重組人促紅細(xì)胞生成素引起抵抗

1、 促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO 為哺乳動(dòng)物調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的主要因子,產(chǎn)生于腎臟(占90%及肝臟,其基本生理功能是刺激骨髓紅細(xì)胞的生成和釋放,并且對(duì)于紅細(xì)胞生成有著決定性的作用。1948年,Bonsdor 與Jalsvisto 首次發(fā)現(xiàn)了促紅細(xì)胞生成素。1985年,Jacobs 1等利用基因重組技術(shù)表達(dá)了重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuE-PO 。rHuEPO 在臨床上主要用于治療腎性貧血以及腫瘤等各種慢性疾患所伴發(fā)的貧血,常見(jiàn)的不良反應(yīng)有高血壓,有的患者可有頭痛、四肢痛、眩暈、惡心、胸痛、高粘滯血癥和動(dòng)靜脈內(nèi)

2、瘺堵塞等。隨著rHuEPO 在臨床的廣泛應(yīng)用,由其引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red cellaplasia,PRCA 的病例在全球范圍內(nèi)也逐漸增多,因此備受人們重視。PRCA 是一種相對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重貧血,其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血,呈正常紅細(xì)胞性或輕度大紅細(xì)胞性貧血,特點(diǎn)為外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞及骨髓中紅系前體細(xì)胞缺乏,而其他細(xì)胞系正常。獲得性重組人促紅細(xì)胞生成素引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的研究綜述王杉,楊普榮(沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司,遼寧沈陽(yáng)110027中圖分類(lèi)號(hào):R973.3;R994.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-8629(200805-0304-04摘要:隨著

3、重組人促紅細(xì)胞生成素在臨床的廣泛應(yīng)用,由其引起的不良反應(yīng)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血也越來(lái)越受到人們重視。本文重點(diǎn)闡述重組人促紅細(xì)胞生成素引起的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的發(fā)病情況,影響重組人促紅細(xì)胞生成素免疫原性的可能原因及危險(xiǎn)因子,以及診斷治療措施。關(guān)鍵詞:重組人促紅細(xì)胞生成素;純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;藥品不良反應(yīng)Review of the Studies on Recombinant Human Erythropoietin Associated Pure Red Cell AplasiaWANG Shan,YANG Pu-rongShenyang Sunshine Pharmaceutical

4、Company Limited (Shenyang 110027,ChinaAbstract :Pure red cell aplasia(PR CAinduced by recombinant human erythropoietin (rHuEPOhas been paid much attention to with the widespread use of rHuEPO.This review was mainly described the incidences of PR CA,diagnosis and treatment of PR CA,and the reasons of

5、 effecting the immunogenicity and risks of rHuEPO.Key words:recombinant human erythropoietin;pure red cell aplasia;adverse drug reaction作者簡(jiǎn)介:王杉(1978-,女,碩士,藥物警戒。綜述Review!綜述304 PRCA的病因不清楚,部分繼發(fā)于胸腺瘤、淋巴瘤、白血病、骨髓增生異常綜合征、自身免疫疾病、病毒感染或與某些藥物有關(guān)。自1998年來(lái),許多研究報(bào)道了部分患者使用rHuEPO后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗EPO抗體,導(dǎo)致PRCA的發(fā)生,其發(fā)病原因不明。1重組人促紅細(xì)胞

6、生成素引起的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的發(fā)病情況1.1國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道情況早在1993年,Bergrem等1報(bào)道了1例抗EPO抗體導(dǎo)致PRCA的病例,該病例患者為慢性腎功能衰竭的透析患者。1998年之前報(bào)道的發(fā)病例數(shù)僅為4例。2002年,法國(guó)學(xué)者Casadevall等2報(bào)道了13例透析患者與rHuEPO相關(guān)的PRCA,其中12例接受了rHuEPO-治療,僅1例接受了rHuEPO-治療。隨后美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA報(bào)道了19972001年期間出現(xiàn)的82例新病例,其中大部分使用了Eprex(rHuEPO-, Ortho-Biotech公司3。從1998年1月至2003年7月4, Ortho-Bi

7、otech公司認(rèn)定了抗EPO抗體介導(dǎo)PRCA患者有184例(給藥方式均為皮下注射,其中169例患者僅使用Eprex,15例患者同時(shí)使用Eprex和其他藥品,另外尚有62例患者當(dāng)時(shí)正在接受調(diào)查,有待確診4。同期,Roche公司也報(bào)道有8例慢性腎臟病患者使用rHuEPO-后發(fā)生PRCA。同期Amgen公司也報(bào)道了5例使用Procrit(rHuEPO-而導(dǎo)致的PRCA 的病例。上述病例報(bào)道大多數(shù)來(lái)自歐洲,但地域分布有一定差異,其中多見(jiàn)于法國(guó)和英國(guó)。例如,從1998年起,法國(guó)報(bào)道慢性腎病患者使用rHuEPO后發(fā)生PRCA 的為34例,德國(guó)有8例。1998年至2002年,法國(guó)相關(guān)PRCA的發(fā)生率為每1萬(wàn)

8、人中有1.7例,而德國(guó)的發(fā)生率為每1萬(wàn)人中有0.25例,其差別的主要原因不詳。這些國(guó)家使用的rHuEPO為相同廠家生產(chǎn),其PRCA發(fā)生率的差別可能由于其儲(chǔ)存過(guò)程和用藥方式的不同5。2002年,歐洲、澳大利亞、新加坡和加拿大當(dāng)局要求Eprex生產(chǎn)廠家將預(yù)充型Eprex的橡皮塞改為氟涂層,并且只允許靜脈注射,此后,Eprex相關(guān)的PRCA病例才有所減少。截至2003年,歐洲、加拿大、澳大利亞和亞洲仍有180例Eprex相關(guān)的PRCA病例報(bào)道6。到目前為止,尚未見(jiàn)癌癥患者在使用rHuEPO過(guò)程中導(dǎo)致PRCA的報(bào)道。盡管癌性貧血的患者也常使用rHuEPO,其原因可能與治療時(shí)間較短以及使用非特異性的化療

9、藥有關(guān)。1.2國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道情況檢索19892008年的文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)關(guān)于rHuEPO導(dǎo)致PRCA的文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)為21例7-12。PRCA均為腎性貧血患者使用rHuEPO-后引起的,且給藥途徑均為皮下注射。因?yàn)榱馨图?xì)胞定位在皮下環(huán)境中,所以皮下注射比靜脈給藥更易觸發(fā)免疫原性的產(chǎn)生,介導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)9。由于條件所限,多數(shù)患者未進(jìn)行抗EPO抗體的檢測(cè),其PRCA的確診是根據(jù)臨床表現(xiàn)及骨髓象檢查而確定的。臨床表現(xiàn)多為持續(xù)使用rHuEPO的治療過(guò)程中,血紅蛋白濃度突然明顯下降,外周血象為正細(xì)胞正色素性貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度上升。骨髓象檢查顯示原幼紅細(xì)胞幾乎消失,而其他兩系正常,并且

10、原幼紅細(xì)胞的成熟在早期即被阻斷?；颊呓?jīng)確診后立即停止了rHuEPO的使用,11例進(jìn)行了免疫抑制治療,其中1例7在治療前曾將rHuEPO-改為rHuEPO-,但治療無(wú)效;1例7治療緩解后再次使用rHuEPO又出現(xiàn)血紅蛋白濃度急劇下降,予以停用rHuEPO并再次進(jìn)行免疫抑制治療后緩解;其余患者癥狀均有所緩解。1例7行血漿置換治療5次,靜脈注射免疫球蛋白后,4個(gè)月內(nèi)緩解。1例患者8每2周輸血800mL,1年后癥狀緩解。2例7,12患者進(jìn)行了腎移植治療,而后進(jìn)行常規(guī)排異治療,PRCA迅速緩解。2重組人促紅細(xì)胞生成素的分子結(jié)構(gòu)及影響其免疫原性的可能原因與危險(xiǎn)因素2.1rHuEPO分子結(jié)構(gòu)與其免疫原性rH

11、uEPO分子由165個(gè)氨基酸殘基的多肽和多糖組成。不同類(lèi)型的rHuEPO的氨基酸多肽相同,由二硫鍵連接形成4個(gè)穩(wěn)定的螺旋結(jié)構(gòu),這種空間構(gòu)象對(duì)維持rHuEPO的生物活性是必需的;多糖部分對(duì)維持rHuEPO的生物活性也是必需的。根據(jù)多糖部綜述Review305 分的差異,rHuEPO分為型和型;外源性和內(nèi)源性的區(qū)別在于多糖部分的唾液酸不同,前者較后者有較多的唾液酸13。重組外源性EPO在組成上與內(nèi)源性EPO有高度的一致性,但外源性EPO屬于生物合成劑,對(duì)機(jī)體有一定的抗原性,可刺激機(jī)體的免疫反應(yīng),產(chǎn)生相應(yīng)的抗體?？笶PO抗體有直接針對(duì)EPO 蛋白分子構(gòu)象的抗原決定簇,當(dāng)EPO分組經(jīng)蛋白變性處理后,與

12、抗EPO抗體的結(jié)合能力喪失2。在某些特定情況下,先前隱藏的抗原決定簇就會(huì)暴露或產(chǎn)生具有免疫原性的結(jié)構(gòu),使抗EPO抗體不但與外源性EPO發(fā)生反應(yīng),而且對(duì)內(nèi)源性EPO也具有交叉反應(yīng),導(dǎo)致比外源性EPO治療前更嚴(yán)重的貧血4。2.2外源性EPO與抗EPO抗體目前臨床上使用的外源性EPO有多種,例如rHuEPO-、rHuEPO-等。它們不僅與內(nèi)源性EPO 在糖基側(cè)鏈和涎酸側(cè)鏈上不同,它們之間也存在較大差異;而且不同生產(chǎn)廠家所使用的穩(wěn)定劑配方、硅酸含量及包裝均不盡相同。目前報(bào)道的抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA可見(jiàn)于rHuEPO-和rHuEPO-的各種類(lèi)型,但主要發(fā)生于rHuEPO-。作為一種生物性藥品,rHu

13、EPO可能具有免疫原性,使用后產(chǎn)生抗EPO 抗體的原因復(fù)雜。多種因素可增加EPO或其他紅細(xì)胞生成刺激因子的免疫原性,在藥物方面,包括蛋白質(zhì)的序列變化、蛋白質(zhì)糖基化的程度和性質(zhì)、產(chǎn)品制造程序、產(chǎn)品處理和儲(chǔ)存過(guò)程以及產(chǎn)品本身的成分和性質(zhì)等。rHuEPO-與其他紅細(xì)胞生成刺激因子相比更容易產(chǎn)生抗體,其中包括如下因素:給藥途徑。皮下注射rHuEPO可能是導(dǎo)致PRCA的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,因?yàn)殪o脈給予蛋白質(zhì)可以使其免疫原性最小。藥品儲(chǔ)存和處理。rHuEPO-易受保存及運(yùn)輸過(guò)程中溫度過(guò)高的影響,其結(jié)構(gòu)中冷鏈變性可能是誘發(fā)抗體產(chǎn)生的關(guān)鍵。蛋白穩(wěn)定劑,如多山梨醇酯80。Schellekens14等提出多山梨醇

14、酯80在rHuEPO-中含量較高,導(dǎo)致了膠態(tài)離子形成,一些rHuEPO分子聚集到這些膠態(tài)離子的表面,進(jìn)入機(jī)體后可激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng),最終導(dǎo)致抗體產(chǎn)生。注射器活塞的橡膠有機(jī)物或作為潤(rùn)滑劑的硅膠等都可能作為免疫輔助劑引起免疫反應(yīng)15。但是患者體內(nèi)出現(xiàn)抗EPO抗體不一定會(huì)發(fā)生PRCA,而抗EPO抗體所致PRCA 不等于患者一定使用過(guò)外源性EPO。Casadevall16等報(bào)道過(guò)1例從未接受過(guò)rHuEPO治療的PRCA患者體內(nèi)具有抗EPO抗體,說(shuō)明內(nèi)源性EPO也有產(chǎn)生抗體的可能。3重組人促紅細(xì)胞生成素引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療3.1PR CA臨床表現(xiàn)與診斷PRCA一般發(fā)生在rHu

15、EPO治療4周以后,平均發(fā)生在治療711個(gè)月時(shí),多見(jiàn)于皮下注射。多表現(xiàn)為在rHuEPO劑量不變或劑量增加時(shí)出現(xiàn)血紅蛋白突然快速下降,或每周需要輸入12個(gè)單位的紅細(xì)胞才能維持血紅蛋白水平。由其引起的PRCA的診斷表現(xiàn)為:在應(yīng)用rHuEPO過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血,并且加大rHuEPO劑量也無(wú)法糾正;骨髓檢測(cè)表現(xiàn)為PRCA;實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清抗EPO抗體陽(yáng)性17。3.2PR CA實(shí)驗(yàn)性檢查抗EPO抗體的檢測(cè)有多種方法:放射免疫沉淀測(cè)定法(Radioimmunoprecipitation assay,RIPA是目前最精確的檢測(cè)抗EPO抗體的方法,同時(shí)其特異性也較高。但因抗體的親和力低而使檢測(cè)率較低,且

16、其檢測(cè)方法較為復(fù)雜。酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assays,ELISA盡管應(yīng)用廣泛,但其敏感性和特異性均低于RIPA。隨著新改良的ELISA的出現(xiàn)18,一定程度上克服了原有缺點(diǎn)。生物傳感器免疫分析(Biosensor immunoassay是一種較為復(fù)雜的分析抗EPO抗體的方法,其靈敏性較RIPA稍差,但能檢測(cè)低親和力抗體。該方法價(jià)格昂貴,僅在少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能進(jìn)行檢測(cè)。體外分析法是最直接的檢測(cè)抗EPO抗體的方法,但不能分析抗體滴度及亞型。3.3PR CA的治療抗EPO抗體介導(dǎo)的PRCA一經(jīng)診斷,應(yīng)立即停綜述Review 306 止所有種類(lèi)的rHuEPO

17、治療,并對(duì)嚴(yán)重貧血患者進(jìn)行輸血治療。同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療,該治療方案可使體內(nèi)抗EPO抗體轉(zhuǎn)為陰性,但復(fù)發(fā)率較高16。為減少抗體產(chǎn)生,可根據(jù)患者具體情況適時(shí)采用靜脈注射rHuEPO。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)慢性腎功能衰竭貧血治療指南建議:皮下注射rHuEPO仍是一種安全、簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)的用藥途徑19。4結(jié)語(yǔ)由于rHuEPO導(dǎo)致的PRCA逐年增多,并有上升趨勢(shì),探討其發(fā)病機(jī)制及診斷治療具有重要意義?？笶PO抗體相關(guān)的PRCA的診斷主要依靠骨髓涂片和血清抗體的檢查。但抗EPO抗體的檢測(cè)缺乏一定的規(guī)范性,不同的檢測(cè)方法的陽(yáng)性率有較大差異,對(duì)假陽(yáng)性及假陰性的鑒別需要進(jìn)一步研究。對(duì)于抗EPO 抗體介導(dǎo)

18、的PRCA的治療,哪種治療方法及治療多長(zhǎng)時(shí)間最合適,尚無(wú)定論。隨著國(guó)內(nèi)臨床病例的增加,未來(lái)仍需要開(kāi)展大量研究以制定更統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、確定理想的治療方案等。參考文獻(xiàn):1Jacobs K,Shoemaker C,Rudersdorf R,et al.Isolation andcharacterization of genomic and cDNA clones of human eryth-ropoietinJ.Nature,1985,313(6005:806-810.2Casadevall N,Nataf J,Viron B,et al.Pure red-cell aplasia andanti

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