【教學】第29章+肝炎病毒

1、.第第2929章章 肝炎病毒肝炎病毒Hepatitis Virus.肝炎病毒（hepatitis virus）v甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）v乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）v丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）v丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）v戊型肝炎病毒（hepatitis E virus , HEV）.肝炎病毒分型特點肝炎病毒分型特點vHAV、HEV 消化道傳播 急性肝炎vHBV、HCV 血液、性、母嬰傳播 急/慢性肝炎 肝硬化、肝癌相關vHDV(缺陷病毒) 同乙肝 vHFV

2、消化道傳播 vHGV 血液傳播 慢/急性肝炎vTTV 血液傳播 TTV：輸血傳播肝炎病毒（transfusion transmitted virus, TTV）.中國肝炎病毒流行病學特點中國肝炎病毒流行病學特點高發(fā)區(qū)： 中國不僅是一個人口大國，而且也是病毒 性肝炎的高發(fā)區(qū)。種類多：目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚及 TTV型肝炎，在我國均有發(fā)生，其中尤以 甲、乙、丙、戊4個型別的流行情況嚴重。 僅乙肝病毒攜帶者以達1.2億之多。危害大：病毒性肝炎是對我國危害最為嚴重的傳染 病，導致肝癌、肝硬化。 .第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV） 我國

3、人群中甲型肝炎流行情況 HAV的生物學性狀的生物學性狀 HAV的致病性的致病性 HAV的免疫性的免疫性 甲肝的防治甲肝的防治.我國人群中甲型肝炎流行情況v19921992年年19961996年：全國第二次病毒性肝炎流行病年：全國第二次病毒性肝炎流行病學調(diào)查工作。學調(diào)查工作。v在全國在全國3030個省、市、自治區(qū)個省、市、自治區(qū)435435個村莊和城市街個村莊和城市街道進行。道進行。v調(diào)查了調(diào)查了22 96122 961個家庭，年齡為個家庭，年齡為1 15959歲的歲的6712467124人。人。v運用當前世界上先進的檢測試劑，進行了病毒性運用當前世界上先進的檢測試劑，進行了病毒性肝炎甲、乙、丙

4、、丁、戊肝炎甲、乙、丙、丁、戊5 5個型別的調(diào)查。個型別的調(diào)查。v其中甲型肝炎感染率以甲肝病毒抗體其中甲型肝炎感染率以甲肝病毒抗體( (抗抗HAV)HAV)陽性率表示。陽性率表示。.我國仍是甲型病毒性肝炎高流行區(qū)v甲型肝炎人群總感染率為甲型肝炎人群總感染率為80.980.9，農(nóng)村和城市分別為，農(nóng)村和城市分別為84.184.1和和72.872.8，農(nóng)村高于城市。，農(nóng)村高于城市。v流行率呈現(xiàn)北高南低，長江以南部分省市為流行率呈現(xiàn)北高南低，長江以南部分省市為5.55.5，長江以，長江以北為北為86.786.7。西部地區(qū)高于東部沿海地區(qū)，分別為。西部地區(qū)高于東部沿海地區(qū)，分別為86.786.7和和79

5、.879.8。v省、市間最高流行率省、市間最高流行率9393，最低為，最低為5050，8080的省、市的省、市占占6060。v總體情況感染率隨年齡的增長而升高，總體情況感染率隨年齡的增長而升高，9 91010歲已接近人群歲已接近人群年齡段感染的高峰。年齡段感染的高峰。.甲肝，1988 醫(yī)院爆滿，不得不醫(yī)院爆滿，不得不 在各單位開辦臨時病床?？涨皳頂D的醫(yī)院門在各單位開辦臨時病床?？涨皳頂D的醫(yī)院門診，擺滿病床的工廠、學校、甚至百貨公司診，擺滿病床的工廠、學校、甚至百貨公司這場讓人措手這場讓人措手不及的傳染病整整持續(xù)了三個月，感染者近不及的傳染病整整持續(xù)了三個月，感染者近3030萬，萬，3131人直

6、接死人直接死于本病。于本病。 1988年1月至3月，上海市發(fā)生了一次世界歷史上罕見的甲型肝炎暴發(fā)流行事件。 .一、一、 HAV的生物學性狀的生物學性狀屬小RNA病毒科，（腸道病毒72型）,單正鏈RNA（ssRNA）球形病毒，直徑27nm，無包膜，呈20面立體對稱v編碼的大分子蛋白經(jīng)酶解后形成結構蛋白（VP1VP4)和各種功能性蛋白vHAV只有一個血清型.HAV的電鏡照片F(xiàn)einstone（1973）.HAV的結構.HAV的其他生物學特性v培養(yǎng)特性：培養(yǎng)特性：原代肝細胞, 恒河猴胚腎傳代株 其他細胞株（如人胚肺二倍體細胞） 生長緩慢，不引起細胞裂解v動物模型：黑猩猩、絨猴及紅面猴v抵抗力：較強抵

7、抗力：較強 比腸道病毒更耐熱，601h不被滅活，100oC 5分鐘可滅活 耐乙醚、 酸（pH 3） 、膽汁均有抵抗力 在污水、海水及食品中可存活數(shù)月或更久 氯消毒、紫外線照射、甲醛處理均可破壞其傳染性 .二、二、HAV的致病性的致病性甲型肝炎甲型肝炎v潛伏期: 1550天v糞口途徑傳播：通過污染的水源、食物、海產(chǎn)品、 食具等傳播v傳染源：甲肝患者 HAV在轉(zhuǎn)氨酶升高前56天即存在于血液和 糞便中，隨著抗HAVIgA和IgG/IgM的出現(xiàn)，糞便 不再排出病毒v常造成散發(fā)性流行或大面積流行v有自限性，不發(fā)展成慢性肝炎.毛蚶v毛蚶每日能過濾毛蚶每日能過濾4040升水，將甲肝病毒在體內(nèi)濃縮升水，將甲肝

8、病毒在體內(nèi)濃縮2929倍并存活倍并存活3 3個月之久。個月之久。v上海市居民食毛蚶者甲型肝炎罹患率達上海市居民食毛蚶者甲型肝炎罹患率達14141616，吃蚶人群甲型肝炎罹，吃蚶人群甲型肝炎罹患率相對危險性為患率相對危險性為23232525倍，特異危險度為倍，特異危險度為11115 515152 2。 v毛蚶主要產(chǎn)地是江蘇省啟東縣，當?shù)厮词芗赘尾《疚廴臼謬乐?。毛蚶主要產(chǎn)地是江蘇省啟東縣，當?shù)厮词芗赘尾《疚廴臼謬乐亍甲型肝炎暴發(fā)流行前，上海市居民血清甲肝抗體檢測結果表明，甲型肝炎暴發(fā)流行前，上海市居民血清甲肝抗體檢測結果表明，20203939歲歲抗體陽性率低于抗體陽性率低于5050，即這

9、個年齡組的人群，一半以上對甲肝病毒易感，即這個年齡組的人群，一半以上對甲肝病毒易感，在這次暴發(fā)流行中，這個年齡組發(fā)病率最高，占總發(fā)病人數(shù)的在這次暴發(fā)流行中，這個年齡組發(fā)病率最高，占總發(fā)病人數(shù)的83835 5。v 居民習慣生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要因素。居民習慣生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要因素。 .HAV的致病性過程的致病性過程糞口途徑傳播糞口途徑傳播口咽部或唾液口咽部或唾液腺中早期增殖腺中早期增殖腸道與局部腸道與局部淋巴結中大淋巴結中大量增殖量增殖入血并形入血并形成成病毒血病毒血癥癥肝臟肝臟為最終靶為最終靶器官（病毒直器官（病毒直接損傷，接損傷，或免或免疫病理作用

10、）疫病理作用）通過膽汁隨糞通過膽汁隨糞便排出體外便排出體外.HAV發(fā)病過程.常見癥狀常見癥狀v流感樣癥狀v厭食v惡心v黃疸(眼部及皮膚呈黃色）v尿黃v腹痛v乏力v檢查：肝腫大、壓痛、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高.三、三、HAV的免疫性的免疫性v無論顯性感染還是隱性感染均能誘生出高效價抗-HAV vIgM 抗體持續(xù)存在3-6個月 IgG 抗體則可維持多年 v抗-HAV IgM（）-甲肝的確診依據(jù) FecalHAVSymptoms01234561224Hepatitis A InfectionTotal anti-HAVTitreALTIgM anti-HAVMonths after exposu

11、reTypical Serological Course.三、三、HAV微生物學檢查微生物學檢查v診斷：感染早期可檢測血清中的抗HAV IgM 動態(tài)觀察Ab效價：雙份血清效價，升高4倍v流行病學調(diào)查：抗-HAV IgGv免疫電鏡、RIA、ELISA3. 核酸檢測vRT-PCR、分子雜交檢測病毒RNA.四、甲肝的防治四、甲肝的防治1、控制傳染源 隔離治療急性期病人 所有廢棄物及日常用水均需嚴格消毒2、切斷傳播途徑 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習慣 水產(chǎn)品不宜生吃（甲肝，1988上海甲肝爆發(fā)流行，文蛤） 水果蔬菜要洗干凈3、加強衛(wèi)生宣教，處理好糞便，保護水源.免疫預防免疫預防v人工被動免疫-丙種球蛋白 對象

12、：未感染者，主要為兒童和與肝炎病人 有密切接觸者 v人工主動免疫-減毒活疫苗 基因工程疫苗正在研制中 第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV)n 乙型肝炎全球的流行情況乙型肝炎全球的流行情況n 生物學性狀生物學性狀n 乙型肝炎致病性乙型肝炎致病性n 微生物學檢查微生物學檢查n 預防及免疫預防及免疫.v可分為三類：v低流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率2%，如北歐、英國、中歐、北美和澳大利亞等；v中流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率在2%-7%，如南歐、東歐、地中海地區(qū)、日本、西亞、南亞、前蘇聯(lián)等v高流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率8%，如東南亞地區(qū)、非洲和我國。 乙型肝炎全球的流行

13、情況乙型肝炎全球的流行情況.我國乙肝流行情況 全球每年死于乙型肝炎病毒感染引起疾病的人數(shù)為全球每年死于乙型肝炎病毒感染引起疾病的人數(shù)為7575萬，我萬，我國為國為2828萬人。萬人。 我國每年報告乙型肝炎新發(fā)病例約數(shù)約我國每年報告乙型肝炎新發(fā)病例約數(shù)約5050萬，約占全國甲、萬，約占全國甲、乙類傳染病報告發(fā)病總?cè)藬?shù)的乙類傳染病報告發(fā)病總?cè)藬?shù)的1/41/4。 據(jù)調(diào)查，目前全國有現(xiàn)患慢性病毒性肝炎患者約據(jù)調(diào)查，目前全國有現(xiàn)患慢性病毒性肝炎患者約20002000萬人，萬人，每年死于與乙型肝炎相關的肝病約每年死于與乙型肝炎相關的肝病約2828萬人，其中萬人，其中50%50%為原發(fā)為原發(fā)性肝細胞癌。性肝

14、細胞癌。.一一、生物學性狀、生物學性狀1、形態(tài)與結構（3種形態(tài)）大球形顆粒小球形顆粒管型顆粒2、HBV基因結構與功能3、HBV復制4、抗原組成5、動物模型與細胞培養(yǎng)6、抵抗力.電鏡下的電鏡下的HBV.1）大球形顆粒（）大球形顆粒（Dane顆粒）顆粒）概念： 具有感染性的完整HBV顆粒， 球形，直徑42 nm, 具有雙層衣殼，核酸為dsDNA。1970年，Dane首先在乙肝感染者血清中發(fā)現(xiàn)，所以又稱Dane顆粒 核心：dsDNA和DNA多聚酶結構 雙層衣殼：外衣殼（包膜） 內(nèi)衣殼-HBcAg HBeAgHBsAg PreS1 PreS2酶或去垢劑.大球形顆粒（大球形顆粒（Dane顆粒）顆粒）.2

15、）HBV的小球形顆粒成分為HBsAg，無核酸，無感染性.3）HBV的管形顆粒的管形顆粒無核酸，無感染性.2、HBV基因結構與功能基因結構與功能3200核苷酸,不完全雙鏈環(huán)狀DNA，含4個ORF 正鏈（短鏈）正鏈（短鏈）dsDNA 負鏈（長鏈）負鏈（長鏈）.HBV 基因結構基因結構.HBV 基因編碼產(chǎn)物基因編碼產(chǎn)物4個ORF S區(qū)區(qū) S gene 編碼編碼 HBsAg preS1、preS2 gene preS1、preS2Ag C區(qū)區(qū) C gene, preC 編碼編碼 HBcAg和和HBeAg P區(qū)區(qū) 編碼編碼 DNA多聚酶多聚酶 X區(qū)區(qū) 編碼編碼 HBxAg（與肝癌發(fā)生有關）（與肝癌發(fā)生有

16、關） 3. HBV的復制的復制.HBV-DNA 延長DNA 完整環(huán)狀dsDNADNA為模板0.8kb mRNA DNA子代dsDNA內(nèi)衣殼Pr酶Pr外衣殼Pr X蛋白Dane顆粒DNA多聚酶DNA模板逆轉(zhuǎn)錄+DNA.4、HBV的抗原的抗原(抗體抗體)組成、意義組成、意義v表面抗原 HBsAg HBsAg v核心抗原 HBcAgHBcAg ve抗原 HBeAgHBeAg.1）表面抗原）表面抗原-HBsAgv存在感染者血液中：是是HBVHBV感染的主要標志感染的主要標志 有抗原性，疫苗主要成分有抗原性，疫苗主要成分v分亞型（分亞型（a, d/y, w/r,）：adr, adw, ayr, aywv

17、抗-HBs：中和Ab (保護性抗體)，乙肝恢復的標志vPre S1、Pre S2：中和抗原，抗原性更強.2）核心抗原）核心抗原-HBcAgv存在于：存在于：DaneDane顆粒內(nèi)衣殼，感染的肝細胞表面顆粒內(nèi)衣殼，感染的肝細胞表面v不易在血液中檢出不易在血液中檢出v抗抗-HBc-HBc（非中和抗體）（非中和抗體）v抗抗-HBc IgM-HBc IgM（）：表明病毒在復制，急性乙肝標志（）：表明病毒在復制，急性乙肝標志v抗抗-HBc IgG-HBc IgG（）：既往感染，或慢性感染（）：既往感染，或慢性感染.3）e抗原抗原-HBeAgv游離存在于血液中游離存在于血液中vHBeAg（）：（）：為病毒

18、復制及強傳染性的指標為病毒復制及強傳染性的指標 消長與病毒體及消長與病毒體及DNADNA多聚酶的消長基本一致多聚酶的消長基本一致v產(chǎn)生抗產(chǎn)生抗-HBe-HBe：預后良好的征象：預后良好的征象變異株：變異株：PreCPreC突變，不轉(zhuǎn)錄突變，不轉(zhuǎn)錄HBeAg,HBeAg,抗抗-HBe-HBe陽性陽性仍然大量復制仍然大量復制.v培養(yǎng)：難培養(yǎng)培養(yǎng)：難培養(yǎng) 黑猩猩動物模型、鴨動物模型病毒DNA轉(zhuǎn)染的細胞可表達相應抗原，甚至能產(chǎn)生 Dane顆粒v抵抗力：強抵抗力：強 耐100 10分鐘，耐70乙醇，耐低溫、干燥、紫外線敏感：高壓滅菌、環(huán)氧乙烷、0.5過氧乙酸， 5次氯酸鈉.二、乙型肝炎致病性二、乙型肝炎

19、致病性1、傳染源：患者、無癥狀攜帶者2、傳播途徑 潛伏期：30160天血液、血制品，甚至體液（唾液）母嬰傳播：胎盤，產(chǎn)道，哺乳 性接觸3、致病與免疫性4、病毒變異魚免疫逃逸5、HBV與與原發(fā)性肝癌. HighModerateLow/NotDetectablebloodsemenurineserumvaginal fluidfeceswound exudatessalivasweattearsbreastmilkConcentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids.3、HBV的致病機制的致病機制1）免疫病理損傷：細胞介導的免疫損傷（細

20、胞介導的免疫損傷（IVIV型超敏反應）型超敏反應）-為主為主 靶細胞表達病毒抗原（HBsAg、HBcAg及HBeAg）- CTL殺傷靶細胞、誘導靶細胞凋亡、Th1引起炎癥反應等機制殺傷病毒感染的靶細胞免疫復合物性的免疫損傷（免疫復合物性的免疫損傷（IIIIII型超敏反應）型超敏反應）可溶性HBsAg、HBeAg入血，產(chǎn)生Ab，形成IC并沉積，激活補體，-引起肝外損傷（腎炎、關節(jié)炎）；或IC阻塞cap，引起急性肝壞死自身免疫反應的免疫損傷：自身免疫反應的免疫損傷：（IIII、IVIV型超敏反應）型超敏反應） 肝特異性脂蛋白抗原(LSP)暴露-自身免疫反應.2 2）免疫耐受導致）免疫耐受導致HBV

21、HBV持續(xù)感染持續(xù)感染( (慢性肝炎慢性肝炎/ /無癥狀攜帶者）無癥狀攜帶者）幼齡感染，誘導免疫耐受-HBV攜帶者病毒致機體免疫應答低下：病毒感染量大，T細胞耗竭MHCI分子表達 ，IFN產(chǎn)生 ，導致CTL作用低下；3 3）病毒變異導致免疫逃逸）病毒變異導致免疫逃逸 ( (慢性肝炎）慢性肝炎） PreC、C、S基因變異，不表達HBeAg、HBcAg、 HBsAg或變異-逃逸免疫.HBV肝細胞肝細胞 肝細胞膜肝細胞膜表達表達HBV抗原抗原CTL 激活激活HBsAgHBsAb抗原抗體抗原抗體復合物復合物 肝細胞膜肝細胞膜暴露肝特異性暴露肝特異性脂蛋白（脂蛋白（LSP）CTL 激活激活IV型超敏反應

22、型超敏反應 III型超敏反應型超敏反應 II型超敏反應型超敏反應 肝細胞損傷肝細胞損傷肝外系統(tǒng)損傷肝外系統(tǒng)損傷損傷肝細胞損傷肝細胞.4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 多樣性多樣性 臨床表現(xiàn)與機體免疫力密切相關v急性肝炎：受感染細胞較多，免疫應答正常v慢性肝炎：機體免疫力低下 肝硬化v重癥肝炎：受感染細胞多，免疫應答過強v無癥狀病毒攜帶者：免疫耐受.5、HBV與原發(fā)性肝癌：與原發(fā)性肝癌： 有關有關v流行病學方面v動物模型v病毒整合：X蛋白，激活癌基因.三、微生物學檢查三、微生物學檢查1 1、抗原抗體檢測、抗原抗體檢測（乙肝五項乙肝五項）vHBsAg、抗HBsvHBeAg、抗HBev抗HBc （HBcAg）

23、HBV DNA檢測： PCRHBV DNA多聚酶檢測，少用2 2、病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測結果分析、病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測結果分析.抗原抗體系統(tǒng)檢測的應用v乙肝診斷，判斷傳染性、預后v篩選獻血員v流行病學調(diào)查v觀察疫苗接種效果.四、預防及免疫四、預防及免疫v控制傳染源，切斷傳播途徑v人工自動免疫： 疫苗（血源性、基因工程疫苗)v人工被動免疫： 高效價抗-HBs人血清球蛋白（HBIg）,8天內(nèi)有預防效果。v治療無特效藥物：賀普丁、IFN等.第3節(jié) 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）.HCVvHCV的生物學性狀的生物學性狀vHCV的致病性與免疫性vHCV微生物學檢查及防治微生物學檢查及防

24、治.一、HCV的生物學性狀的生物學性狀1、形態(tài)結構n4060nm，球形n有包膜n ssRNAn對脂溶劑敏感2、基因易變異：包膜Pr抗原性易變異 易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥镜脑蛑籋CV屬于黃病毒科（Flaviviridae). Hypervariable (高變區(qū)高變區(qū))regioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNA polymerasec225core E1 E2/NS1NS2NS3c33NS4c-100NS53HCV的基因結構9.5kb,9個基因區(qū)保守，基因診斷.3、HCV分型及流行vHCV根據(jù)基因序列的差異分、 、 6個基

25、因型v歐美：主要為型v亞洲： 型為主， 為輔v東南亞：主要為、型v我國：以型為主.二、HCV的致病性與免疫性1、流行病學：n傳播途徑：血液傳播為主、垂直傳播、性接觸2、致病性：肝內(nèi)淋巴細胞浸潤，肝細胞壞死 機理：直接損傷、免疫病理損傷3、臨床表現(xiàn)：n潛伏期： 4-8周n無癥狀HCV攜帶者和慢性丙肝者(4050)多見，肝硬化（20）4、免疫力不牢固.HCV傳播途徑.Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234Hepatitis C Virus InfectionTypical Serologic CourseTitreMonthsYearsTime after Exp

26、osure.丙型肝炎的特點v我國丙肝病毒攜帶者的比例在2%-5%v隨著年齡的增長，丙肝病毒攜帶率亦增高v易感人群感染HCV后，慢性化的比例高達50%以上v乙肝患者容易重疊HCV感染.三、三、HCV微生物學檢查及防治微生物學檢查及防治v檢查病毒RNA：血液中含量很少 套式RT-PCR或PCR熒光法v檢測抗HCV抗體：獻血篩選 以C、NS3、NS4、NS5作為抗原v免疫印跡法：測抗體（確診方法）防治：v尚無有效疫苗; 加強血制品管理v治療可用IFN及Ribavirin（利巴韋林）.第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（ HDV HDV）一、生物學性狀一、生物學性狀vRizzettoRizzetto于于19771977年首先發(fā)年首先發(fā)現(xiàn)，又稱現(xiàn)，又稱 因子因子v353537nm,37nm,球形顆粒，球形顆粒，HBsAgHBsAg構成衣殼構成衣殼v-ss-ssRNARNA，編碼一種抗原，編碼一種抗原（HDAgHDAg）v是缺陷病毒.二、致病性與免疫性二、致病性與免疫性傳播途徑：同乙肝傳播途徑：同乙肝感染方式感染方式：v聯(lián)合感染（coinfection)：HDV /HBV同時發(fā)生v重疊感染(superinfec