痛風(fēng)規(guī)范診治.

1、痛痛 風(fēng)風(fēng)最難治的可治愈性疾病最難治的可治愈性疾病 1原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述2原發(fā)性高尿酸血癥病因?qū)W原發(fā)性高尿酸血癥病因?qū)W3嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療4最難治的可治愈性疾病最難治的可治愈性疾病報(bào)報(bào) 告告 內(nèi)內(nèi) 容容環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素40%40%60%60%與尿酸有與尿酸有關(guān)基因關(guān)基因與炎癥有與炎癥有關(guān)基因關(guān)基因內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境外環(huán)境外環(huán)境痛風(fēng)的病因痛風(fēng)的病因痛風(fēng)的病因?qū)W概述痛風(fēng)的病因?qū)W概述 由平原移居到高原的人群痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高，可能與高原缺氧導(dǎo)致由平原移居到高原的人群痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高，可能與高原缺氧導(dǎo)致的腎臟尿酸排泄減少及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多有關(guān)。的

2、腎臟尿酸排泄減少及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多有關(guān)。環(huán)境因素環(huán)境因素-地理位置與痛風(fēng)地理位置與痛風(fēng)環(huán)境因素環(huán)境因素-氣候與痛風(fēng)氣候與痛風(fēng) 痛風(fēng)有明顯的季節(jié)性，表現(xiàn)為痛風(fēng)發(fā)作多發(fā)生在春夏和秋冬季節(jié)交替痛風(fēng)有明顯的季節(jié)性，表現(xiàn)為痛風(fēng)發(fā)作多發(fā)生在春夏和秋冬季節(jié)交替之時(shí)?？赡芘c氣溫、氣壓及濕度改變有關(guān)，其中氣溫變化為主要因素。之時(shí)?？赡芘c氣溫、氣壓及濕度改變有關(guān)，其中氣溫變化為主要因素。環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境污染與痛風(fēng)環(huán)境污染與痛風(fēng) 痛風(fēng)的社會(huì)環(huán)境因素痛風(fēng)的社會(huì)環(huán)境因素 痛風(fēng)的行為與生活方式因素痛風(fēng)的行為與生活方式因素長(zhǎng)期高嘌呤、長(zhǎng)期高嘌呤、 高蛋白高蛋白 、高脂飲食、高脂飲食長(zhǎng)期大量飲酒長(zhǎng)期大量飲酒長(zhǎng)期缺少運(yùn)動(dòng)或

3、體力活動(dòng)長(zhǎng)期缺少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)經(jīng)常心理應(yīng)激經(jīng)常心理應(yīng)激不注重健康查體和養(yǎng)生保健不注重健康查體和養(yǎng)生保健Anthony M. Reginato, David B. Mount, Irene Yang，et al. Nat Rev Rheumatol. 2012 October ; 8(10): 610621.痛風(fēng)的遺傳因素痛風(fēng)的遺傳因素遺傳模式：多基因遺傳病遺傳模式：多基因遺傳病已確認(rèn)的痛風(fēng)易感基因：已確認(rèn)的痛風(fēng)易感基因：16個(gè)個(gè)痛風(fēng)發(fā)病痛風(fēng)發(fā)病60%與遺傳有關(guān)與遺傳有關(guān)尚未發(fā)現(xiàn)與炎癥有關(guān)的痛風(fēng)易感基因尚未發(fā)現(xiàn)與炎癥有關(guān)的痛風(fēng)易感基因1原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述2原發(fā)性高尿酸血癥病

4、因?qū)W原發(fā)性高尿酸血癥病因?qū)W3嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療4最難治的可治愈性疾病最難治的可治愈性疾病報(bào)報(bào) 告告 內(nèi)內(nèi) 容容 尿酸代謝的進(jìn)化尿酸代謝的進(jìn)化1.動(dòng)物越高級(jí)，血尿酸水平越高：低等動(dòng)物如光動(dòng)物越高級(jí)，血尿酸水平越高：低等動(dòng)物如光唇魚(yú)血尿酸水平平均為唇魚(yú)血尿酸水平平均為15umol/L，小鼠為，小鼠為110umol/L，巴馬小型豬為，巴馬小型豬為150umol/L，人類(lèi)尿，人類(lèi)尿酸為酸為200-300umol/L，是低等動(dòng)物的，是低等動(dòng)物的2-3倍。倍。2.原因如下：原因如下：（1）高級(jí)動(dòng)物肝臟中尿酸氧化酶基因失活高級(jí)動(dòng)物肝臟中尿酸氧化酶基因失活（2）高級(jí)動(dòng)物進(jìn)化出腎臟尿酸重吸

5、收功能高級(jí)動(dòng)物進(jìn)化出腎臟尿酸重吸收功能為適應(yīng)環(huán)境的需要，靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物在進(jìn)化過(guò)程中尿酸逐漸升高為適應(yīng)環(huán)境的需要，靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物在進(jìn)化過(guò)程中尿酸逐漸升高生化方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化是人類(lèi)尿酸升高的重要原因生化方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化是人類(lèi)尿酸升高的重要原因 人類(lèi)尿酸代謝的進(jìn)化人類(lèi)尿酸代謝的進(jìn)化原發(fā)性高尿酸血癥的病因原發(fā)性高尿酸血癥的病因尿酸生成過(guò)多尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少尿酸排泄減少外源性嘌呤外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤根據(jù)根據(jù)Cua/Ccr比值比值, HUA分型如下：分型如下：（1 1）生成過(guò)多型：生成過(guò)多型：Cua/Ccr 10%（2）排泄不良型：）排泄不良型： Cua/Ccr 5%（3）混合型：）混合型

6、： Cua/Ccr ：5%10%Cua=尿尿酸尿尿酸*每分鐘尿量每分鐘尿量/SUA腎臟尿酸排泄減少是原發(fā)性高尿酸血癥的主要病因（腎臟尿酸排泄減少是原發(fā)性高尿酸血癥的主要病因（90%90%），），近端小管對(duì)尿酸的重吸收增加是導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少的關(guān)鍵因素。近端小管對(duì)尿酸的重吸收增加是導(dǎo)致腎臟尿酸排泄減少的關(guān)鍵因素。Background尿酸生成過(guò)多的病因尿酸生成過(guò)多的病因外源性尿酸合成增加外源性尿酸合成增加內(nèi)源性尿酸合成增加內(nèi)源性尿酸合成增加15 影響尿酸和痛風(fēng)的食物影響尿酸和痛風(fēng)的食物Figure Dietary impact on the risk of gout and their impl

7、ications within a healthy eating guideline pyramid. (Willett WC, et al. Sci Am. 2003, 288:6471.)基因功能基因功能基因名稱(chēng)基因名稱(chēng)基因位置基因位置HGPRT1HGPRT1Xq26.2-26.3Xq26.2-26.3PRPS1PRPS1Xq22.3Xq22.3G6PCG6PC17q21.3117q21.31SLC37A4SLC37A411q23.311q23.3AGLAGL1q21.21q21.2PYGMPYGM11q13.111q13.1PFKMPFKM2q13.112q13.11CPT2CPT21p

8、32.31p32.3AMPD1AMPD11p13.21p13.2ACADSACADS12q24.3112q24.31ALDOBALDOB9q31.19q31.1ADRB3ADRB38p128p12MTHFRMTHFR1p36.31p36.3GCKRGCKR2p232p23ALDH16A1ALDH16A119q13.3319q13.33尿酸生成增加相關(guān)基因過(guò)度的細(xì)胞凋亡過(guò)度的細(xì)胞凋亡 尿酸產(chǎn)生增加尿酸產(chǎn)生增加 嘌呤代謝異常嘌呤代謝異常 其他其他Background腎臟尿酸排泄減少的病因腎臟尿酸排泄減少的病因腎臟尿酸排泄相關(guān)基因腎臟尿酸排泄相關(guān)基因模式圖 腎臟尿酸排泄相關(guān)基因基因功能基因功能基因名

9、稱(chēng)基因名稱(chēng)基因位置UMOD16p12.3SLC22A611q12.3SLC22A811q11SLC17A16p22.2SLC17A36p21.3ABCC413q32ABCG24q22SLC12A97q22SLC22A1111q13.1SLC22A1211q13.1GLUT94p16.1SLC22A133p21.3SLC16A910q21.2LRRC16A6p22.2PDZK11q21RREB16p25PRKG24q13.1-q21.1SLC2A126q23.2尿酸分泌相關(guān)基因尿酸分泌相關(guān)基因尿酸重吸收相關(guān)尿酸重吸收相關(guān) 基因基因 其他其他1原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述原發(fā)性痛風(fēng)病因?qū)W概述2原發(fā)性高尿酸

10、血癥病因?qū)W原發(fā)性高尿酸血癥病因?qū)W3嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療4最難治的可治愈性疾病最難治的可治愈性疾病報(bào)報(bào) 告告 內(nèi)內(nèi) 容容痛風(fēng)的急性期治療痛風(fēng)的急性期治療 秋水仙堿秋水仙堿 NSAIDs 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 IL-1拮抗劑（二線用藥）拮抗劑（二線用藥）秋水仙堿秋水仙堿初初始一次劑量始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時(shí)后單次附加小時(shí)后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日，每日1-2次）次）療程療程7-10天天糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開(kāi)始口服潑尼

11、松開(kāi)始0.5mg/kg，用，用5-10天，停藥天，停藥或：開(kāi)始或：開(kāi)始0.5mg/kg，用，用2-5天，在天，在7-10天內(nèi)逐漸減量天內(nèi)逐漸減量并停藥并停藥初始治療無(wú)效：初始治療無(wú)效：當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善小時(shí)內(nèi)疼痛改善20%，或者治療，或者治療24小時(shí)后疼痛改善小時(shí)后疼痛改善50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無(wú)效者，可用仍然無(wú)效者，可用IL-1拮抗劑拮抗劑嚴(yán)格的降血尿酸治療嚴(yán)格的降血尿酸治療目標(biāo)治療（目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸）：血尿酸6mg/dl 消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶 縮小甚至化解痛風(fēng)石縮小甚

12、至化解痛風(fēng)石 減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作 防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變 促進(jìn)尿酸排泄藥 苯溴馬隆 25-50mg qd po 抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇 100-300mg po 非布司他 10mg-40mg qd 起 降尿酸治療的常用藥物在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開(kāi)始在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開(kāi)始降尿酸治療降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以

13、原形經(jīng)腎臟排泄主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度對(duì)輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和期和3期）期）不需調(diào)整劑量。不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和期和5期），還沒(méi)有研究期），還沒(méi)有研究 對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值 難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，可相互替換可相互替換1、無(wú)明確病因的高尿酸血癥、無(wú)明確病因的高尿酸

14、血癥2、規(guī)范治療無(wú)明顯改善、規(guī)范治療無(wú)明顯改善3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度（度（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害治療后或出現(xiàn)腎損害后）后）4、ULT中出現(xiàn)多次和（或）嚴(yán)重中出現(xiàn)多次和（或）嚴(yán)重藥物不良事件藥物不良事件2、XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用用3、Pegloticase：適應(yīng)證：適應(yīng)證：1）癥狀、體征嚴(yán)重的痛）癥狀、體征嚴(yán)重的痛風(fēng)風(fēng) 2）傳統(tǒng)）傳統(tǒng)ULT不耐受不耐受ACR不推薦將不推薦將 Pegloticase 作為一作為一線用藥線用藥難治性痛風(fēng)難治性痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治

15、療任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防l痛風(fēng)石痛風(fēng)石l近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l血尿酸值未達(dá)標(biāo)血尿酸值未達(dá)標(biāo)無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月個(gè)月秋水仙堿（秋水仙堿（0.5mg，每日，每日1-2次）次）低劑量低劑量NSAIDs對(duì)秋水仙堿和對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無(wú)都不耐受或有禁忌或無(wú)效者低劑量潑尼松（效者低劑量潑尼松（10mg/日）日）多在治療初期發(fā)生多在治療初期發(fā)生過(guò)敏體質(zhì)者多過(guò)敏體質(zhì)者多黃種人：黃種人：HLA-B5801合用利尿劑合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏