廣東乙類大型醫(yī)用設備配置許可證申請表-廣東衛(wèi)生

1、廣東省乙類大型醫(yī)用設備配置許可證申請表一、單位基本情況地級市縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構 全稱詳細地址衛(wèi)生技術人 員數床位數年門急診量所有制形 式醫(yī)院等級醫(yī)療機構 性質醫(yī)療機構類 別二、設備配置（更新）情況（新配置更新）設備全稱安裝地點設備型號設備具體分 型生產廠家購置金額（萬元）資金來源出廠時間配置時間設備性質省衛(wèi)生廳 批準乂號三、舊設備情況型號處置情況原證號申請聯(lián)系 人手機審核意見縣級衛(wèi)生行政機構地市級衛(wèi)生行政機構省級衛(wèi)生行政機構單位（蓋章）：單位（蓋早）：單位（蓋章）：負責人（簽名）：負責人（簽名）：負責人（簽名）：日期：日期：日期：填表說明1、醫(yī)療機構全稱：請按醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的第一名稱

2、規(guī)范填寫。2、衛(wèi)生技術人員數：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像 人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術人員。3、床位數：請按衛(wèi)生行政部門核準的編制床位數（以醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副 本上數據為準）。4、年門急診量：以上一年度數據為準。5、所有制形式：分為全民、集體、民營、外資 4類。6、醫(yī)院等級：醫(yī)療機構如參加了醫(yī)院等級評審，請注明醫(yī)院等級，如三級甲等、 三級乙等，未評級注明“未定”。7、醫(yī)療機構性質：分為非營利性和營利性。8、設備名稱：請按設備規(guī)范中文名稱填寫，不得以英文縮寫代替。9、購置金額：以發(fā)票記錄為準，以萬元人民幣為單位，如果設備為捐贈、租賃或 合作經營，該

3、項不填。10、 資金來源：分為（1 ）完全財政撥款、（2）部分財政撥款、（3）自籌（包括國 內銀行貸款）、（4）捐贈、（5）國外貸款、（6）其他等六種形式，如果資金來源為多方， 請以占比例最大的來源為準填寫，并注明具體比例。11、出廠時間：指具體生產時間，到年即可。12、配置時間：請按到貨時間填寫，到年即可。13、設備性質：指醫(yī)療機構配置時，設備為新設備或二手設備。14、安裝地點：指門牌號，非具體科室。15、醫(yī)療機構類別：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？?醫(yī)院、婦幼保健機構、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他16、設備具體分型：CT分臨床實用型（16排及以下），臨床科研型（64排及以下）， 科學研究型（128排及以上、雙源CT和能譜成像設備）；MRI分臨床實用型（1.0T及 以下）、臨床科研型（1.5T及以下）、科學研究型（3.0T及以上）；LA分為常規(guī)放療、 三維適形放療