類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA)概概 述述 RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失畸形和功能喪失 RA多見于中年女性，患病率：我國多見于中年女性，患病率：我國0.32%0.36%，歐美為，歐美為1% 60%70%的的RA患者在活動(dòng)期血清

2、中出現(xiàn)類風(fēng)濕患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（因子（rheumatoid factor, RF）病病 因因 尚不完全清楚尚不完全清楚 （一）感染因子：（一）感染因子： 改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá) 活化活化B細(xì)胞、細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子 分子模擬分子模擬(molecular mimicry) （二）遺傳傾向（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向 易感基因：易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及以及HLA以外的某些基以外的某些基因被證明因被證明 與與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即的發(fā)病

3、、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病是一個(gè)多基因的疾病 （三）激素（三）激素 RA的基本病理改變的基本病理改變-滑膜炎（滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤 慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成形成軟骨和骨軟骨和骨破壞破壞 關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎（關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎（vasculitis） 內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受是

4、血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織壓部位的皮下組織病病 理理關(guān)節(jié)的構(gòu)造關(guān)節(jié)的構(gòu)造 黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。節(jié)軟骨。 80%患者患者3550歲發(fā)病，女歲發(fā)病，女:男男=3:1 起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等 關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵晨僵(m

5、orning stiffness) 持續(xù)時(shí)間較長，見于持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一標(biāo)之一 疼痛疼痛(pain)、壓痛壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起起 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺

6、側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形 頸椎受累頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓 肩、髖關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)受累顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，級：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè)級：

7、可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限 1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)病情活動(dòng) 2. 類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管 3. 肺損害肺損害 肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類類 風(fēng)風(fēng) 濕濕 皮皮 下下 結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié) 4.心臟損害

8、心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn) 5.胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷 6.腎損害腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害物可能引起腎損害 7.7.神經(jīng)病變神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起 8.8.

9、血液系統(tǒng)病變血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)血常規(guī)(blood routine)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高輕至中度貧血。活動(dòng)期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation (erythrocyte sedimentation rate,ESR) rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo) C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)(C reactive pr

10、otein,CRP) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 活動(dòng)期血沉增快、活動(dòng)期血沉增快、C C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降 自身抗體檢查：自身抗體檢查： 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有有IgM、IgG和和IgA型型 臨床臨床IgM型型RF多見，見于約多見，見于約70的患者，其滴度與的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等性腫瘤等 5%的正常人出現(xiàn)低滴度的的正常人出現(xiàn)低滴度的RF 抗角蛋白抗

11、體譜抗角蛋白抗體譜 抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對上述各抗體對RA的敏感性較的敏感性較RF低，特異性低，特異性90，較較RF高，有助于高，有助于RA的早期診斷的早期診斷RA相關(guān)的自身抗體相關(guān)的自身抗

12、體 其他免疫學(xué)檢查：其他免疫學(xué)檢查： 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和活動(dòng)期和RF陽性的陽性的RA患者患者 補(bǔ)體補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥其他輔助檢查其他輔助檢查 關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多 正?；褐姓；褐蠾BC

13、200106/L，粘度高，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變呈血管炎改變影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線檢查線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期關(guān)節(jié)病變的分期 I I期期 關(guān)節(jié)端的關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松； IIII期期 關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得因軟骨的破壞而變得狹窄狹窄； 期期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變蟲鑿樣破壞性改變； 期期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直纖維性和骨性強(qiáng)直 CTCT：可以顯示在：可以顯示在X

14、X線片上尚看不出的骨破壞線片上尚看不出的骨破壞 MRIMRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECTECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 ECTECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。關(guān)節(jié)影像關(guān)節(jié)影像X X線線ECTECTECT 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等

15、輔助檢查進(jìn)行綜合分析結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) RA分類標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）年） 晨僵持續(xù)晨僵持續(xù)1小時(shí)小時(shí)(每天每天)，病程至少，病程至少6周；周； 有有3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；周； 有皮下結(jié)節(jié)；有皮下結(jié)節(jié)； 手手X線片改變線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清血清RF含量升高含量升高 滿足滿足4條或條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為

16、條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RARF 總分總分6可診斷可診斷RA鑒別診斷鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多見；主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；有關(guān)；90%95% 的患者的患者RF為陰性。為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚銀屑病后若干年皮膚銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是患者表現(xiàn)為對稱性

17、多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。為陰性。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：發(fā)病年齡多在為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：發(fā)病年齡多在50歲以上；累及膝、髖歲以上；累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉正常，正常，RF陰性；陰性；X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍線顯示關(guān)節(jié)邊

18、緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。骨鈣沉積。痛風(fēng)痛風(fēng)(gout) 結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等治治 療療 目的目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù) 措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以

19、藥物治療最為重要其中以藥物治療最為重要 早期診斷、早期治療是早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵治療的關(guān)鍵一般性治療一般性治療 休息休息 急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)急性期關(guān)節(jié)制動(dòng) 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 心理康復(fù)治療心理康復(fù)治療藥物治療藥物治療 ( (一一) ) 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)(COX)的作用，減少前列腺的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎

20、止痛作用。素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COXCOX有兩種同功酶有兩種同功酶 (COX-(COX-1 1，COX-2)COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化， 只有在一種只有在一種NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后無效才更改為另一種周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDsNSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的。老年人宜選擇半衰期短的NSAID

21、sNSAIDs 塞來昔布：每日劑量塞來昔布：每日劑量200400mg，分，分12次服用，有次服用，有磺胺過敏者禁用；磺胺過敏者禁用； 美洛昔康：每日劑量美洛昔康：每日劑量7.515mg，分，分12次服用；次服用； 雙氯芬酸：每日劑量為雙氯芬酸：每日劑量為75150mg，分，分2次服用；次服用； 吲哚美辛：每日劑量為吲哚美辛：每日劑量為75100mg，分，分3次服用，胃腸次服用，胃腸道反應(yīng)較上述道反應(yīng)較上述3種藥物多；屬同類結(jié)構(gòu)的有舒林酸、阿西種藥物多；屬同類結(jié)構(gòu)的有舒林酸、阿西美辛等；美辛等； 萘普生：每日劑量為萘普生：每日劑量為0.51.0g，分，分2次服；次服； 布洛芬：每日劑量為布洛芬：

22、每日劑量為1.23.2g，分，分34次服用。次服用。 （二）改變病情抗風(fēng)濕藥（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs) DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故個(gè)月，故又稱慢作又稱慢作用藥用藥 RA一經(jīng)診斷即開始一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選治療。首選甲氨蝶甲氨蝶呤呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs(1)MTX(1)MTX：本藥抑制

23、細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，：本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具抗炎作用。每周劑量為同時(shí)具抗炎作用。每周劑量為7 7. .5 525mg25mg，以口服為主，以口服為主(1(1日之日之內(nèi)服完內(nèi)服完) )，亦可靜注或肌注。，亦可靜注或肌注。4 46 6周起效，療程至少半年。不周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制和口角糜爛等，停良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制和口角糜爛等，停藥后多能恢復(fù)。藥后多能恢復(fù)。(2)(2)柳氮磺吡啶：劑量為每日柳氮磺吡啶：劑量為每日2 23g3g，分兩次服用，由小劑量開，分兩次服用，由小劑量開始，會(huì)減少不良反應(yīng)，

24、對磺胺過敏者禁用。始，會(huì)減少不良反應(yīng)，對磺胺過敏者禁用。(3)(3)來氟米特來氟米特(1eftunomide)(1eftunomide)：主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸：主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑。其服法為脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑。其服法為50mg50mg，每日，每日1 1次，次，3 3天以后天以后101020mg20mg，每日，每日1 1次。次。(4)(4)羥氯喹和氯喹：前者每日羥氯喹和氯喹：前者每日0.0.2 20.0.4g4g，分兩次服。后者每日，分兩次服。后者每日0 025g25g，1 1次服。長期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有次服。長期服用可出現(xiàn)視

25、物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼牛眼”樣改變，因此每樣改變，因此每6 61212個(gè)月宜作眼底檢測，少數(shù)患者服用氯喹個(gè)月宜作眼底檢測，少數(shù)患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。后出現(xiàn)心肌損害。(5)(5)生物制劑和免疫性治療：生物制劑和免疫性治療：藥物藥物起效時(shí)起效時(shí)間間( (個(gè)月個(gè)月) ) 常用劑常用劑量量( (mgmg ) ) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重

26、，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 藥物藥物 起效起效時(shí)間時(shí)間( ( 個(gè)月個(gè)月) ) 常用劑量常用劑量( ( mgmg

27、) ) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 羥氯喹羥氯喹 2 2- -4 4 200 200 1212 次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050 150150 1 1 次次/ /日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）腸道癥狀、肝功能異常） （三（三）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC) 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)

28、炎癥狀，改善關(guān)節(jié)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在功能。在DMARDs起效前發(fā)揮起效前發(fā)揮“橋梁橋梁”作用作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等血壓，高血糖，精神癥狀等 （四）植物藥（四）植物藥 1、雷公藤、雷公藤 雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后

29、服飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高性肝酶升高 2、白芍總甙、白芍總甙 白勺總甙白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等 雷公藤多苷，有抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作雷公藤多苷，有抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。用法：用。用法：3060mg/d，分，分3次服用，其不良反次服用，其不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、活力及數(shù)目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、

30、胃腸道反應(yīng)等。肝損害、胃腸道反應(yīng)等。 青藤堿：青藤堿青藤堿：青藤堿60mg，飯前口服，每日三次。，飯前口服，每日三次。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍總苷：常用劑量為白芍總苷：常用劑量為0.6g，每日，每日23次。其次。其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。 （五）其他治療（五）其他治療 1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-（TNF-） （1） infliximab 是是TNF-的單克隆抗體的單克隆抗體 （2）etaner

31、cept 是重組的人可溶性是重組的人可溶性TNF-受體融合蛋白受體融合蛋白 2、自體外周血干細(xì)胞移植、自體外周血干細(xì)胞移植外科療法外科療法 滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) 其他軟組織手術(shù)其他軟組織手術(shù)中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)識 素問素問痹論篇第四十三痹論篇第四十三曰：曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也痹，濕氣勝者為著痹也”，“以冬遇此者為骨以冬遇此者為骨痹痹”，“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其所合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎所合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”?！胺脖灾臀迮K者凡痹之客五臟者腎痹者，善脹，尻以代踵，腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭脊以代頭”。 1.感受風(fēng)寒濕邪感受風(fēng)寒濕邪 2.肝腎不足，氣血虧虛肝腎不足，氣血虧虛 3.正虛邪戀，寒熱錯(cuò)雜正虛邪戀，寒熱錯(cuò)雜 治療辨證分型治療治療辨證分型治療 寒濕痹阻寒濕痹阻 祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò) 烏頭湯加減烏頭湯加減或或附子桂枝附子桂枝湯湯