發(fā)育性髖脫位保守治療方法和影響因素概述.

1、發(fā)育性髖脫位保守治療方法和影響因素概述作者：蔡振存，張立軍，吉士俊 【關(guān)鍵詞】髖脫位; 保守治療 ;影響因素 發(fā)育性髖脫位(developmental dislocation of the hip, DDH治療方法多樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理改變是繼發(fā)的，髖臼發(fā)育不良和股骨近端變化 是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果1 。 DDH的髖臼、股骨頭頸、關(guān)節(jié)囊形態(tài)變化隨著 患兒年齡增長(zhǎng)、負(fù)重增多而加重 2， 3 ，如果能在早期發(fā)現(xiàn)本病并給予及時(shí)的 治療，將會(huì)有效地阻止畸形發(fā)生，提高患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量 4 ，所以保守治療 受到了越來(lái)越多的人關(guān)注。保守治療是嬰幼兒DDH的一種有效治療方法，特別是對(duì)于年齡小、早期發(fā)現(xiàn)的患

2、兒，其效果優(yōu)良，避免了手術(shù)所造成的廣泛創(chuàng)傷 和嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共同努力下，關(guān)于保守治療的各方面 理論研究都取得了很大的進(jìn)步，但其適用條件和治療具體方案大家的意見(jiàn)尚不 統(tǒng)一 5 。1髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育與DDH保守治療的病理基礎(chǔ)髖關(guān)節(jié)的正髖臼的發(fā)育取決于“ Y'形軟骨、髂骨骨骺、恥骨骨骺和坐骨骨骺的協(xié)調(diào)生 其中恥骨形成髖臼的前壁，坐骨形成髖臼的后壁，而髖臼上壁則由髂骨形 上壁占據(jù)了髖臼的絕大部分，也是髖臼的主要部分。髖骨骨骺的“外生 生長(zhǎng)和髖臼逐漸骨膜下新骨的形成使正常髖臼外上緣向外向下生長(zhǎng)，這已 被組織學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。 Herring7 認(rèn)為髂骨骨骺對(duì)髖臼頂?shù)陌l(fā)育起

3、常發(fā)育依賴于股骨近端、髖臼軟骨、“ Y'形軟骨和周圍骨的平衡生長(zhǎng)，受基因 調(diào)控。兒童的髖臼軟骨復(fù)合體由內(nèi)側(cè)的“ Y'形軟骨和外側(cè)的髖臼軟骨構(gòu) 成， 長(zhǎng)。 成， 性”關(guān)鍵作用，損傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)育不良和不穩(wěn)定。髖臼的加深和杯狀形態(tài)的形成 有賴于半球形股骨頭的存在。頭臼同心且相配是髖臼能正常發(fā)育的必要條件 8 。嬰兒出生時(shí)髖臼比較平坦，開(kāi)始行走后，在股骨頭壓力刺激下，髖臼頂部 逐漸發(fā)育，形成穹隆狀，與股骨頭形成杵狀關(guān)節(jié)。DDH患兒由于髖臼缺少股骨頭應(yīng)力作用而出現(xiàn)一系列病理變化9，Shefelbine等10指出DDH患兒髖臼 逐漸變淺而窄，其內(nèi)逐漸被纖維脂肪組織填充，盂唇內(nèi)翻，盤狀軟骨

4、吸收不全 變肥厚，股骨頭發(fā)育畸形。李連永等 11 和 Mast 等12 分別發(fā)現(xiàn)，由于脫位的 髖臼前后緣發(fā)育不對(duì)稱DDH患兒形成了髖臼的前傾或后傾。股骨頸由于關(guān)節(jié)脫 位也出現(xiàn)相應(yīng)變化，股骨頭失去了髖臼前方的正常壓力，后方受壓于骨盆的傾 斜面而使股骨頸前傾角逐漸變大。高度脫位的關(guān)節(jié)囊呈葫蘆狀，關(guān)節(jié)周圍肌肉 組織發(fā)生孿縮。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)復(fù)位髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)股骨頭和髖臼的正常 生理解剖位置，將能有效地阻止 DDH病理的發(fā)展。股骨頭在髖臼限定的范圍內(nèi) 活動(dòng)，在生理性頂壓和刺激下，髖臼可繼續(xù)發(fā)育并重建塑形，其周圍的肌肉和 軟組織的病理變化在復(fù)位成功后，隨著活動(dòng)的刺激也可以隨著生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸 恢復(fù)正常形

5、態(tài)與功能13 。2治療方法DDH保守治療方法很多，如Pavlik 吊帶、支具固定、牽引、閉合復(fù)位石膏固定等。所有的方法都是為了使 股骨頭能很好地回歸髖臼窩從而刺激髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育，同時(shí)也要盡可能地保證 股骨頭血運(yùn)不受損壞 14 。雖然股骨頭和髖臼在復(fù)位前已經(jīng)有病理改變，但頭 臼如果能實(shí)現(xiàn)同心復(fù)位，它們?cè)趶?fù)位后仍然有很大的潛能進(jìn)一步發(fā)育并進(jìn)行塑 形重建15。2.1 Pavlik 支具或Riemenbugel(RB)支具多用于6個(gè)月以下患兒，一旦診斷就應(yīng)立即應(yīng)用，有效、簡(jiǎn)單、可以活動(dòng)。這是一種特制的尼龍 吊帶，由 1 條胸帶、 2 條肩帶和 2 條鐙帶所組成，每一個(gè)鐙帶有一條前內(nèi)側(cè)的 使髖關(guān)節(jié)屈曲的

6、帶子和一條后外側(cè)使髖關(guān)節(jié)外展的帶子。支具能保持髖關(guān)節(jié)與 膝關(guān)節(jié)非自然的屈曲位，使髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉很快疲勞，從而使患兒下肢外展 ;1 個(gè)月治療時(shí)在保持髖關(guān)節(jié)屈曲的位置上可保留內(nèi)收、外展活動(dòng)范圍，進(jìn)行自動(dòng)復(fù) 位，從而使髖臼與股骨頭實(shí)現(xiàn)同心。穿支架后 1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)復(fù)查骨盆正位像，如 見(jiàn)股骨近端或股骨頭中心指向髖臼三角軟骨中心，則髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功。一般需 要34個(gè)月的時(shí)間，即可實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。臨床上多數(shù)人認(rèn)為，患兒應(yīng)用 Pavlik 支具的初次治療年齡越大，支具應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，曾認(rèn)為生后至者，需應(yīng)用 23 個(gè)月 ;年齡 13 個(gè)月者，需應(yīng)用 34 個(gè)月。史立偉等 16 研 究發(fā)現(xiàn)， 6個(gè)月以下患兒的初治

7、年齡與 Pavlik 支具應(yīng)用時(shí)間之間無(wú)明顯相關(guān) 性，不存在初治時(shí)間晚，固定時(shí)間長(zhǎng)的情況，當(dāng)支具應(yīng)用6 個(gè)月時(shí)，對(duì) 90%以上的患兒是有效的。Ucar等17對(duì)18例22髖患兒用Paviik支具治療，平均 隨訪24個(gè)月優(yōu)良率為95.4%。Cashmar等18對(duì)Paviik支具治療患兒進(jìn)行平 均 6.5 年隨訪指出， Paviik 支具對(duì)嬰幼兒是一種良好的治療方法，優(yōu)良率為 89.9%。2.2 牽引治療這是一種緩慢的自動(dòng)復(fù)位法，多用于年齡小 （ 特別是6個(gè)月以下 ）的患兒，患兒在患側(cè)肢體受到對(duì)抗脫位的持續(xù)牽引力作用下，髖關(guān) 節(jié)周圍組織松弛，股骨頭下移而自動(dòng)進(jìn)入髖臼窩。一般情況下在髖關(guān)節(jié)中立位 或者

8、屈曲 20° 30°位下?tīng)恳?，也可以先行髖關(guān)節(jié)屈曲 90°位牽引，然后逐漸 外展至 50°，一般可以自動(dòng)復(fù)位。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要麻醉下復(fù)位，可避 免手法復(fù)位所造成股骨頭創(chuàng)傷而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)。Kitoh19 , 20等將過(guò)頭牽引法用于平均9.5個(gè)月的DDH患兒，經(jīng)過(guò)平均16年 的隨訪報(bào)道優(yōu)良率為 68%，他們對(duì)在家做牽引治療的病人和住院治療的病人進(jìn) 行了比較分析，認(rèn)為兩者之間在臨床功能和影像學(xué)評(píng)價(jià)上沒(méi)有差別，建議可以 在家里進(jìn)行牽引治療。2.3 閉合手法復(fù)位、石膏或其他支具固定法一般全麻，使肌肉充分松弛，術(shù)者面對(duì)患兒臀部，使患髖

9、及膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，輕柔緩慢牽引，股骨頭從髖臼外上方滑向后方，然后髖關(guān)節(jié)逐漸外展、外旋，此時(shí) 另手拇指壓迫股骨大轉(zhuǎn)子，股骨頭即可通過(guò)盂唇產(chǎn)生一個(gè)彈響而進(jìn)入髖臼，實(shí) 現(xiàn)復(fù)位。雙髖外展外旋位用蛙式石膏或“人”字石膏固定髖關(guān)節(jié)，兩小腿之間 以木棒石膏相連從而保持復(fù)位后雙髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，也有報(bào)道在實(shí)現(xiàn)復(fù)位后應(yīng)用 金屬或塑料支具固定的。閉合復(fù)位是一種強(qiáng)行復(fù)位，雖然在全麻下進(jìn)行，但復(fù) 位過(guò)程中和復(fù)位后的長(zhǎng)期固定仍然對(duì)股骨頭有一定的創(chuàng)傷，股骨頭壞死率發(fā)生 較高。所以近年來(lái)人們對(duì)復(fù)位前和復(fù)位后做了一些改進(jìn)，如復(fù)位前進(jìn)行牽引、 復(fù)位時(shí)行內(nèi)收肌切斷、復(fù)位后改良固定方式等，但對(duì)這些措施的效果大家報(bào)道 不一

10、。保守治療還有其他一些方法，但各種方法的目的都是實(shí)現(xiàn)頭臼同心，復(fù) 位后石膏或支具固定的時(shí)間也不是很一致，從數(shù)月到數(shù)年不同，Lauge等21認(rèn)為對(duì)于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患兒固定 6 周即可以達(dá)到目的。從國(guó)內(nèi)外的各種報(bào)道來(lái) 看，目前尚沒(méi)有一種方法明顯的優(yōu)于其他方法而得到大家的公認(rèn)，各種治療方 法也沒(méi)有明確的適應(yīng)證。3 影響保守治療的因素 3.1 開(kāi)始治療年齡經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，大家已經(jīng)得到公認(rèn)的是開(kāi)始治療年齡是影響保守治療遠(yuǎn) 期效果的最重要因素之一。目前，對(duì) 6個(gè)月以下初診的DDH應(yīng)用保守治療已經(jīng) 得到了多數(shù)人的認(rèn)可， 3歲以后保守治療不在適合的觀點(diǎn)也基本得到了大家的 同意，但 6 個(gè)月 3歲這段時(shí)間是否

11、還能應(yīng)用保守治療法各家報(bào)道卻不統(tǒng)一。 發(fā)育性髖脫位手法復(fù)位的理論基礎(chǔ)是建立在 Harris 提出的“股骨頭與髖臼同心 是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件”這一原理之上。髖脫位的病理改變是繼發(fā)的 1 ， 21，當(dāng)股骨頭脫出髖臼后，髖臼日益變淺，髖臼指數(shù)增大，骨骺出現(xiàn)或生長(zhǎng)延 遲，前傾角變大。因此，一旦頭臼同心，相互刺激，髖臼和股骨頭則能迅速發(fā) 育，但究竟這種發(fā)育能力到什么年齡為止，至今仍有爭(zhēng)議。 Saiter 認(rèn)為一歲半以后復(fù)位髖臼很難滿意發(fā)育，Chen等22報(bào)道DDH復(fù)位時(shí)年齡因素對(duì)股骨頭中 心復(fù)位及髖臼發(fā)育很重要，年齡小于 18個(gè)月者，優(yōu)良率為 85%，大于 18個(gè)月 者，優(yōu)良率為65% Luhmann

12、等23建議不等待骨化中心出現(xiàn)早期復(fù)位，能促進(jìn) 髖臼和股骨頭發(fā)育和降低二期手術(shù)的可能性，同時(shí)也能降低股骨頭壞死率，而 Harris 等則認(rèn)為 5 歲前股骨頭已復(fù)位的髖臼在 8 歲前都能夠獲得良好發(fā)育，一 旦髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，髖臼發(fā)育能持續(xù)幾年，Roach等24研究發(fā)現(xiàn)髖臼塑性發(fā)育潛能可以持續(xù)到 8 歲。陸洪軍等 25 通過(guò)對(duì) 71 例 96 髖隨訪報(bào) 道，應(yīng)用閉合復(fù)位支具固定方法治療 36 個(gè)月以下 DDH， 24 個(gè)月以下優(yōu)良率 96.4%， 24 個(gè)月以上優(yōu)良率 80%。3.2 復(fù)位前髖臼指數(shù) (AI) 與脫位程度對(duì)髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)的指標(biāo)很多，AI與脫位程度最為常用。DDH髖臼X線主要表現(xiàn)

13、為AI 增大26 ，它能夠反映髖臼的發(fā)育情況。目前對(duì)于患兒開(kāi)始治療時(shí)髖臼發(fā)育不 良程度和脫位程度對(duì)復(fù)位后髖臼發(fā)育影響的研究結(jié)果，各家報(bào)道不一。有學(xué)者 認(rèn)為DDH患者復(fù)位前患髖AI越高殘留髖臼發(fā)育不良的可能越大。尹培榮等27 卻得到了不同的結(jié)論，他們運(yùn)用閉合復(fù)位蛙式石膏固定方法治療DDH患兒153例 (202 髖)，動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位前后 AI 的變化，發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖臼發(fā)育程度與治療前 AI無(wú)關(guān)，Cashman等18也認(rèn)為DDH復(fù)位前患髖AI不能預(yù)測(cè)將來(lái)出現(xiàn)髖臼發(fā)育 不良的幾率。大量動(dòng)物模型和臨床研究發(fā)現(xiàn)，脫位程度的高低對(duì)髖關(guān)節(jié)的病理 形態(tài)變化有一定的影響，脫位程度高容易引起關(guān)節(jié)囊變形，盂唇肥厚、圓韌帶

14、肥大變長(zhǎng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊葫蘆狀狹窄 28 ，這些都給閉合復(fù)位帶來(lái)一定的 困難。脫位程度對(duì)復(fù)位成功率及遠(yuǎn)期效果的影響人們的觀點(diǎn)也不一致，有學(xué)者 認(rèn)為復(fù)位前脫位程度與復(fù)位后遠(yuǎn)期優(yōu)良率無(wú)關(guān)，而 Schoenecker 隨訪了 32 例初 診年齡在18個(gè)月以上的DDH呆守治療患兒，經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)復(fù)位前脫位程度影響 效果。陸紅軍等25研究指出I度脫位、年齡在12個(gè)月以內(nèi)臨床功能達(dá)優(yōu)率為 100% n度脫位、年齡大于16個(gè)月臨床功能達(dá)優(yōu)率為75.7%, m度脫位、年 齡大于 2 歲者臨床功能達(dá)優(yōu)率為 35.7%，還有學(xué)者報(bào)道脫位程度高不利于復(fù) 位，降低了復(fù)位后的穩(wěn)定性，但不影響遠(yuǎn)期的治療效果。3.3 復(fù)位

15、前牽引及內(nèi)收肌切斷目前，復(fù)位前進(jìn)行患肢牽引對(duì)復(fù)位后效果的影響各家報(bào)道存有爭(zhēng) 議29 ，一些專家認(rèn)為牽引能夠降低復(fù)位后關(guān)節(jié)的壓力，從而提高復(fù)位后的成 功率和遠(yuǎn)期優(yōu)良率，也有一些學(xué)者認(rèn)為牽引對(duì)復(fù)位后髖關(guān)節(jié)發(fā)育影響不大，沒(méi) 有什么價(jià)值。Yamada等30研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引(平均8周)能明顯增加閉合復(fù)位 的成功率并降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)率， Sibinski31 也報(bào)道 1 周歲以后或 高度脫位的患兒復(fù)位前應(yīng)用牽引能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)生長(zhǎng)并提高遠(yuǎn)期優(yōu)良率。Zionts(1986)等通過(guò)對(duì)51髖13歲的患兒研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位前 56周患肢牽引 后閉合復(fù)位優(yōu)良率為 75%。而有的學(xué)者認(rèn)為牽引與否并沒(méi)有改變術(shù)后的

16、優(yōu)良率 28 。楊建平等 32 認(rèn)為，牽引與內(nèi)收肌切斷有利于復(fù)位，提高復(fù)位后的穩(wěn)定 性，但不能降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。內(nèi)收肌及髂腰肌是屈髖的主要肌 肉，在胎兒期這些肌肉如果沒(méi)有生理性延長(zhǎng)，出生后把生理性曲髖變?yōu)閺?qiáng)制性 伸展是造成髖脫位的重要因素之一。很多研究表明DDH發(fā)生后，髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織攣縮以內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌和髂腰肌為重，他們是阻礙復(fù)位的主要原因，另 外，股深動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支穿行于內(nèi)收肌和髂腰肌之間，復(fù)位后攣縮肌肉的緊張收縮 壓迫此血管，進(jìn)而影響股骨頭血運(yùn)。因此復(fù)位前做內(nèi)收肌及髂腰肌切斷非常重 要，近年關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)收肌腱切斷閉合復(fù)位的報(bào)道很多，認(rèn)為內(nèi)收肌切斷即可達(dá) 到滿意效果而不需要手術(shù)髂腰肌

17、切斷。Yamada等30提出對(duì)于18個(gè)月前的患兒進(jìn)行內(nèi)收肌切斷十分重要，能增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定并降低股骨頭壞死率，也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)收肌切斷與否與頭壞死率無(wú)關(guān)。3.4復(fù)位后固定方式DDH復(fù)位后固定目標(biāo)是即要保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要使股骨頭受壓最小，保持復(fù)位后頭臼的 相容性。一般認(rèn)為，蛙式體位是髖關(guān)節(jié)最穩(wěn)定的體位，傳統(tǒng)蛙式位石膏固定有 利于髖臼的發(fā)育，但其弊端是關(guān)節(jié)壓力高，容易引起股骨頭壞死。有學(xué)者研究 發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展角度越大，頭臼之間作用力越大，股骨頭壞死率越高。近年對(duì) 傳統(tǒng)的蛙式位進(jìn)行了各種改良，如減少肢體固定部位增加活動(dòng)度、降低髖關(guān)節(jié) 外展角度或增加屈曲角度等，這些措施在一定程度上降低了股骨頭的壞死率。

18、采用“人”字位固定有利于減輕股骨頭和髖臼之間的壓力，但關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，容易再脫位，不利于髖臼的發(fā)展33。劉遠(yuǎn)忠等34通過(guò)對(duì)134例DDH患兒進(jìn)行隨訪，比較了蛙式位石膏固定和“人”字體位支具固定的效果，發(fā)現(xiàn)前 者的療效顯著高于后者，術(shù)后再脫位率也明顯底于后者，但股骨頭壞死率卻比 后者高。石膏固定后常需要于兩腿之間放一個(gè)橫桿固定， Rebello 等35 認(rèn)為 橫桿離膝關(guān)節(jié)越遠(yuǎn)越好，一方面增強(qiáng)穩(wěn)定性防止再脫位，另外還可以便于護(hù) 理。DDH復(fù)位后固定方法很多，除石膏外，還有很多外展支具，靈活方便、患 兒痛苦小，但這些方法穩(wěn)定性差、再脫位率高，目前還沒(méi)有得到大家的普遍認(rèn) 可。4 展望 髖關(guān)節(jié)篩查工作的

19、推廣和人們健康意識(shí)的提高使越來(lái)越多 的DDH患兒得到了早期診斷、早期治療，保守治療也必將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越大的作 用，但大家對(duì)保守治療適用的年齡范圍還存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，有關(guān)DDH治療的各方面研究都取得了很大進(jìn)步，但這些研究還只停留在一個(gè)中心單一因素或兩 三個(gè)因素的的層面上，忽略了其他因素的影響而很難得到統(tǒng)一的客觀指標(biāo)。所 以我們一方面要積極推廣DDH的篩查工作而實(shí)現(xiàn)早期診斷和早期治療36，同 時(shí)也應(yīng)該對(duì)所有臨床病人建立全面系統(tǒng)的隨訪數(shù)據(jù)庫(kù) 37 ，最好實(shí)現(xiàn)多個(gè)中心 的合作研究，這樣多中心多因素的分析有利于得到更加客觀的指標(biāo)，從而制定 能被大家公認(rèn)的、連貫合理的治療方案。 【參考文獻(xiàn)】1 Duppe

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