(chuàng)THA可直接在門診執(zhí)行，節(jié)省費用。Bertin，Kim19對兩個群體(門診微創(chuàng)THA