肝衰竭處理原則

1、肝衰竭診療原則肝衰竭診療原則2016.11肝衰竭的分型肝衰竭的分型 * * *分為分為、兩型。兩型。 型以肝細(xì)胞壞死型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）胞非壞死性功能不全）為主，為主， 型以型以肝功能失代償為主肝功能失代償為主命名命名 定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭(ALF) (ALF) 急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭(SALF)(SALF)* * 起病較急，起病較急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭(CLF)(CLF)* * 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)

2、肝衰竭的臨床表現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)* * 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型腦病型和非腦病型 T.BilT.Bil171mol/L171mol/L，其他均為，其他均為T.Bil171mol/LT.Bil171mol/L肝衰竭的分型命名命名 定義定義急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALFALF）* * 急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（亞急性肝衰竭（SALFSALF）* * 起病較急，起病較急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表

3、現(xiàn)慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）* 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能進(jìn)行性失代償慢性進(jìn)行性失代償慢性 在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭肝衰竭（CLF）肝衰竭的專家推薦意見肝衰竭的專家推薦意見 推薦意見的證據(jù)分級推薦意見的證據(jù)分級證據(jù)等級證據(jù)等級 定義定義 隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗-1 -1 非隨機(jī)對照試驗非隨機(jī)對照試驗-2 -2 分組或病例對照分析研究分組或病例對照分析研究-3 -3 多時間序列，明顯非對照實驗多時間序列，明顯非對照實驗 專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述專家、權(quán)威的意見和經(jīng)

4、驗，流行病學(xué)描述什么是肝衰竭？什么是肝衰竭？ 肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大塊、肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大塊、亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群。一種臨床癥候群。急性肝衰竭急性肝衰竭亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭病理樣本慢性肝衰竭病理樣本慢性肝衰竭病理樣本慢性肝衰竭病理樣本1 1 肝炎病毒（甲型、肝炎病毒（甲型、乙

5、型、丙型、丁型、乙型、丙型、丁型、戊型）戊型）2 2 非肝炎病毒（巨細(xì)非肝炎病毒（巨細(xì)胞病毒、胞病毒、EBEB病毒、腸病毒、腸道病毒道病毒 ）3 3 藥物及有毒物質(zhì)異藥物及有毒物質(zhì)異煙肼、利福平、醋氨煙肼、利福平、醋氨酚、酒精、四氯化碳酚、酒精、四氯化碳、毒蕈、毒蕈 等等 4 4 細(xì)菌及寄生蟲（嚴(yán)細(xì)菌及寄生蟲（嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲重細(xì)菌感染、血吸蟲等等 ） 引起肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因1 代謝異常代謝異常 （肝豆（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺狀核變性、糖代謝缺陷陷 ）2 2 缺血缺氧（休克、缺血缺氧（休克、充血性心力衰竭、心充血性心力衰竭、心肌梗塞等肌梗塞等 ）3 3 自身免疫性肝損害自身免疫性

6、肝損害4 4 肝移植、部分肝切肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤除、肝臟腫瘤5 5 先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖6 6 其他（創(chuàng)傷、熱其他（創(chuàng)傷、熱射病、妊娠急性脂肪射病、妊娠急性脂肪肝等肝等 ）肝衰竭的病因肝衰竭的病因常常見見少少見見急性肝衰竭急性肝衰竭起病較急，起病較急，15日日24周出現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭肝衰竭肝衰竭臨床分型臨床分型急性起病，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭在終末期肝病基礎(chǔ)上在終末期肝

7、病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭肝衰竭分期分期 早期早期 中期中期 晚期晚期（1 1）極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐）極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2 2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素 171mol/L171mol/L或每天上升或每天上升17mol/L17mol/L）；）；（3 3）有出血傾向，）有出血傾向，3030凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTAPTA）4040；（4 4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，在

8、肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：出現(xiàn)以下兩條之一者：（1 1）出現(xiàn)）出現(xiàn)級或以下肝性腦病和（或）明顯級或以下肝性腦病和（或）明顯腹水腹水; ;（2 2）出血傾向明顯，且）出血傾向明顯，且2020PTA30PTA30。在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：出現(xiàn)以下三條之一者：（1 1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等；水電解質(zhì)紊亂等；（2 2）出現(xiàn)）出現(xiàn)級或以上肝性腦?。患壔蛞陨细涡阅X??；（

9、3 3）有嚴(yán)重出血傾向，）有嚴(yán)重出血傾向，PTA20PTA171mol/L171mol/L或每日上升或每日上升17mol/L17mol/L）；）；出血傾向明顯，出血傾向明顯，PTA40PTA40，且排除其他原因；，且排除其他原因；有不同程度的肝性腦病有不同程度的肝性腦病肝臟進(jìn)行性縮小。肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病，在急性起病，在1515日至日至2424周周出現(xiàn)以出現(xiàn)以上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。 慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在在 慢性肝病慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹?/p>

10、要臨床表現(xiàn)性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn) 慢性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。其主要診斷要點為：減退和失代償。其主要診斷要點為：有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；肝性腦?。ǜ涡阅X病（C C型）；型）；血清總膽紅素升高血清總膽紅素升高, , 白蛋白白蛋白30g/L30g/L；有凝血功能障礙，有凝血功能障礙，PTA40%PTA40%（見下（見下表表ChildChild分級）。分級）。肝功能肝功能Child-Pugh分級分級 A級級 B級級 C級級 肝性腦病肝性腦病 無無 腹水腹水 無無 輕度輕度 中、重度中

11、、重度 1 2 3血清總膽紅素血清總膽紅素 51血白蛋白血白蛋白g/l 35 2834 28血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間 14 1517 18（秒（秒 ）注：注：A級級58分分 B級級911分分 C級級1215分分 肝細(xì)胞呈肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積一次性壞死，壞死面積肝實質(zhì)的肝實質(zhì)的2/32/3；或亞大塊壞死，；或亞大塊壞死，或或橋接壞死橋接壞死，伴存，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性變性，竇壁網(wǎng)架不塌陷或少量非，竇壁網(wǎng)架不塌陷或少量非完全性塌陷。完全性塌陷。 急性肝衰竭的病理特征急性肝衰竭的病理特征 肝組織呈肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞

12、死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞呈維沉積；殘留肝細(xì)胞呈程度不等的再生程度不等的再生，再，再生肝細(xì)胞團(tuán)的周邊部可見小膽管樣增生和膽生肝細(xì)胞團(tuán)的周邊部可見小膽管樣增生和膽汁淤積。汁淤積。亞急性肝衰竭的病理特征亞急性肝衰竭的病理特征 在在慢性肝病病理損害慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝組織病理改變。的程度不等的肝組織病理改變。慢性加急性肝衰竭的病理特征慢性加急性肝衰竭的病理特征 主要為主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死分布不均的肝細(xì)胞壞死。慢性肝衰

13、竭的病理特征慢性肝衰竭的病理特征 1 1 血清白蛋白或前白蛋白明顯下降；血清白蛋白或前白蛋白明顯下降；2 2 血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/ /丙氨酸丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/ALTAST/ALT）比值）比值11；3 3 血清膽堿酯酶活力顯著降低；血清膽堿酯酶活力顯著降低；4 4 支鏈氨基酸支鏈氨基酸/ /芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)(BCAA/AAA)顯著下降；顯著下降；5 5 血氨水平明顯升高；血氨水平明顯升高；6 6 血內(nèi)毒素水平升高；血內(nèi)毒素水平升高；7 7 血膽固醇水平明顯降低；血膽固醇水平明顯降低；8 8 影像學(xué)檢查提示肝臟體積縮小影

14、像學(xué)檢查提示肝臟體積縮小。 肝衰竭是一種功能性診斷，不同于病因和疾病診斷。因此，診斷內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、疾病診斷和功能診斷，建議按照以下格式書寫： 肝衰竭的命名方式（1 1）急性藥物性肝炎）急性藥物性肝炎 急性肝衰竭（晚期）急性肝衰竭（晚期）（2 2）急性病毒性肝炎，戊型）急性病毒性肝炎，戊型 亞急性肝衰竭（中期）亞急性肝衰竭（中期）（3 3）慢性病毒性肝炎，乙型）慢性病毒性肝炎，乙型 慢加急性肝衰竭（早期）慢加急性肝衰竭（早期） （4 4）肝硬化，血吸蟲性）肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭（晚期）慢性肝衰竭（晚期）肝衰竭的命名方式舉例Hepatic encephalopathy肝性腦病肝性腦病H

15、epatorenal sydrome肝腎綜合癥肝腎綜合癥Spontaneous peritonitis自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎Hemorrhage出血出血Fluid, electrolyte, acid-base unbalance水、電解質(zhì)和水、電解質(zhì)和酸堿失衡酸堿失衡Liver FailureHemodynamic disorder血液動力失調(diào)血液動力失調(diào)Acute lungs injury急性肺損傷急性肺損傷Cerebral edema腦水腫腦水腫Sepsis 敗血癥敗血癥DIC彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血Complications of Liver Failure南昌市肝病醫(yī)院重癥

16、監(jiān)護(hù)中心南昌市肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心患者應(yīng)收入具有患者應(yīng)收入具有 LT LT 準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 ICUICU ICUICU的收治對象的收治對象：重型肝炎及肝硬化合并肝性腦病、：重型肝炎及肝硬化合并肝性腦病、上消化道大出血、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染及休克、嚴(yán)上消化道大出血、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染及休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，中毒、藥物、急性妊娠脂肪肝、缺血重電解質(zhì)紊亂，中毒、藥物、急性妊娠脂肪肝、缺血等導(dǎo)致的肝衰竭病人等導(dǎo)致的肝衰竭病人 南昌市肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心南昌市肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 微量泵靜脈給藥微量泵靜脈給藥 鼻胃管與氣管插管鼻胃管與氣管插管內(nèi)科綜

17、合治療內(nèi)科綜合治療 人工肝治療人工肝治療 肝臟移植肝臟移植急慢性肝衰竭急慢性肝衰竭 肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植 肝干細(xì)胞移植肝干細(xì)胞移植？肝衰竭的進(jìn)階治療肝肝(干細(xì)胞干細(xì)胞)移植移植肝移植肝移植人工肝治療人工肝治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療1 一般支持治療一般支持治療 2 針對病因發(fā)病機(jī)制的治療針對病因發(fā)病機(jī)制的治療 3 4 并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治 針對發(fā)病機(jī)制的治療針對發(fā)病機(jī)制的治療內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療一般支持治療一般支持治療 1（1 1）絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；）絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；（）（2 2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；（）（3 3）高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍?/p>

18、飲食，進(jìn)食不足者，）高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日15001500千卡以上總熱量；千卡以上總熱量；（）（4 4）積極地糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或）積極地糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并補(bǔ)充凝血因子；新鮮血漿，并補(bǔ)充凝血因子；（）（5 5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。（）針對病因的治療針對病因的治療2 對對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可盡早陽性的肝衰竭患者，可盡早使用核苷

19、使用核苷(酸酸)類似物如恩替卡韋等。類似物如恩替卡韋等。（） 藥物性肝衰竭應(yīng)首先停用致肝損害藥物；藥物性肝衰竭應(yīng)首先停用致肝損害藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，予以對乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱乙酰半胱氨酸（氨酸（NAC）治療。）治療。（）針對發(fā)病機(jī)制的治療針對發(fā)病機(jī)制的治療31 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素（） 胸腺素制劑胸腺素制劑（） 2 控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生（） 3 其他治療（如應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，其他治療（如應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，使用乳果糖或拉克替醇）使用乳果糖或拉克替醇）（-2/） 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥感

20、染和出血感染和出血肝腎綜合癥肝腎綜合癥肝性腦病肝性腦病腦水腫腦水腫并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治4 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等； 限制飲食中的蛋白攝入；限制飲食中的蛋白攝入； 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收； 視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸鳥氨酸- -門冬氨酸等降氨藥物；門冬氨酸等降氨藥物； 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸

21、+ +精氨酸混合精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡；制劑等糾正氨基酸失衡； 人工肝支持治療（參見本人工肝支持治療（參見本指南指南人工肝部分）。人工肝部分）。肝性腦病的防治肝性腦病的防治1 有顱內(nèi)壓增高，給予高滲性脫水劑，有顱內(nèi)壓增高，給予高滲性脫水劑，如如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；合征患者慎用；（I） 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療（參見本人工肝支持治療（參見本指南指南人工肝部分）。人工肝部分）。腦水腫的防治腦水腫的防治2 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；

22、大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入； 限制液體入量，控制在尿量限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h； 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓壓素（素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭慎用；）等藥物，但急性肝衰竭慎用；人工肝支持治療（參見本人工肝支持治療（參見本指南指南人工肝部人工肝部分）。分）。肝腎綜合癥的防治肝腎綜合癥的防治3 肝衰竭患者容易合并感染的常見原因是機(jī)體肝衰竭患者容易合并感染的常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等；免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等；肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺肝衰竭患者常見

23、感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；部感染和敗血癥等； 感染的常見病原體為大腸埃希菌等其他革蘭感染的常見病原體為大腸埃希菌等其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌； 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時加服微生強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗，態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。（-2/）感染和出血的防治（一）感染和出血的

24、防治（一）4 門脈高壓性出血：降低門脈壓力，首選生長門脈高壓性出血：降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物用硝酸酯類藥物（/）； 用三腔管壓迫止用三腔管壓迫止血；可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血；內(nèi)科保血；可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時，可采用急診外科手術(shù)。守治療無效時，可采用急診外科手術(shù)。 彌漫性血管內(nèi)凝血：給予新鮮血漿、凝血酶彌漫性血管內(nèi)凝血：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板板顯著減少者可輸血小板（）；可選用小

25、劑；可選用小劑量低分子肝素或普通肝素；可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或量低分子肝素或普通肝素；可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。止血芳酸等抗纖溶藥物。感染和出血的防治（二）感染和出血的防治（二）4人工肝治療人工肝治療14321 人工肝種類人工肝種類選擇選擇腦水腫或腎腦水腫或腎功能衰竭功能衰竭 伴有肝性腦病伴有肝性腦病 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 伴有水電解質(zhì)紊亂時伴有水電解質(zhì)紊亂時 PE聯(lián)合聯(lián)合HP CHDF聯(lián)合聯(lián)合PE或或PDF PBA聯(lián)合聯(lián)合PDF CHDF聯(lián)合聯(lián)合PE或或AD （1 1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTAPTA控制在控制在202040%40%之間，血小

26、板之間，血小板5050109/L109/L者為宜；晚期肝衰竭患者也者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；（2 2）晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移）晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。者。2（1 1）有嚴(yán)重活動性出血情況、出現(xiàn)彌漫性）有嚴(yán)重活動性出血情況、出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血者；血管內(nèi)凝血者；（2 2）對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、）對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者；魚精蛋白等高過敏者；（3 3）循環(huán)功能衰竭者；）循環(huán)功能衰竭者；（4 4）心腦梗塞非

27、穩(wěn)定期者；）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5 5）妊娠晚期。）妊娠晚期。3 人工肝人工肝治療的并發(fā)癥有治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞溶血和空氣栓塞等。等。 隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予率逐漸下降，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予相應(yīng)處理相應(yīng)處理。4原位肝移植原位肝移植132肝移植樣本肝移植樣本（1 1）各種原因所致的中晚期肝衰竭；）各種原因所致的中晚期肝衰竭；（2 2）各種類型的終末期肝硬化；）各種類型的終末期肝硬化；（3 3）原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生

28、肝外轉(zhuǎn)）原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）；移）；（4 4）難以切除的肝臟良性腫瘤；）難以切除的肝臟良性腫瘤；（5 5）常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾）常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝障礙疾病等。病及代謝障礙疾病等。1（1 1）絕對禁忌證）絕對禁忌證難以控制的全身性感染；難以控制的全身性感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病。難以控制的精神疾病。（2 2）相對禁忌證）相對禁忌證年齡大于年齡大于6565歲；歲；肝臟惡性腫

29、瘤伴門靜脈主干癌栓；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾?。荒懙栏腥舅碌臄⊙Y；膽道感染所致的敗血癥；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒感染；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒感染；門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。2 肝（干）細(xì)胞移植治療的展肝（干）細(xì)胞移植治療的展望望1324成體干細(xì)胞成體干細(xì)胞（somatic stem cell）多潛能干細(xì)胞 （pluripotent stem cell ）胚囊胚囊（blastocyst）胚胎胚胎（fetus）內(nèi)細(xì)胞團(tuán)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（Inner cell mass）原始生殖干細(xì)胞原始生殖

30、干細(xì)胞（Primordial germ cell）成人成人（ adult ）肝細(xì)胞肝細(xì)胞（Liver cell）肝臟肝臟（Liver）肝移植肝移植（Liver transplantation）藥效分析藥效分析（Pharmacodynamic analysis）生物人工肝生物人工肝（Bio-artificial liver）肝干細(xì)胞肝干細(xì)胞（Liver stem cell）肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植（H Hepatocyte transplantation） 肝細(xì)胞移植是一項細(xì)胞工程技術(shù)，是將肝細(xì)胞移植是一項細(xì)胞工程技術(shù)，是將游離、游離、有活性有活性的肝細(xì)胞移植到受體內(nèi)，在受體內(nèi)存活、的肝細(xì)胞移植到受

31、體內(nèi)，在受體內(nèi)存活、增殖并可代替部分肝臟功能，還可以刺激受體組增殖并可代替部分肝臟功能，還可以刺激受體組織增生以達(dá)到自身修復(fù)的一種治療方法。已經(jīng)作織增生以達(dá)到自身修復(fù)的一種治療方法。已經(jīng)作為治療肝衰竭以及各種終末期肝病的一種安全有為治療肝衰竭以及各種終末期肝病的一種安全有效的方法在各種動物模型及臨床應(yīng)用得到證實效的方法在各種動物模型及臨床應(yīng)用得到證實。肝細(xì)胞治療的概念肝細(xì)胞治療的概念12020世紀(jì)世紀(jì)6060年代末掌握了肝細(xì)胞高年代末掌握了肝細(xì)胞高純度分離技術(shù)純度分離技術(shù) GrothGroth等第一次報道肝細(xì)胞移植成功糾正代謝缺陷等第一次報道肝細(xì)胞移植成功糾正代謝缺陷 從從90年代末開始，全世界多家單位已經(jīng)開展肝細(xì)胞年代末開始，全世界多家單位已經(jīng)開展肝細(xì)胞的動物和實驗研究，并且已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。的動物和實驗研究，并且已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。2020世紀(jì)世紀(jì)3030年代年代Cameron Cameron 和和OakleyOakley開始肝碎片移植開始肝碎片移植19921992年世界上第年世界上第1 1例例人體肝細(xì)胞移植人體肝細(xì)胞移植19861986年年VroemenVroemen自體自體肝細(xì)胞移植成功肝細(xì)胞移植成功 肝細(xì)胞移植的歷史變遷肝細(xì)胞移植的歷史變遷 1 1 肝衰竭常常伴隨廣泛的肝細(xì)胞壞死，為細(xì)胞（肝細(xì)