淺論急性腸系膜血管供血不足的診療體會(huì)

1、    淺論急性腸系膜血管供血不足的診療體會(huì)            作者：黃云飛劉明輝黃亦茹時(shí)間：2009-4-14 16:32:00                     【論文關(guān)鍵詞】 急性腸系膜血管供血不足；早期診斷；外科治療 【論

2、文摘要】 目的 探討急性腸系膜血管供血不足的診斷和治療。方法 對14例急性腸系膜供血不足的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 急性腸系膜血管供血不足多為高齡，常伴有心血管疾病，發(fā)生絞窄性腸梗阻后，病死率較高。結(jié)論 充分認(rèn)識該病，選用恰當(dāng)?shù)臋z查技術(shù)，早期診斷，及時(shí)手術(shù)，是提高療效的關(guān)鍵。 我院自1997年1月至2005年12月收治急性腸系膜血管供血不足患者14例，現(xiàn)就治療情況及體會(huì)報(bào)告如下。 1 臨床資料 11 一般資料 本組14例，男8例，女6例。年齡4878歲，平均64歲。 12 臨床表現(xiàn)和輔助檢查 發(fā)病時(shí)間6 h4 d，平均2 d。既往合并器質(zhì)性心血管疾病9例(冠心病2例風(fēng)濕性心臟病3例高血壓3例心

3、房纖顫1例)，腦血管意外1例，腎病綜合征1例。均以急腹癥為診斷收入普外科。14例均伴有胃腸道癥狀，如惡心嘔吐10例，其中2例嘔吐咖啡樣物，2例嘔出尸臭味氣體；腹脹6例；便血1例；肛門停止排氣排便8例。腹部檢查有腹膜刺激征者10例；腸鳴音減弱或消失10例。6例有明顯的高熱低血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等中毒性休克表現(xiàn)。診斷性腹腔穿刺抽到血性腹水6例，黃色滲液2例。14例行腹部X線檢查診斷為急性機(jī)械性腸梗阻4例，急性不完全性腸梗阻6例。 13 治療和結(jié)果 14例均在全身麻醉下行急診手術(shù)治療。起病至手術(shù)時(shí)間為10 h5 d，平均2 d。均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。腸系膜上動(dòng)脈栓塞4例，死亡1例；腸系膜上動(dòng)脈血栓形成5

4、例，死亡2例；腸系膜上靜脈血栓形成5例，死亡2例。14例手術(shù)患者根據(jù)術(shù)中所見受累腸管及腸系膜范圍，行恰當(dāng)?shù)哪c管及腸系膜切除，腸吻合術(shù)。3例行取栓術(shù)。術(shù)后給予肝素及低分子右旋糖酐抗凝治療57 d。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例，切口感染2例，腹腔感染1例，短腸綜合征2例。 2 討論 21 病因分析 211 腸系膜上動(dòng)脈栓塞 據(jù)統(tǒng)計(jì)此類病例33%有栓塞史，為心房纖顫二尖瓣病變或心肌梗死產(chǎn)生的心源性栓子1。本組4例均有高血壓心房纖顫和風(fēng)心病，考慮栓子來自心臟(也可來自主動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊)，堵塞了系膜血管，引起急腹癥。 212 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 大多在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個(gè)腸系膜上動(dòng)

5、脈，也有較局限者。 213 腸系膜上靜脈血栓形成 常繼發(fā)于腹腔感染，如闌尾炎盆腔炎、真性紅細(xì)胞增多癥等使血液呈高凝狀態(tài)，以及門靜脈高壓，使腸系膜靜脈處于凝血狀態(tài)和血管損傷等2。約占整個(gè)腸系膜疾病的5%15%3。本組占357%。 22 診斷 關(guān)鍵是加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，我們體會(huì)凡是有血管硬化心臟病等潛在病因的高齡患者，出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛而與體征不符時(shí)應(yīng)想到本病的可能，即應(yīng)做相應(yīng)的檢查，力爭作到早期診斷。 該病起病緩慢隱匿，常表現(xiàn)為腹部不適，便秘或腹瀉等非特異性前驅(qū)癥狀，程度因病變進(jìn)展情況而異，當(dāng)引起急性完全性血管阻塞時(shí)，可出現(xiàn)劇烈腹痛便血和嘔吐咖啡樣物彌漫性腹膜炎，診斷性腹腔穿刺抽出血性腹水時(shí)大多已有

6、腸壞死，多數(shù)患者因腸系膜壞死行剖腹探查時(shí)才得以確診7。    Bergan等4提出的劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病胃腸排空障礙表現(xiàn)(腸鳴音亢進(jìn)、惡心、嘔吐和腹瀉)的三聯(lián)征仍是臨床早期診斷急性腸系膜動(dòng)脈栓塞的主要依據(jù)。急性腸系膜動(dòng)脈阻塞早期腸系膜最先發(fā)生壞死出血，臨床上表現(xiàn)為便血和嘔吐咖啡樣物，故有人認(rèn)為5：對有外周動(dòng)脈栓塞史或發(fā)生動(dòng)脈栓塞同時(shí)伴有劇烈腹痛早期出現(xiàn)便血和(或)嘔吐咖啡樣物癥狀及腹痛對鎮(zhèn)靜劑無效者，應(yīng)視為腸系膜上動(dòng)脈供血不全早期征兆。 腸系膜上靜脈血栓形成的早期診斷較為困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病的術(shù)前誤診率高達(dá)90%9

7、5%6。本組5例均在術(shù)后明確診斷。 選擇性腸系膜動(dòng)脈造影對診斷有重要意義，可明確腸系膜缺血的原因和病變部位，并可同時(shí)給予溶栓藥物血管擴(kuò)張劑等治療，但患者出現(xiàn)中毒性休克等危重表現(xiàn)時(shí)往往不宜行造影檢查。其他影像學(xué)檢查如CT彩色多普勒超聲血管磁共振成像等對診斷也有一定幫助。我們術(shù)中應(yīng)用超聲多普勒沿腸管對腸系膜緣檢查以判定有無動(dòng)脈搏動(dòng)，來鑒別動(dòng)脈或靜脈缺血。 23 治療 急性腸系膜血管供血不全是外科危重癥，應(yīng)及早診斷、及早治療。外科手術(shù)仍是治療該病的主要手段。 231 一般治療 補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，吸氧和胃腸減壓，抗感染，停用血管加壓素利尿劑洋地黃(除心力衰竭心率失常外)等可能導(dǎo)致該

8、病的藥物，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。 232 非手術(shù)治療 明確診斷后，應(yīng)盡早在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上給予擴(kuò)血管藥物，以拮抗腸系膜血管反射性痙攣，改善受累腸管血運(yùn)，常用的有罌粟堿PGE1等，均可有效地?cái)U(kuò)張腸系膜血管。肝素抗凝治療，使全身肝素化，可減少術(shù)后血栓復(fù)發(fā)，避免腸壞死，降低病死率，應(yīng)盡早使用。對有選擇性疾病血液長期處于高凝狀態(tài)者，抗凝治療應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月以上。 233 手術(shù)治療 腸切除術(shù)仍是目前治療本病最基本的方法，術(shù)中對懷疑失活的腸管行切除術(shù)，以其色澤蠕動(dòng)和系膜邊緣動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)為依據(jù)，對局部性腸壞死可適當(dāng)加大腸切除范圍。我們選擇腸切除范圍包括壞死腸襻上下1520 cm，同時(shí)須將已有栓塞的腸系膜

9、一并切除，以保證血栓不再繼續(xù)發(fā)展，然后行斷端吻合。 急性腸系膜血管供血不全，術(shù)前往往很難做出診斷，但結(jié)合其特點(diǎn)，如發(fā)病初期癥狀與體癥不相稱，腸管壞死后出現(xiàn)腹膜炎等情況，則應(yīng)充分考慮本病的可能，盡早手術(shù)探查。 總之，對本病保持高度警惕，對可疑患者選用恰當(dāng)?shù)臋z查方法，早期診斷，早期治療，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，是提高生存率的關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn) 1 Davis JH,sheldon GFSurgery： a problem-solving approach2nd editionMosby-Year book Inc，St Louis,1995:1973 2 吳在德外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社,2000：525 3 Kumar S，Sarr MG，Kamath PSMesenteric venous thrombosisN Engl J Med,2001,345(23):1683 4 Bergan JJ，Dean RH，Conn J Jr，et alRevascularization in treatment of mesenteric infarctionAnn Surg,1975,182(4):430 5 韓國棟,趙永捷,丁釙急性腸