常州二院病歷質(zhì)量檢查標準

1、00病案首頁10999 01病案首頁應填項目有缺項25 02缺科主任（病區(qū)負責醫(yī)師）或主（副主）任醫(yī)師簽名；缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名24 03缺質(zhì)控醫(yī)師或質(zhì)控護士簽名；缺責任護士或編碼員簽名24 04門（急）診診斷、入院診斷未填寫或填寫有缺陷24 05病歷質(zhì)量判定有誤；藥物過敏欄空白或填寫錯誤21 06出院主要診斷選擇錯誤51 07手術(shù)操作名稱不規(guī)范51 08醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁) 100住院病歷/入院記錄20999 01無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）04 02入院記錄未在24小時內(nèi)完成3 03非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 4 04缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 0.51

2、05主訴不簡明扼要、不完整；不能導致第一診斷 52 06主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的21 07無主訴 54 08主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合 51 09起病時間描述不準確或未寫有無誘因11 10部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚11 11缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料51 12疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.51 13缺一般情況描述0.51 14缺或描述不準確 21 15缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容11 16缺手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史、預防接種史 11 17缺藥物過敏史或與首頁不一致 14 18個人史描述有遺漏 11

3、19婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范 11 20如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員 0.51 21家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況 0.51 22頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項； 11 23與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)21 24遺漏主要陽性體征 51 25缺有鑒別診斷意義的陰性體征 31 26?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全21 27有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 11 28無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷 21 29缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期 3400病程記錄40999 01首

4、次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成 3 02照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉 21 03對待診、待查病歷診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽 101 04診療計劃用套話、無針對性、不具體 21 05首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 4 06患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄3 07主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽 1 08科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽1 09對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記

5、錄的 24 10危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者 34 11主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見 21 12疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 4 13一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄 24 14副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見 31 15未及時記錄患者病情變化,對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 21 16對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者 24 17對危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄 34 18未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄 11 19未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明11 20病情變化時無分析、判斷

6、、處理及結(jié)果的記錄 56 21對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況 21 22無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成 3 23會診記錄單未陳述會診申請理由及目的 14 24會診單有部分項目未填寫（空白） 21 25未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況 16 26無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成 4 27有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名 21 28已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄 24 29輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷 14 30搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后

7、6小時內(nèi)完成 3 31無死亡搶救記錄（放棄搶救除外） 4 32缺搶救病人的搶救記錄 104 33搶救記錄有缺陷 11 34開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 21 35無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成 3 36無交、接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 1 37交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或相關(guān)記錄不完整 31 38缺上級醫(yī)師同意出院的記錄 21 39病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項 01 40確診困難或療效不明確病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄1 41治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療 1 42治療或檢查不當

8、 31 43慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護記錄 51 44缺傳染病疫情報告記錄 24 45無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等 24 46應討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄1 47無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄 31 48無手術(shù)前一天病程記錄 26 49無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄 26 50缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄 24 51無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成 3 52缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 11 53手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 31 54無第一術(shù)者或第一助手簽字

9、 54 55僅第一助手簽名、無第一術(shù)者簽名 34 56植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 1 57無麻醉記錄 4 58缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范 31 59缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 11 60缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄 14 61術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄 14 62新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認 100出院記錄（死亡）記錄10999 01缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成 3 02缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 21 03出院記錄缺醫(yī)師簽名 54 04死亡記錄無死亡原因 24 05死亡原因和死亡診斷混淆 51 06死亡記錄

10、無死亡時間或死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符 21 07產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 1 08死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 100知情同意書10999 01缺手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等（包括特殊檢查、治療）同意書或缺患者(近親屬)簽名或缺談話醫(yī)師簽名1 02缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 21 03使用自費項目無患者簽名的知情同意書 21 04病危（重）通知書未注明關(guān)系人姓名、聯(lián)系電話、未及時提交 51 05放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書 1 06非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)

11、委托書及被委托人的身份證明復印件1 07將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式 101 08缺醫(yī)患溝通記錄 2100醫(yī)囑單及輔助檢查5999 01醫(yī)囑開具或停止時間不明確 11 02醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 11 03醫(yī)囑冒用其他醫(yī)師簽名 14 04住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果 11 05已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄 54 06未完成術(shù)前常規(guī)檢查 0.51 07檢查醫(yī)囑與報告單不一致 51 08檢查報告單異常結(jié)果無標記 11 09化驗報告單異常結(jié)果無標記 21 10缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單 1 11醫(yī)囑（護理級別）與病情不符 2100書寫基本原則5999 01有兩處以上明顯修改或偽造行為 1 02修改不規(guī)范 11 03除前述所列缺醫(yī)師簽名有明確扣分標準外的其他記錄中缺醫(yī)生的親筆簽名 21 04病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認 51 05病歷中各種記錄單眉欄、一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤11 06表格病歷填寫有漏項 21 07醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致 1 08診療醫(yī)囑與病程記錄不一致 51 09病程中轉(zhuǎn)抄的輔助