高齡患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練(一)

1、高齡患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練(一)    【摘要】 目的 臨床施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多數(shù)是高齡人，針對高齡人的心理特點(diǎn)及健康狀況，明確手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)，落實(shí)護(hù)理措施及康復(fù)指導(dǎo)，減少并發(fā)癥，使患者盡早能夠恢復(fù)到最佳的日常生活。方法 2003年6月2006年2月我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，盡早實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)，給予患者心理安慰及精神上的支持。結(jié)果 18例術(shù)后效果滿意；1例術(shù)后5個月因行走不慎發(fā)生同側(cè)肢體股骨頸骨折，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈；1例發(fā)生術(shù)后切口感染，行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后切口愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限

2、。結(jié)論 認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作及術(shù)后完善的護(hù)理措施、周到的康復(fù)指導(dǎo)，可預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，確保手術(shù)成功，從而解除膝關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、改善關(guān)節(jié)功能、提高高齡患者生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】 高齡患者；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換；護(hù)理；康復(fù)膝關(guān)節(jié)因骨性退變、類風(fēng)濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起關(guān)節(jié)畸形、疼痛與關(guān)節(jié)功能喪失，其中高齡患者所占比例很大，臨床非手術(shù)治療效果欠佳，全膝關(guān)節(jié)置換能解除膝部疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能、提高高齡患者生活質(zhì)量13。我科從2003年6月2006年2月共收治70歲以上行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者20例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 我院自200

3、3年6月2006年2月，共收治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者20例，男 5例， 女15例；年齡7083歲；病種：骨性關(guān)節(jié)炎15例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎1例（均為單側(cè)）。病程最長30年，最短2年，平均12年。臨床表現(xiàn)：疼痛，畸形，功能受限。X線攝片、CT、MRI檢查提示關(guān)節(jié)面損害，摩擦多。1.2 手術(shù)方法 鉸鏈?zhǔn)饺斯ぜ袤w置換。1.3 結(jié)果 出院后對上述患者進(jìn)行了追蹤隨訪：最長3年，最短5個月。18例術(shù)后獲得了滿意的效果，2個月行走上下樓梯，膝關(guān)節(jié)屈伸>90°，行走1km無疼痛，2個月能用座廁。1例在術(shù)后5個月因行走不慎發(fā)生同側(cè)肢體股骨頸骨折，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。1例

4、術(shù)后切口感染，行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后切口愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限。2 術(shù)前護(hù)理 2.1 評估患者的全身營養(yǎng)狀況 根據(jù)患者具體情況術(shù)前遵醫(yī)囑糾正貧血及低蛋白血癥；積極預(yù)防及治療全身性并存疾病，如高血壓、糖尿病等術(shù)前應(yīng)得到控制；類固醇及免疫抑制劑在術(shù)前逐漸減量和停用。2.2 心理護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理是高齡患者手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷很大，不能發(fā)生感染的手術(shù)，患者及家屬對該項(xiàng)手術(shù)了解甚少，難免會存在緊張和恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)時發(fā)生意外、術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果等等。對此，術(shù)前在全面了解病情的基礎(chǔ)上與患者及家屬溝通，根據(jù)患者及家屬的文化層次給予講解和答疑，告知手術(shù)可能出現(xiàn)的問題以

5、及對策，求得患者樹立信心，完成手術(shù)并謀求良好效果。也可動員已接受手術(shù)尚未出院的患者現(xiàn)身說法，給患者以足夠的心理上的支持，術(shù)前請家屬陪伴、安撫高齡患者，從而取得患者良好的配合，以保證手術(shù)的順利實(shí)施。2.3 術(shù)前肌肉訓(xùn)練 目的在于讓患者了解術(shù)后康復(fù)的一般程序，恢復(fù)體力，盡可能增強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動度。方法為主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動（抗阻和不抗阻）。指導(dǎo)患者取仰臥位或臥位，患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)。因術(shù)前訓(xùn)練時會伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影響術(shù)后康復(fù)的信心。2.4 床上大小便訓(xùn)練 術(shù)后患者需臥床，術(shù)前指導(dǎo)患者在床上練習(xí)使用便器，教會正確使用腹壓，排空大小便，減少殘余尿量，避免尿路感

6、染的機(jī)會。2.5 深呼吸及咳嗽訓(xùn)練 任何手術(shù)后，患者肺部都可能出現(xiàn)液體的積聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的發(fā)生。術(shù)后每小時數(shù)次。2.6 指導(dǎo)使用助步器和拐杖 術(shù)后須使用助步器和拐杖，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助步器和拐杖行走的方法，為術(shù)后使用做好準(zhǔn)備。3 術(shù)后護(hù)理 3.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征 由于高齡患者多有心肺腦腎方面的并存病或功能不全，經(jīng)過麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的襲擊往往發(fā)生病變，為此，術(shù)后必須密切監(jiān)護(hù)，以求生命體征的平穩(wěn)。3.2 體位 術(shù)后去枕平臥6h，如為全麻患者同時應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止窒息。膝關(guān)節(jié)置伸直位固定，抬高20°30°，以促進(jìn)靜脈、淋巴的回流

7、，減輕腫脹，防止下肢靜脈血栓形成。觀察患肢皮溫、毛細(xì)血管充盈以及足趾的運(yùn)動和感覺。3.3 飲食 高蛋白、高維生素、高鈣飲食。高齡患者熱量攝入不宜過多，營養(yǎng)必須充足，提倡少食多餐，每日飲水10001500ml，有慢性疾病的患者應(yīng)根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整。3.4 心理護(hù)理 高齡患者手術(shù)后會出現(xiàn)一定程度不適，往往導(dǎo)致患者情緒低落，產(chǎn)生康復(fù)欲望低下。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者進(jìn)行交談，耐心解釋病情，給患者以鼓勵，穩(wěn)定患者的情緒，為患者提供一個健康生存的理由，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者接受治療和護(hù)理。這種護(hù)患和諧的心理護(hù)理應(yīng)當(dāng)貫徹于始終。3.5 切口觀察 密切觀察切口，保持切口輔料的清潔、干燥。如有滲出應(yīng)及時協(xié)助

8、醫(yī)生換藥，注意要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。切口置負(fù)壓引流管，應(yīng)保持引流管的通暢，妥善固定，并記錄色、質(zhì)、量。引流管一般放置2448h。術(shù)后12天，膝關(guān)節(jié)上置冰袋冷敷，使局部血管收縮，血流量減少，血管通透性改變而滲出減少，以減輕和防止水腫，緩解肌肉痙攣。膝關(guān)節(jié)使用彈力繃帶固定，應(yīng)注意松緊適宜，注意觀察患肢趾端血供、感覺、運(yùn)動情況。3.6 防治并發(fā)癥 3.6.1 血管與神經(jīng)損傷 注意觀察患肢的末梢血運(yùn)狀況及感、知覺情況。如有肢端麻木、肢體疼痛及血運(yùn)不好等情況，應(yīng)立刻匯報醫(yī)生，明確原因，采取相應(yīng)的有效措施，如為敷料壓迫，應(yīng)松解敷料；如為矯正畸形時牽拉所致，應(yīng)屈膝20°，以減少對血管、神經(jīng)的牽拉和壓

9、迫，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用，如彌可保、凱時等。如發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后鍛煉時應(yīng)注意盡可能避免進(jìn)一步牽拉腓總神經(jīng)，以免影響今后的康復(fù)。多數(shù)患者為暫時性的，對癥處理后可逐步恢復(fù)。3.6.2 下肢深靜脈栓塞 由于高齡患者多存在高血壓、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全，以及下肢靜脈曲張，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后較易發(fā)生下肢靜脈栓塞。早期栓塞患者一般無疼痛癥狀或癥狀被切口的疼痛所掩蓋，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮張力增大、下肢不明原因腫脹、肢端紫紺、感覺減退、足背動脈搏動減弱或消失、皮溫下降等。護(hù)理上應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，并采取有效方法緩解，直至患者可下地活動為止。術(shù)后可

10、給患者穿特殊的長襪或膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶加壓固定保護(hù)，也可指導(dǎo)家屬用手捏患者的小腿以起到靜脈泵的作用，促進(jìn)下肢血液循環(huán)以減少血栓發(fā)生的危險。3.6.3 術(shù)后感染 可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛或靜息痛，活動時加重，體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹、充血，或關(guān)節(jié)腫脹不明顯，都提示有感染的存在。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，一般為術(shù)前1天、手術(shù)前12h以及術(shù)后35天使用。術(shù)中強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)，盡量保護(hù)軟組織，減少組織創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。術(shù)后觀察患者的體溫變化，指導(dǎo)患者多飲水。病室應(yīng)選病員少的小房間，每天定時開窗、開門通風(fēng)以保持空氣流通，醫(yī)生換藥前停止操作，減少不必要的室內(nèi)活動。盡早拔除導(dǎo)尿管等可能導(dǎo)致感染的插管（因膝關(guān)節(jié)

11、局部血運(yùn)差，抗感染力低，所以我院一般情況下不主張?jiān)谇锌谔幏胖秘?fù)壓引流管，以減少感染的機(jī)會），縮短患者的住院時間，可以減少交叉感染的發(fā)生。如術(shù)后發(fā)生感染，不管是否準(zhǔn)備再次手術(shù)，均應(yīng)暫時制動膝關(guān)節(jié)，停止關(guān)節(jié)活動度鍛煉，直至感染控制后。3.6.4 其他 由于高齡患者多有不同程度的骨質(zhì)疏松癥存在，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，骨質(zhì)缺血、吸收，容易發(fā)生肢體松動，下沉，甚至假體遠(yuǎn)端骨折。高齡患者受到手術(shù)的襲擊，也將發(fā)生全身與局部生理、病理變化，這也是不容忽視的4，5。4 康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的功能主要體現(xiàn)在維持膝關(guān)節(jié)屈和伸運(yùn)動，而這種功能充分體現(xiàn)在關(guān)節(jié)的活動度與股四頭肌、腘繩肌的肌力。為此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)就在于關(guān)節(jié)和肌

12、力的訓(xùn)練6。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于患肢術(shù)后腫脹的消退，防止關(guān)節(jié)攣縮和粘連形成，恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能，在高齡患者可以耐受的限度內(nèi)，鼓勵進(jìn)行活動。這類活動動作節(jié)奏要慢，且重復(fù)次數(shù)要多，并持之以恒，才能達(dá)到治療效果。這種鍛煉應(yīng)當(dāng)是主動運(yùn)動。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鍛煉是一個艱苦過程，疼痛常是一大障礙，進(jìn)展緩慢，常使患者失去信心，為此，持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）的護(hù)理作用也是有意義的。4.1 術(shù)后早期（即手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第3天）目的是促進(jìn)血液回流，防止血栓形成。手術(shù)當(dāng)天可指導(dǎo)患者行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動及股四頭肌收縮運(yùn)動等主動功能鍛煉（每小時屈伸23次，每次23min）。適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛泵，以使患者

13、能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練。4.2 術(shù)后中期（術(shù)后第4天到第2周）目的是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的活動，使膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達(dá)到90°以上。主要有CPM機(jī)應(yīng)用、床上膝關(guān)節(jié)屈伸活動、直腿抬高鍛煉、床邊膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、下床站立下蹲鍛煉等。應(yīng)用CPM機(jī)對迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有很大幫助CPM機(jī)在使用過程中速度應(yīng)由慢逐漸加快，次數(shù)由少到多，角度由小到大（可依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍組織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位）。1周可達(dá)90°，一般以不引起膝關(guān)節(jié)明顯酸痛為宜。4.3 術(shù)后晚期（術(shù)后26周）目的是增強(qiáng)肌力，恢復(fù)患者正常的日常生活。在繼續(xù)前期鍛煉的基礎(chǔ)上，進(jìn)行行走和上下樓鍛煉。5 出院指導(dǎo)(1)指

14、導(dǎo)患者保持樂觀的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。防治并存病，提高生活質(zhì)量。(2)指導(dǎo)患者多食含鈣質(zhì)豐富的食物及粗纖維食物，保持大便通暢，控制體重，以免增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。(3)囑患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度功能鍛煉，每天練習(xí)行走，每周逐步增加活動量，10周后棄拐。鍛煉順序可遵循：站立坐蹲(3個月后)的原則，可騎自行車、游泳，爬山、跑步等有損關(guān)節(jié)的活動盡量不做或少做，避免快速轉(zhuǎn)身，防止跌倒。(4)術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年門診隨訪。當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫、患肢腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛增加等情況應(yīng)立即來院門診。將醫(yī)院的聯(lián)系電話留給患者，以便患者在康復(fù)過程中遇到問題及時詢問，醫(yī)生、護(hù)士也可以及時了解患者在家中的康復(fù)情

15、況，使患者最大限度的恢復(fù)功能。小結(jié)：由于人口進(jìn)入老齡化，高齡人因其各方面機(jī)能的衰退，許多急、慢性疾病威脅著高齡人的健康。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率很高，影響高齡人的生活質(zhì)量，由于年齡的關(guān)系，手術(shù)危險性也會增加，因此，做好全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對高齡患者提高手術(shù)療效是十分重要和必要的。【參考文獻(xiàn)】1 朱通伯,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，3.2 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，5.3 過邦輔.矯形外科學(xué)，第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004，8.4 李艷菊.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（4A）：465.5 Y Kalairajah,D Simpson, A J