手足口病診療指南(2018年版)

1、-1 - / 19手足口病診療指南（年版）手足口?。?,是由腸道病毒（,）感染引起的一種兒童 常見傳染病，歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我 國(guó)各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為萬萬，近年報(bào)告病死率在 萬萬之間。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降 低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù) 手足口病診療新進(jìn)展制定本指南。手足口病診療指南（版）和腸道病毒型（）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)同時(shí) 廢止。一、病原學(xué)腸道病毒屬于小病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（,組、型和組、型，?？刹《荆ǎ┑牟糠盅逍秃湍c道病毒型（,等，其中以和最為常見，重癥及死亡

2、病例多由所致。近年部 分地區(qū)、有增多趨勢(shì)。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。二、流行病學(xué)（一） 傳染源患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率 高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的 糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二） 傳播途徑密切接觸是手足口病重要的傳播方式， 通過接觸被病毒 污染的手、-2 - / 19毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上 用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或 食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以歲以下兒童為主。三、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一） 發(fā)病機(jī)制腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道

3、上皮細(xì)胞表面 相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中和的主要病毒受體為人類清道夫 受體（ ，和選擇素糖蛋白配體（，等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫 衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽 部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到 皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎 上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相 應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能 紊亂及、丫等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要 死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體 液和生物活性因子

4、等多因素綜合作用的結(jié)果。（二） 病理改變死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、-3 - / 19神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血 管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、 肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；還可出現(xiàn)心肌斷裂和 水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性 壞死等。四、臨床表現(xiàn)（一） 潛伏期多為天，平均天。（二） 臨床癥狀體征根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：第期（出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位

5、出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病 例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性 紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不 留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀 斑。某些型別腸道病毒如和所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大 皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。

6、-4 - / 19第期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第期（心肺功能衰竭期）可在第期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）、呼吸急 促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休 克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)， 少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例

7、（多見于、感 染者）在病后周有脫甲的癥狀，新甲于月長(zhǎng)出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓 炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患 兒病死率高。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查.血常規(guī)及反應(yīng)蛋白（）多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及可升高。.血生化部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）、天門冬氨-5 - / 19酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）、肌酸激酶同工酶（）輕度升高，病情危 重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。腦脊液神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增 多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高， 酸中毒 等。病原學(xué)及血清學(xué)臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽性或分離到腸道病 毒。急性期血清相關(guān)病毒抗體陽性?；謴?fù)期血清、或其他可弓I起手足口病的腸道病毒中和抗體比急