醫(yī)療費用保險賠償是否適用損失補償原則.

1、專ASK中顧法偉網(wǎng)免費法律咨詢就上中顧法逮網(wǎng)醫(yī)療費用保險賠償是否適用損失補償原則案例一：2004年12月8日，衡陽市某中學校門附近，一輛出租車撞上了初一女生李某，女孩左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了 25071元醫(yī)療費。經(jīng)交警隊認定：肇事司機承擔事故 95啖任，肇事司機隨即支付了 23818元醫(yī)藥費。在車禍發(fā)生前的2004年9月28 日，李某的母親給她買了一份學生幼兒平安保險，其 中意外傷害金5000元，意外醫(yī)療金5000元，住院醫(yī)療金60000元，保險期限為一年。關于李某的這份保險，李某母親和保險公司的判斷迥然不同。李某母親認為，學生幼 兒平安保險屬于人身保險。事故處

2、理完后，李某母親找到保險公司理賠，要求根據(jù)保險合 同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。保險公司則拒絕賠付，理由是：學生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷 害醫(yī)療險都屬于醫(yī)療保險合同，具有補償性的特征，適用損害填補的原則。保險公司只賠償李某的實際損失，而且以不超過保險金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費，肇事 司機已經(jīng)賠償了 23818元，李某實際支付的醫(yī)療費是1253元。保險公司只同意將1253元 納入理賠計算范圍。雙方爭論不休，李某母親一紙訴狀將保險公司告上法庭， 要求保險公司承擔全部賠付 責任。案例二：2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險公司簽訂

3、了一份人身 保險合同，主險為某保險公司康泰終身保險，附加險為住院醫(yī)療、安心、意外傷害 及意外醫(yī)療，年保費為2700余元。2001年、2002年原告均按時辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險費，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住 院，花去醫(yī)療費1 800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3月19日，某保險公司進行了理賠，但在 理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其理由是該筆費用不是原告實際支付的。為此, 雙方發(fā)生糾紛，訴至法院?！緺幾h焦點】保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構可報銷的費用和第三者承擔賠

4、償責任的部分是否 還應承擔保險金責任？也就是說，商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否適用損失補償原則【評析】商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否具有補償性質(zhì)，在理論界和實務界存在兩種觀點:一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫(yī)療、社會保險機構報銷后或 第三者承擔賠償責任后剩余的費用承擔給付保險金責任。另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構可報銷 的費用和第三者承擔賠償責任的部分也不能免責。我們認為商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險不應當適用損失補償原則。理由如下:、從法律規(guī)定來看1、從我國現(xiàn)行保險法的規(guī)定來看，財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，適用損失補 償原則。適用損失補償原則的保險合同

5、，必然和保險人的代位求償權聯(lián)系在一起。從我國保 險法把保險代位權規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)，就可以得到印證。我國保險法第45條規(guī)定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保 險人自向被保險人賠償保險金之日起， 在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求 賠償?shù)臋嗬?。前款?guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險 人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款 行使代位請求賠償?shù)臋嗬?，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?利?！钡?6條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三 者的請求賠償?shù)臋嗬模?/p>

6、保險人不承擔賠償保險金的責任。保險人向被保險人賠償保險金 后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋嗬?，該行為無效。由于被保險 人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋嗬?，保險人可以相應扣減保險賠償 金?！?、而人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)務，屬于定 額保險合同，不適用損失補償原則。從我國保險法的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險代位權不適用于人身保險合同。 對于這一點, 從我國保險法第68條的規(guī)定中可以得到證明。保險法第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者 追償

7、的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！痹摋l增加了“被保險人或受益人仍有權追償”的規(guī)定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權，使被 保險人和受益人享有的向第三者的迫償權更加明確。、從相關部門的規(guī)定來看1、保監(jiān)會在2001年7月25日曾下發(fā)過關于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復 函，在該復函中指出：根據(jù)保險法第 17條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免 除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn) 生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償”。從中國保監(jiān)會的復函中明確看出， 保監(jiān)會的觀點是：如果保險合同中沒有明確

8、規(guī)定什 么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應當承擔賠償責任。2、2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了審理民商事案件若干問題的解 答之五（試行），在第五部分保險法律制度中的實務問題中，明確“人身保險所屬的健康 保險、意外傷害保險中關于醫(yī)療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除 外?！币簿褪钦f，除保險合同另有約定的以外，今后北京地區(qū)法院審理的醫(yī)療費用保險糾 紛案件，均應當遵照該解答的規(guī)定，不再適用損失補償原則。我們認為，北京市高院上述解答的出臺，不僅是對投保人和被保險人利益的最大保護, 而且說明了法律對保險合同關系的一種有效保護。投保人和被保險人購買商業(yè)醫(yī)療保險是一種純商業(yè)行

9、為，與保險公司建立的是一種合同法律關系， 保險公司作為格式條款的提供 方，應當在合同中對免除自身責任的條款作出明確規(guī)定，并依法履行明確說明義務，否則 該條款對投保人或被保險人不產(chǎn)生法律效力。三、從保險合同的性質(zhì)來看而其被保險人參加的公費醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強制性保險, 與保險公司之間是商業(yè)保險合同關系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。根據(jù)1998年國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定規(guī)定，基本醫(yī)療費用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%職工繳費 率一般為本人工作收入的2%由此可見，參保人員因疾病住院后，社會保險機構為其支 付的醫(yī)療費用，是參保職工

10、在履行了相應的義務后才享有的權利。根據(jù)權利義務相一致原則，在交納了保險費之后，被保險人和保險公司之間形成商業(yè) 保險合同關系。一旦發(fā)生醫(yī)療費用，被保險人就有權利要求保險公司承擔給付義務。 另外, 醫(yī)療保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上是不禁止重復保險的。所以，保 險公司不能以被保險人享受了社會保險中的權利而減輕或不履行其在商業(yè)保險中應盡的 義務，更不能以此來免除其應承擔的保險責任。四、關于不利解釋原則的適用問題關于保險合同中約定的只賠償實際損失的條款， 爭議雙方的理解是不同的。保險公司 認為，社會醫(yī)療保險基金支付的費用并非原告實際支出的費用，故該部分不屬理賠范圍, 應當在理賠時扣除，

11、即全部醫(yī)療支出減去醫(yī)保報銷的部分，剩下的部分才屬于實際損失而理賠申請方則認為醫(yī)保支付的費用是實際支出的費用。由于保險公司在簽訂合同時沒有明確說明實際損失的確切含義。所以在這種情況下，適用保險法第31條的規(guī)定，作 出不利于保險公司的解釋。故對實際支出的合理費用條款，應當理解為被保險人住院花費 的全部醫(yī)療費用，包括自費部分和統(tǒng)籌醫(yī)療費用部分。 我們認為理賠申請方的觀點是正確 的。五、關于原始報銷憑證的問題有些醫(yī)療保險條款規(guī)定，被保險人在申請醫(yī)療保險金時，必須提供醫(yī)療費用原始單據(jù), 如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險合同約定的保險金給付條件， 保險公司有權不予 賠付。我們認為，保險條款約定理賠所需

12、的醫(yī)療費用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費的真 實性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險事故發(fā)生和損 失程度的真實性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關部門的證明足以證實該醫(yī)療費用的真實性, 那么保險公司就不能拒絕賠付。需要說明的是，如果一味的強調(diào)原始憑證的話，那么，被保險人首先找保險公司索賠, 那么保險公司就沒有任何理由拒絕了。這種作法影響到投保人的熱情，常此以往，對保險 公司的信譽是不利的。保險公司應該考慮到這一點。六、關于享受醫(yī)保和不享受醫(yī)保的區(qū)分冋題如果按照保險公司的說法,保的申請人保險公司才會賠付。對參加了醫(yī)保的索賠申請人保險公司不賠， 對沒有參加醫(yī)這就造成申請人在保險公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了民