康復針灸-推拿-理療知情同意書告知書

1、針灸治療病人知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號： 診斷：由于各種醫(yī)學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預后、病人體質(zhì)的 特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā) 生率很低，但是不能完全避免。針灸師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學合理的針灸治 療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實保證針灸治療 的順利進行，特向患者及家屬說明，在針灸治療過程中有可能出現(xiàn)的情況：1.針灸治療效果，直接受多種因素（患者 疾病性質(zhì)、病程、個人體質(zhì)差異、單位或家庭支持 情況、合并癥 、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況） 的

2、影響，可能導 致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；2.針灸治療過程中， 由于疾病的自然進展出現(xiàn)病情和癥狀的 復發(fā)、加重 及在治療過程中出現(xiàn) 其他新的疾病屬正常現(xiàn)象，非針灸治療造成；3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經(jīng)勸 說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔；4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現(xiàn) 偶發(fā)暈針 （針刺過程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、 心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；5.針灸過程中，若因患者 隨意更改體位而造成的滯針、斷針 ，后果由患者及家屬承擔；6.針灸治療過程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導的肌肉等軟組織 酸

3、、麻、 脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象 ；7.電療及拔罐后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn) 水泡、血泡 等，均屬正常情況；8.針灸、火罐、推拿按摩均會使 皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛 ，屬正?，F(xiàn)象；9.針灸治療過程中， 若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行針灸理療， 則隨時中止針灸 治療；10.行動不便及神智欠佳 的患者在治療期間必須有家屬陪同；11.治療期間患者及家屬不得在無針灸師允許、指導下 擅自調(diào)試、使用 任何理療儀器及針灸 設(shè)備；12.在本院治療期間內(nèi)， 不得在其他任何醫(yī)療、 非醫(yī)療機構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進行 同時診治 ，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應，與本院無關(guān)，并且本院對其本人出現(xiàn)的任何不 良、不適反應免責；13.其他不可預見的意外情況。其它備注 ：本人系 （或監(jiān)護人、委托人）因患 疾病在十三師紅星醫(yī)院中醫(yī)分院 康復醫(yī)學科針灸治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細說明病情及針灸治療方法后，我出于自愿