深圳病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表

1、深圳市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表患兒姓名患兒母親戶籍區(qū)街道深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制患兒姓 名性別（貼申請(qǐng)人夫妻雙方和患兒近 期合影。由女方街道辦事處審核 確認(rèn)后，加蓋公章）曾用名出生日 期年月日申請(qǐng)人 姓名女方男方出生 年 月電話電話戶籍 地址現(xiàn)居 住地工作 單位身份證 號(hào)婚姻狀況初婚初婚時(shí)間初婚初婚時(shí)間再婚離婚時(shí)間（喪偶時(shí)間）再婚離婚時(shí)間（喪偶時(shí)間）本次婚姻結(jié)婚登 記時(shí)間結(jié)婚證 號(hào)子女情況姓名性別姓名性別出生 年月判 隨父母出生年 月判 隨父母申 請(qǐng) 理 由因子（女）患，符合廣東省人口與計(jì)劃生育條例第十九條第項(xiàng)，現(xiàn)申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定，并做出如下承諾：本人保證以上情況及提供的相關(guān)材料屬實(shí)，如有不

2、實(shí)，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)夫妻簽名：年月日# 街道辦事處審核情況女方街道辦事處意見(jiàn)：依據(jù)廣東省人口與計(jì)劃生育條例 第十九條第項(xiàng)，同意申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定。（公章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：年 月 日 男方街道辦事處意見(jiàn)：依據(jù)廣東省人口與計(jì)劃生育條例第十九條第 項(xiàng)，同意申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定。（公章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)初審情況-、患兒病殘性質(zhì)和程度鑒定1、患兒主要病史2、體檢（輔助科室檢查資料附后）53、診斷:病名：病殘程度：一級(jí) ，二級(jí) _，三級(jí) _，四級(jí)二、初審意見(jiàn)1. 符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)之 ：遺傳性疾病的第（ ）項(xiàng)的第條非遺傳性疾病的第（） 項(xiàng)的第條2. 不符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)組長(zhǎng)簽名：鑒定小組成員簽名：（區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)公章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年 月 日市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定專家委員會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論1疾病名稱：2、病殘程度：3、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：4、結(jié)論（注明符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)