心理咨詢治療療效因子

1、療效因子 歐文.亞隆劃分的11個(gè)療效因子，是我見過(guò)的對(duì)此最全面的總結(jié)。雖然是團(tuán)體治療的療效因子，細(xì)看之下也可適用于一對(duì)一的咨詢。 希望重塑、普遍性、傳遞信息、存在意識(shí)因子，是跟認(rèn)知重構(gòu)關(guān)系密切的一組。 希望重塑 希望灌注指來(lái)訪者對(duì)咨詢效果、或者說(shuō)對(duì)自己未來(lái)的希望和信心。常見表現(xiàn)之一是，看到與自己有過(guò)相同或類似問(wèn)題的人痊愈/好轉(zhuǎn)，當(dāng)事人會(huì)感到放心。央視主持人崔永元公開抑郁癥病史后，據(jù)說(shuō)一些咨詢機(jī)構(gòu)來(lái)看抑郁癥的人增多。有的醫(yī)患對(duì)話是這樣進(jìn)行的：病人一來(lái)就直說(shuō)：“我得的是崔永元那種病。”當(dāng)這病人問(wèn)起：“大夫，您看我能治好嗎？”醫(yī)生順著他的開場(chǎng)白回答：“你看，崔永元現(xiàn)在不是還活躍在電視上嗎？”病人便開

2、始放心：“哦，能恢復(fù)到他那樣，那也行了。” 希望重塑對(duì)發(fā)生改變的促進(jìn)作用在于，當(dāng)有了希望，眼前一切艱難困苦變得可以承受。因?yàn)?，雖然道路是曲折的，但前途是光明的。 也有些東西，乍看好像希望重塑，其實(shí)不然。創(chuàng)建意義療法的心理學(xué)家弗蘭克爾，談過(guò)他關(guān)在集中營(yíng)時(shí)，一位難友的例子。難友起初信心滿滿，認(rèn)定戰(zhàn)爭(zhēng)會(huì)過(guò)去的，到某些時(shí)候我就能出去。但他說(shuō)的期限日漸接近，而沒有什么變化發(fā)生，他狀態(tài)漸趨惡劣，在他所說(shuō)的日期前后死掉了。這只是絕望中試圖抓住一個(gè)救命稻草，并非真正的希望重塑。 歐文.亞隆將安慰劑效應(yīng)，歸到希望重塑這個(gè)療效因子中。 普遍性指意識(shí)到自己的問(wèn)題或不幸并非獨(dú)有。有一個(gè)大家可能很熟悉的老故事：佛陀時(shí)代

3、的翅舍答彌，她的孩子在剛學(xué)會(huì)走路時(shí)夭折了。這位母親接受不了這個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)，一定要去找藥救活孩子。傳說(shuō)她找到了佛陀本人，一再懇求。佛陀要她去沒有死過(guò)人的家庭要十粒芥子，就可以救活孩子。翅舍答彌走了許多地方，挨家挨戶詢問(wèn)，幾乎一粒芥子都找不到。她于是想：“我原以為只有我失去了孩子，卻原來(lái)每個(gè)村子中，死亡的人都比活著的人多呀！”當(dāng)她意識(shí)到這一點(diǎn)時(shí)，心便平靜下來(lái)。 看來(lái)，我們怕的不是受苦，是獨(dú)自受苦。有人文章中提到，學(xué)生時(shí)代去補(bǔ)考，開始很是郁悶。到了考場(chǎng)見到若干同學(xué)，頓時(shí)釋然。 跟普遍性有點(diǎn)相近的，是跟比自己更不幸的人比較。讀過(guò)一首小詩(shī)，大意是說(shuō)：我一直苦惱自己沒有一雙新鞋；直到那天，看到路邊的一個(gè)人

4、，他沒有腳。 傳遞信息在咨詢中，也時(shí)常會(huì)介紹知識(shí)理論之類，或直接提建議忠告，歐文.亞隆將這些歸為傳遞信息。像青春期的困惑之一是對(duì)同性有好感是不是同性戀。我們的解釋和澄清，本身會(huì)有療效。 希望重塑、普遍性、傳遞信息都可以導(dǎo)致認(rèn)知重構(gòu)，存在意識(shí)因子涉及到人如何生活等命題，有時(shí)能更深地觸動(dòng)人心。例如：有些痛苦甚至死亡是無(wú)法避免的；跟別人再接近，我仍需獨(dú)自面對(duì)人生；面對(duì)生與死，因此要誠(chéng)實(shí)地生活，不被枝節(jié)小事困??；無(wú)論從別人那里得到多少指導(dǎo)和支持，我終究需要自己為自己的生活方式負(fù)責(zé)。 認(rèn)知重構(gòu)會(huì)帶來(lái)情緒的變化，我們還時(shí)常需要在修正認(rèn)知之前，先幫助對(duì)方處理情緒。11個(gè)療效因子中，跟情緒體驗(yàn)關(guān)系較密切的，是

5、宣泄和原生家庭的矯正性重現(xiàn)。 宣泄（catharsis）也有凈化之意。指原本壓抑著或不允許自己表達(dá)的情緒釋放出來(lái)。宣泄跟發(fā)泄不同，在外面受了氣，回家來(lái)打貓?zhí)吖?、罵孩子、摔東西、痛斥社會(huì)不公都是在發(fā)泄憤怒。發(fā)泄總是指向憤怒源以外的人或事，并不解決根本問(wèn)題。從一段真實(shí)故事中，可以把宣泄和發(fā)泄的不同看得很清楚。 提出瀕死者情緒五階段（否認(rèn)、憤怒、討價(jià)還價(jià)、抑郁、接受）的死亡學(xué)大師，伊麗莎白.庫(kù)伯勒.羅絲，有一段時(shí)間在醫(yī)院工作，同時(shí)在附屬的醫(yī)學(xué)院向醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員們講授死亡學(xué)課程。她每次課都邀請(qǐng)絕癥病人前來(lái)當(dāng)眾分享面對(duì)死亡的感受，現(xiàn)場(chǎng)很有沖擊力。但有一次，所邀請(qǐng)的病人在上課前夕病逝。伊麗莎白來(lái)不及另請(qǐng)

6、別人，硬著頭皮獨(dú)自一人上了場(chǎng)，便先跟學(xué)員們談起了工作中的煩惱。很快，許多人的不滿集中指向醫(yī)院一位資深醫(yī)生，他的專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)無(wú)可挑剔，但人極難相處，易怒易激惹，好批評(píng)苛責(zé)同事，讓許多人頭疼。伊麗莎白半開玩笑問(wèn)了一句：這么多人討厭他，那這里有沒有人喜歡他的？ 哄笑聲中，只有一個(gè)年輕的小護(hù)士站起來(lái)，鼓起勇氣說(shuō)：你們都不了解他。其實(shí)他是一位非常有責(zé)任感、非常關(guān)愛病人的好醫(yī)生。常常是夜深人靜，大家都下班走了以后，他仍在查病房。每當(dāng)他的病人病情加重或死去，他就會(huì)十分悲傷，整個(gè)人都變得佝僂著。我常值夜班，看到他這樣，好幾次都想拍拍他的背，跟他說(shuō)：我知道你很難過(guò)，你已經(jīng)盡力了?？晌也桓?。他是資深醫(yī)生、專家權(quán)威

7、，而我只是一個(gè)小護(hù)士啊。 大家安靜下來(lái)。伊麗莎白認(rèn)真地告訴小護(hù)士：你想到了，就這樣去做吧。你是這里唯一能幫這位醫(yī)生的人，因?yàn)橹挥心汴P(guān)心他。 小護(hù)士真的做到了。隔天夜里，醫(yī)生（他經(jīng)常接診危重病人）再來(lái)查房，并因兩個(gè)病人的去世而悲痛時(shí)，小護(hù)士走到了他身邊，沖口說(shuō)出：真是好辛苦?。♂t(yī)生聞言，一把抓住護(hù)士，把她拉進(jìn)了他的辦公室，并說(shuō)了許多從未向任何同事提過(guò)的經(jīng)歷：我很早就想做醫(yī)生，想去治病救人。當(dāng)我許多同學(xué)在掙大錢、在享受生活的時(shí)候，我在辛辛苦苦讀醫(yī)學(xué)院、做收入微薄工作繁重的實(shí)習(xí)醫(yī)生。好不容易熬出來(lái)了，我終于在醫(yī)院里有了地位，可以實(shí)現(xiàn)我多年的夢(mèng)想了，卻眼睜睜看著總是有病人死去 這段真實(shí)故事有美滿收?qǐng)觥?/p>

8、后來(lái)伊麗莎白等人設(shè)法促使這位醫(yī)生去做了心理治療，三年治療后，他能夠接受現(xiàn)實(shí)并享受生命。 這段故事中，小護(hù)士一句共情性回應(yīng)，引發(fā)了醫(yī)生的情緒宣泄。醫(yī)生平日在同事間的惡劣印象，是他不會(huì)應(yīng)對(duì)自己的悲傷無(wú)力等負(fù)面情緒，于是反復(fù)發(fā)泄憤怒，結(jié)果惡化了自己的人際關(guān)系。 宣泄可以在無(wú)意中做到。有人會(huì)在看肥皂劇時(shí)不知觸動(dòng)了哪里而流淚，因?yàn)閷?duì)方早已經(jīng)允許自己哭了，于是這樣的流淚很舒服。前不久我剛看到國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，喜極而泣的淚水成分很少，悲傷憤怒等因負(fù)面情緒的淚水則含有毒素。這樣說(shuō)來(lái)，有負(fù)面情緒時(shí)哭一哭，不只調(diào)節(jié)心情，還可以排毒養(yǎng)顏。宣泄可促進(jìn)人面對(duì)和接納原先不愿面對(duì)的部分，讓人更為完整。從導(dǎo)向完整感這一點(diǎn)，宣泄

9、的功能不可小看。 原生家庭的矯正性重現(xiàn)，大意指來(lái)訪者在人際互動(dòng)中再現(xiàn)原生家庭里形成的功能失調(diào)甚至創(chuàng)傷性模式，但得到不同的對(duì)待，由此有全新的體驗(yàn)，從而可以修正舊日模式。 與原生家庭的矯正性重現(xiàn)相近的，是矯正性情感體驗(yàn)的概念。來(lái)訪者在得到支持敢于冒險(xiǎn)后，表露出強(qiáng)烈情感，并在現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，這樣表露不會(huì)再次受到以前那樣的傷害，于是舊日情感創(chuàng)傷得到修復(fù)。 療效離不開行為層面的變化。11個(gè)療效因子中，利他主義、行為模仿、社交技巧提高、人際學(xué)習(xí)，都著重在行為方面。 來(lái)做咨詢的人，需求常常集中在兩個(gè)方向：人際關(guān)系改善和自我價(jià)值感提升（當(dāng)然二者也相互影響）。利他行為對(duì)這兩點(diǎn)都有幫助?！疤焯门c地獄”的老故事就是

10、明證。地獄中，有足夠的美味肉湯供所有人食用，但每個(gè)人都愁眉苦臉。因?yàn)槭种械纳鬃娱L(zhǎng)達(dá)五尺，無(wú)法使用。天堂里所有外部條件一樣，但大家笑語(yǔ)歡聲，原來(lái)他們兩兩相互喂食。 值得注意的是，有些看似利他的行為實(shí)質(zhì)上另有所求。見過(guò)一個(gè)女教師的案例。她全心撲在學(xué)生身上，兢兢業(yè)業(yè)、十分投入。學(xué)生成績(jī)下滑或分心旁騖，她都比學(xué)生本人和家長(zhǎng)更著急更上心。久而久之，她的家人孩子十分抱怨，她自己卻想改變也改變不了。咨詢后女教師才意識(shí)到，其實(shí)是她早年求學(xué)時(shí)經(jīng)歷坎坷，心中抱憾多年。以至見到學(xué)生沒有好好利用學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，她扼腕痛惜，拚命去幫學(xué)生改正，其實(shí)無(wú)意識(shí)中在補(bǔ)償當(dāng)年的自己。 行為模仿、社交技巧提高和人際學(xué)習(xí)三個(gè)療效因子有些相

11、通之處。用與蛇嬉戲的錄像來(lái)幫助恐蛇的人是行為模仿的典型例子。向他人觀摩、學(xué)習(xí)、借鑒，從而找到自己的出口，生活中這種方式也歷來(lái)有人自發(fā)使用。史記作者司馬遷經(jīng)歷過(guò)常人難以忍受的無(wú)辜受刑，他在報(bào)任安書里有大段沉郁頓挫的陳述：“文王拘而演周易，仲尼厄而作春秋。屈原放逐，乃賦離騷；左丘目盲，厥有國(guó)語(yǔ)。孫子臏腳，兵法修列；不韋遷蜀，世傳呂覽。韓非囚秦，說(shuō)難孤憤。詩(shī)三百篇，大抵圣人發(fā)憤之所為作也。”司馬遷看到了人生境遇的普遍性，學(xué)習(xí)先賢在逆境中的奮發(fā)有為，普遍性和行為模仿，給他在艱難屈辱中生存下去的力量。 社交技巧提高可通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)：角色扮演、決斷訓(xùn)練、反饋給來(lái)訪者有哪些不適宜的言行 人際學(xué)習(xí)的概念很大

12、，幾乎可涵蓋社會(huì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。行為模仿似乎可以包括在人際學(xué)習(xí)中。延伸一點(diǎn)說(shuō)，來(lái)訪者陷入困境，通常是某些重要功能或人格特質(zhì)不具備，而咨詢師若具備這些，來(lái)訪者在互動(dòng)中學(xué)會(huì)了原先缺失的功能，將咨詢師身上好的特質(zhì)內(nèi)化，這是人際學(xué)習(xí)的根本要旨。 團(tuán)體凝聚力（或咨詢關(guān)系） 無(wú)論從認(rèn)知、情感、行為哪個(gè)方向切入來(lái)幫來(lái)訪者做出調(diào)整，所有這些療效因子的作用發(fā)揮，都有前提條件，在團(tuán)體治療中是團(tuán)體凝聚力。個(gè)體咨詢中與之相對(duì)應(yīng)的，當(dāng)是咨詢關(guān)系。 咨詢關(guān)系的重要性已經(jīng)被一再?gòu)?qiáng)調(diào)。不過(guò)，咨詢關(guān)系是改變發(fā)生的必要條件，但不是充分條件。見過(guò)很有意思的療效分析，研究結(jié)果顯示，咨詢關(guān)系只能解釋30的療效。安慰劑效應(yīng)占到15，技術(shù)也占

13、15。而最重要的影響40療效的，是來(lái)訪者因素，即來(lái)訪者改變的動(dòng)機(jī)、咨詢外的支持系統(tǒng)等?？戳T不由想，咨詢所要做的，歸根結(jié)底是激發(fā)來(lái)訪者的動(dòng)機(jī)，發(fā)揮他的自我治愈、自我成長(zhǎng)能力。咨詢中，來(lái)訪者始終是主體。 其他療效因子？ 歐文.亞隆的總結(jié)很全面了。不過(guò)還是會(huì)有難以歸結(jié)為上述任何一個(gè)因子的改變因素。 眼動(dòng)療法（EMDR）的療效來(lái)自哪里，有些EMDR治療師也說(shuō)不清。有一種解釋是創(chuàng)傷經(jīng)歷使來(lái)訪者左右腦的聯(lián)結(jié)受損，于是自我調(diào)節(jié)能力難以發(fā)揮。眼動(dòng)可以幫助打通左右腦的聯(lián)結(jié)，讓自調(diào)節(jié)能力恢復(fù)。 近來(lái)看到了另一種解釋：眼動(dòng)療法的療效在于讓來(lái)訪者產(chǎn)生了正念體驗(yàn)的狀態(tài)。正念是佛家修行的方式，指一種聚焦于此時(shí)此地、安住當(dāng)

14、下的狀態(tài)。修行中，要求對(duì)身體、感受、心理活動(dòng)、外界變化等不帶評(píng)判地觀察、不帶自我卷入地參與。佛陀的四念住經(jīng)寫道：“正在經(jīng)歷著愉快的感受時(shí)，對(duì)這愉快的感受要了了分明；正在經(jīng)歷著痛苦的感受時(shí)，對(duì)這痛苦的感受要了了分明；正在經(jīng)歷著不是痛苦也不是快樂(lè)的感受時(shí)，對(duì)這不是痛苦也不是快樂(lè)的感受要了了分明?！毖蹌?dòng)療法要求來(lái)訪者“無(wú)論發(fā)生什么，讓它發(fā)生僅僅只是注意?！贝_實(shí)跟正念修行很有相像處。 一行禪師的書中談到正念觀受（感受）時(shí)，就接納負(fù)面情緒打了個(gè)比喻：要像媽媽安撫哭鬧的小嬰兒一樣，擁抱自己的負(fù)面情緒，它自會(huì)慢慢平復(fù)和轉(zhuǎn)化。 了解療效因子，有助于理解和把握好咨詢工作。學(xué)會(huì)準(zhǔn)確判斷變化發(fā)生或不發(fā)生的根本原因，也有助于我們快速接近問(wèn)題的核心。 所有療效因子都會(huì)在生活中自然出現(xiàn)。人的成長(zhǎng)可從多處獲得助力。好的咨詢，提供連續(xù)性、系統(tǒng)性的支持，在助人認(rèn)識(shí)自我、悅納自我、建設(shè)性運(yùn)用內(nèi)外部資源、提升可持續(xù)自我發(fā)展能力上有獨(dú)到之功。咨詢的療效也有賴于此時(shí)此地互動(dòng)何時(shí)說(shuō) 何時(shí)做會(huì)比說(shuō)什么做什么更為重要。咨詢者的言行是否促進(jìn)改變，要看當(dāng)時(shí)情境和來(lái)訪者狀態(tài)。 關(guān)于微軟公司的一個(gè)經(jīng)典笑話說(shuō)：幾位微軟的高管乘坐直升飛機(jī)要在西雅圖機(jī)場(chǎng)降落。不幸濃霧中可見度極差，儀表又失靈，不得不盤旋來(lái)盤旋去尋找地面標(biāo)志。盤旋了一小時(shí)